الأسئلة الشائعة حول خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين في برنامج ميديكال - الفواتير
توفر الأسئلة الشائعة التالية إرشادات وتوضيحات إضافية لمقدمي خدمات برنامج Medi-Cal فيما يتعلق بخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين.
الفواتير
نظرة عامة على الفواتير
1. كيف ينبغي للعاملين الصحيين المجتمعيين توثيق خدماتهم لأغراض الفوترة؟
يُطلب من العاملين الصحيين المجتمعيين توثيق تواريخ وأوقات/مدة الخدمات المقدمة لأعضاء برنامج Medi-Cal. ينبغي أن تتضمن الوثائق أيضاً معلومات حول طبيعة الخدمة المقدمة وتدعم مدة الوقت الذي تم قضاؤه مع العضو في ذلك اليوم. على سبيل المثال، قد تنص الوثائق على ما يلي: "تمت مناقشة تحديات العضو في الحصول على الطعام الصحي والخيارات المتاحة لتحسين الوضع لمدة 15 دقيقة". ساعدت في تقديم طلب برنامج المساعدة الغذائية التكميلية (SNAP) لمدة 30 دقيقة. أحال أحد أعضاء برنامج Medi-Cal إلى بنك الطعام XYZ.
بالإضافة إلى ذلك، بالنسبة لرموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) 98960 و98961 و98962، يجب على مقدمي الرعاية المشرفين توثيق رمز (رموز) تشخيص التصنيف الدولي للأمراض، المراجعةالعاشرة ، التعديل السريري (ICD-10-CM) المناسب سريريًا في السجل الطبي لعضو Medi-Cal. وبالمثل، بالنسبة لرموز HCPCS G0019 و G0022، يجب على مقدمي الخدمات المشرفين إدراج أحد رموز التشخيص ICD-10-CM المسموح بها، كما هو محدد من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) وموضح في قسم الخدمات الوقائية للعاملين الصحيين المجتمعيين (CHW) في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal.
يجب أن تكون جميع الوثائق متاحة لمقدم الخدمة المشرف لدعم المطالبات المقدمة لاسترداد التكاليف. يجب أن تكون جميع الوثائق متاحة أيضًا لـ DHCS عند الطلب أو يتم توفيرها في حالة إجراء تدقيق من قبل الولاية و/أو الحكومة الفيدرالية.
2. ما هي رموز الفوترة لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين؟
فواتير أعضاء برنامج Medi-Cal الأفراد
يجوز لمقدمي الخدمات المشرفين استخدام رموز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) أو رموز نظام ترميز الإجراءات الطبية الشائعة (HCPCS) التالية عند تقديم مطالبات لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين المشمولة المقدمة لعضو فردي في برنامج Medi-Cal، بما يتوافق مع جميع المتطلبات التالية الموضحة في قسم الخدمات الوقائية للعاملين الصحيين المجتمعيين (CHW) في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal:
- رمز CPT 98960 - يمكن استخدام هذا الرمز لأي خدمات CHW مشمولة يتم تقديمها مباشرة إلى عضو Medi-Cal وقد يشمل أيضًا مقدمي الرعاية / الأسرة.
- رمز HCPCS G0019 - يمكن استخدام هذا الرمز لأي خدمات CHW مشمولة بعد زيارة أولية مع مقدم خدمة مرخص خلال الأشهر الستة (6) السابقة التي تم فيها تحديد واحد أو أكثر من الاحتياجات غير الملباة للمحددات الاجتماعية للصحة (SDOH) والتي تؤثر بشكل كبير أو تحد من قدرة مقدم الخدمة المرخص على تشخيص وعلاج عضو Medi-Cal بشكل فعال.
- رمز HCPCS G0022 - يمكن استخدام هذا الرمز، بالاقتران مع رمز HCPCS G0019 عند الحاجة إلى خدمات إضافية خلال شهر تقويمي (بزيادات قدرها 30 دقيقة).
يمكن الاطلاع على معلومات إضافية حول متطلبات الفوترة الخاصة والقيود الأخرى المتعلقة بالسياسة في قسم الخدمات الوقائية للعاملين الصحيين المجتمعيين (CHW) في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal.
فواتير أعضاء برنامج Medi-Cal الجماعي
يجوز لمقدمي الخدمات المشرفين استخدام رموز CPT التالية عند تقديم مطالبات لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين المشمولة المقدمة لاثنين أو أكثر من أعضاء برنامج Medi-Cal في بيئة جماعية، بما يتوافق مع جميع المتطلبات التالية الموضحة في قسم الخدمات الوقائية للعاملين الصحيين المجتمعيين (CHW) في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal:
- رمز CPT 98961 - يمكن استخدام هذا الرمز لأي خدمات CHW مشمولة يتم تقديمها لمجموعة من اثنين (2) إلى أربعة (4) من أعضاء Medi-Cal وقد يشمل أيضًا مقدمي الرعاية / الأسرة.
- رمز CPT 98962 - يمكن استخدام هذا الرمز لأي خدمات CHW مشمولة يتم تقديمها مباشرة لمجموعة من خمسة (5) إلى ثمانية (8) أعضاء Medi-Cal وقد يشمل أيضًا مقدمي الرعاية / الأسرة.
3. هل رموز التشخيص ICD-10-CM مطلوبة لفواتير خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين؟
نعم، كما هو مذكور في الرد على السؤال رقم 1 أعلاه، فإن رمز التشخيص ICD-10-CM مطلوب دائمًا، على النحو التالي:
- بالنسبة لرموز CPT 98960 و98961 و98962، يجب على مقدمي الخدمات إدراج رمز (رموز) تشخيص ICD-10 المناسب سريريًا في نموذج المطالبة وفقًا لنطاق ممارستهم.
- بالنسبة لرموز HCPCS G0019 و G0022، يجب على مقدمي الخدمات إدراج أحد رموز التشخيص ICD-10-CM المسموح بها في نموذج المطالبة، كما هو موضح في قسم الخدمات الوقائية للعاملين الصحيين المجتمعيين (CHW) من دليل مقدمي خدمات Medi-Cal، وفقًا لنطاق ممارستهم. وتشمل هذه رموز التشخيص ICD-10-CM Z55-60 و Z62-65.
4. هل يلزم إضافة مُعدِّل عند إصدار الفواتير لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين؟
نعم، يجب على جميع مقدمي الخدمات المشرفين استخدام المعدل U2 مع رموز CPT وHCPCS للدلالة على الخدمات التي يقدمها العاملون الصحيون المجتمعيون. يُتيح الاستخدام المناسب للمعدِّلات لـ DHCS تتبع ومراقبة استخدام العاملين الصحيين المجتمعيين بدقة. قد يتم رفض المطالبات المقدمة بدون المُعدِّل المطلوب.
الوقت والوحدات والتكرار
5. هل توجد أي متطلبات خاصة لرموز CPT المستندة إلى الوقت (بزيادات مدتها 30 دقيقة) وهل يمكن فوترة الخدمات المقدمة بتردد أقل من 30 دقيقة؟
تتبع DHCS أحدث إصدار من كتاب رموز CPT المهنية التابع للجمعية الطبية الأمريكية، والذي يتبع قاعدة "نقطة المنتصف" بالإضافة إلى دقيقة واحدة لرموز CPT المستندة إلى الوقت (على سبيل المثال، 30 دقيقة). وبناءً على ذلك، يجب أن تكون خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين المقدمة لمدة 16 دقيقة على الأقل (أي "نقطة المنتصف" من 15 دقيقة بالإضافة إلى دقيقة واحدة) ليتم احتسابها كوحدة واحدة (30 دقيقة).
لا يمكن لمقدمي الخدمات دمج عدة مقاطع قصيرة على مدار اليوم (أو عدة أيام) لتلبية هذا الحد الأدنى لأن كل وحدة تمثل جلسة/زيارة واحدة غير منقطعة. ومع ذلك، يمكن للعاملين الصحيين المجتمعيين تقديم خدمات متعددة مشمولة خلال جلسة واحدة لتلبية متطلبات الـ 16 دقيقة.
بالنسبة لمقدمي الخدمات الذين لديهم جلسات/زيارات متعددة في يوم واحد، يجب أن تستوفي كل جلسة/زيارة بشكل مستقل الحد الأدنى (أكبر من أو يساوي 16 دقيقة) وأن يتم توثيقها بشكل منفصل. وينطبق هذا أيضاً على كل وحدة (بزيادة 30 دقيقة) يتم فوترتها.
مثال 1: يقوم العامل الصحي المجتمعي بمساعدة العضو في التوجيه الصحي. يقضي 12 دقيقة في مساعدة العضو في استكمال النماذج وجمع المستندات اللازمة لإعادة تحديد أهلية برنامج Medi-Cal. بعد الانتهاء، يقضي العامل الصحي المجتمعي 8 دقائق في مساعدة العضو في التقدم بطلب مبدئي لبرنامج كال فريش. يبلغ إجمالي الوقت المستغرق 20 دقيقة خلال الجلسة الواحدة، وهو ما يفي بمتطلبات إصدار فاتورة لوحدة واحدة (30 دقيقة).
المثال الثاني: يقدم العامل الصحي المجتمعي التثقيف الصحي والتوجيه الصحي. يقضي 30 دقيقة في تقديم إرشادات حول أهمية ممارسة التمارين الرياضية بانتظام بالإضافة إلى تناول الطعام الصحي والحفاظ على نظام غذائي متوازن، بما في ذلك تقديم توصيات حول كيفية قيام العضو بإجراء تعديلات صغيرة على نظامه الغذائي لتقليل الدهون وزيادة تناول البروتين. بمجرد الانتهاء، يقضي العامل الصحي المجتمعي 17 دقيقة في مساعدة أحد أعضاء برنامج Medi-Cal في التسجيل الأولي في برنامج CalFRESH، بما في ذلك إجراء بعض الأبحاث السريعة على الإنترنت حول متطلبات الأهلية وجمع الوثائق اللازمة. يبلغ إجمالي الوقت المستغرق 47 دقيقة خلال جلسة واحدة، وهو ما يفي بمتطلبات إصدار فاتورة لوحدتين (60 دقيقة).
6. هل توجد أي متطلبات خاصة لرموز HCPCS القائمة على الوقت (بزيادات قدرها 30 دقيقة) وهل يمكن فوترة الخدمات المقدمة بتردد أقل من 30 دقيقة؟
قد تكون خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين باستخدام G0019 و G0022 تراكمية على مدار الشهر التقويمي. بالنسبة لرمز HCPCS G0019 (60 دقيقة لكل وحدة)، يجب على مقدمي الخدمات المشرفين توثيق 31 دقيقة على الأقل لفوترة وحدة واحدة؛ يجب أن يعكس التوثيق الوقت الفعلي المستغرق، بما في ذلك أوقات البدء/الانتهاء أو المدة الإجمالية. بالنسبة لرمز HCPCS G0022 (30 دقيقة لكل وحدة)، يجب على مقدمي الخدمات توثيق 16 دقيقة على الأقل لفوترة وحدة واحدة؛ يجب أن يعكس التوثيق الوقت الفعلي المستغرق، بما في ذلك أوقات البدء/الانتهاء أو المدة الإجمالية. يمكن لمقدمي الخدمات دمج جلسات متعددة على مدار شهر تقويمي. ينبغي أن تتضمن كل جلسة أوقات بدايتها ونهايتها، والمواضيع التي يتم تناولها، وتفاصيل مشاركة الأعضاء. يجب فوترة رمز HCPCS G0022 بالتزامن مع رمز HCPCS G0019. يمكن تجميع رمز HCPCS G0022 (إضافته معًا) إذا تجاوز إجمالي وقت تقديم الخدمات من قبل العاملين الصحيين المجتمعيين 90 دقيقة في الشهر التقويمي.
7. ما هو الحد الأقصى لعدد مرات/حدود قيام العامل الصحي المجتمعي بتحصيل رسوم مقابل الخدمات لكل عضو في برنامج Medi-Cal، في اليوم الواحد؟
جميع رموز فوترة العاملين الصحيين المجتمعيين لها قيود على التكرار وقيود أخرى على السياسة، بما في ذلك:
- بالنسبة لرموز CPT 98960 و98961 و98962، يجوز لمقدمي الخدمات المشرفين إصدار فواتير تصل إلى ساعتين (أربع وحدات مدة كل منها 30 دقيقة) يوميًا لكل عضو في برنامج Medi-Cal مع أي عامل صحي مجتمعي.
- بالنسبة لرموز HCPCS G0019، يجوز لمقدمي الخدمات المشرفين إصدار فواتير تصل إلى 60 دقيقة (وحدة واحدة) يوميًا لكل عضو في برنامج Medi-Cal مع أي عامل صحة مجتمعية. لا يمكن فوترة هذا الرمز في نفس الشهر التقويمي الذي يتم فيه فوترة رمز CPT 98960 من قبل نفس مقدم الخدمة المشرف.
- بالنسبة لرمز HCPCS G0022، يجوز لمقدمي الخدمات المشرفين إصدار فواتير تصل إلى ساعتين (أربع وحدات مدة كل منها 30 دقيقة) شهريًا لكل عضو في برنامج Medi-Cal مع أي عامل صحي مجتمعي. يجب دائمًا فوترة هذا الرمز بالتزامن مع رمز HCPCS G0019.
في حالة أي قيود على التردد أو غيرها من القيود المتعلقة بالسياسة، يمكن تقديم خدمات إضافية مع طلب ترخيص العلاج المعتمد (TAR) الذي يثبت الضرورة الطبية. يمكن تقديم تقرير التقييم الفني بعد تقديم الخدمات. يرجى ملاحظة أن الحد الأقصى اليومي لا ينطبق على الخدمات المقدمة في قسم الطوارئ.
8. هل يمكن للعامل الصحي المجتمعي تقديم التعليم والتدريب الجماعي لأكثر من ثمانية أعضاء في برنامج Medi-Cal في وقت واحد؟
نعم، يجوز للعاملين الصحيين المجتمعيين تقديم الخدمات المشمولة في جلسة جماعية لأكثر من ثمانية أعضاء في برنامج Medi-Cal؛ ومع ذلك، فإن الحد الأقصى لعدد أعضاء برنامج Medi-Cal الذين يمكن تحصيل رسوم خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين عنهم خلال جلسة واحدة هو ثمانية. الهدف من هذه السياسة هو ضمان بقاء أحجام المجموعات صغيرة بما يكفي للسماح للعاملين الصحيين المجتمعيين بتقديم الخدمات بشكل فعال للمجموعة ولتمكين الأعضاء من المشاركة بشكل هادف.
مثال: يقدم برنامج CHW التعليم الجماعي لثمانية أعضاء يوم الثلاثاء وجلسة منفصلة مدتها 30 دقيقة من التعليم الجماعي لعشرة أعضاء يوم الأربعاء. يمكن لمقدم الخدمة المشرف إصدار الفواتير باستخدام رمز CPT 98962 لثمانية أعضاء ليوم الثلاثاء ولثمانية أعضاء ليوم الأربعاء.
تقديم المطالبة
9. هل يقوم العاملون الصحيون المجتمعيون بتقديم مطالبات للفواتير؟
لا. لا يجوز تقديم مطالبات خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين إلا من قبل مقدم الخدمة المشرف على العامل الصحي المجتمعي، المسجل في برنامج Medi-Cal، إما إلى خطة الرعاية المدارة لعضو Medi-Cal أو مباشرة إلى DHCS إذا كان لدى العضو Medi-Cal برسوم مقابل الخدمة.
10. هل يحتاج العاملون الصحيون المجتمعيون إلى الحصول على معرف مقدم الخدمة الوطني (NPI) من أجل تقديم الخدمات لأعضاء برنامج Medi-Cal؟
لا، لا يحتاج العاملون الصحيون المجتمعيون إلى الحصول على رقم تعريف وطني (NPI) في هذا الوقت. إذا حدث هذا التغيير، ستقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية بإبلاغ مقدمي الخدمات المشرفين والعاملين الصحيين المجتمعيين قبل تنفيذ هذا الشرط وتقديم المساعدة التقنية إذا/حسب الحاجة.
متطلبات CPT مقابل متطلبات HCPCS
11. ما هي متطلبات فوترة خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين باستخدام رموز HCPCS G0019 و G0022؟
- يجب على مقدم الخدمة المرخص إجراء زيارة تمهيدية خلال الأشهر الستة السابقة.
- يجب على مقدم الخدمة تحديد واحد أو أكثر من الاحتياجات غير الملباة المتعلقة بالمحددات الاجتماعية للصحة والتي تحد من قدرته على تشخيص أو علاج العضو.
- يجب وضع خطة علاجية واعتمادها من قبل مقدم خدمة مرخص وأن تتضمن رمز (رموز) تشخيص ICD-10-CM المناسب كما هو موضح في سياسة Medi-Cal. يجب أن تحدد حاجة واحدة أو أكثر من الاحتياجات غير الملباة المتعلقة بالمحددات الاجتماعية للصحة والتي تحد بشكل كبير من قدرة مقدم الخدمة في الزيارة الأولى على تشخيص المشاكل أو علاجها. ينبغي أن يتضمن ذلك أهدافاً عامة وخطوات لتحقيق تلك الأهداف.
- يجب تقديم خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين بناءً على خطة العلاج.
ملاحظة: لا تنطبق هذه المتطلبات على رموز CPT 98960 أو 98961 أو 98962.
12. هليلزم إجراء زيارة تمهيدية قبل أن يتم إصدار فاتورة خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين؟
بالنسبة لرموز CPT، لا يلزم إجراء زيارة تمهيدية عند فوترة رموز CPT 98960 أو 98961 أو 98962. ومع ذلك، فإن الزيارة التمهيدية مطلوبة دائمًا قبل أن يتم فوترة خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين بموجب رموز HCPCS G0019 و G0022. تعتبر الزيارة الأولية جزءًا من وصف رمز HCPCS وليس لدى DHCS سلطة تعديل متطلبات رموز HCPCS لإلغاء الزيارة الأولية دون الحصول على موافقة من مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS).
13. ما نوع الزيارات التي تُعتبر زيارة تمهيدية؟
- يجب فوترة الزيارة الأولية باستخدام أحد رموز CPT التالية (رموز التقييم والإدارة (E&M)):
- خدمات العيادات الخارجية أو غيرها من خدمات المرضى الخارجيين: رموز CPT من 99203 إلى 99205 ومن 99213 إلى 99215
- خدمات المنزل أو الإقامة: رموز CPT 99342، 99344-99345، و99348-993450
- خدمات الطب الوقائي: رموز CPT من 99381 إلى 99387 ومن 99391 إلى 99396
- مثال: قام أحد أعضاء برنامج Medi-Cal بزيارة عيادة طبيبه وتمت فوترة الفاتورة باستخدام رمز CPT 99213. خلال الزيارة، يحدد طبيب الرعاية الأولية لعضو برنامج Medi-Cal اثنين من الاحتياجات غير الملباة المتعلقة بالمحددات الاجتماعية للصحة، بما في ذلك انعدام الأمن الغذائي وعوائق النقل، ويوصي بخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين. بما أن CPT 99213 هو رمز CPT (E&M) مؤهل، فإنه يفي بمتطلبات الزيارة الأولية لفوترة رموز HCPCS G0019 و G0022 اللاحقة.
14. هل يمكن لمقدمي الخدمات الموصى بهم لرموز CPT 98960 و98961 و98962 إجراء الزيارة الأولية عند فوترة رموز HCPCS؟
في حين أن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) توفر مرونة فيما يتعلق بمقدمي الخدمات الذين يمكنهم التوصية بخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين التي يتم فوترتها بواسطة رموز CPT 98960 و98961 و98962، فإن مقدمي الخدمات الذين يمكنهم الفوترة باستخدام رموز CPT (E&M) المحددة في سياسة Medi-Cal هم فقط من يمكنهم إجراء الزيارة الأولية عند فوترة رموز HCPCS. إن المرونة التي تسمح بها إدارة خدمات الرعاية الصحية للمقدم الموصي، بما في ذلك مقدمي الخدمات من خارج الشبكة لرموز CPT، لا تتوافق مع شرط إجراء زيارة تمهيدية يتم فوترتها باستخدام رمز HCPCS G0019 قبل فوترة رمز HCPCS G0022. إن اشتراط رمز CPT (E&M) للزيارة الأولية يتوافق مع توجيهات سياسة CMS ويسمح لـ DHCS بالتأكد من حدوث زيارة أولية قبل فوترة رمز HCPCS G0019 لعضو Medi-Cal.
15. هل يمكن احتساب الوقت الذي يقضيه العاملون الصحيون المجتمعيون في أداء الأنشطة المعقولة والضرورية كما هو موضح في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal، نيابة عن أحد أعضاء Medi-Cal، ضمن إجمالي الوقت الذي يتم فوترته للشهر بموجب رموز HCPCS G0019 و G0022؟
نعم، اعتمدت إدارة خدمات الرعاية الصحية نفس وصف الرمز الخاص ببرنامج الرعاية الطبية الذي يسمح بسداد تكاليف الخدمات المعقولة والضرورية.
16. هل يمكن استخدام التوصية الدائمة لخدمات العاملين الصحيين المجتمعيين لرموز HCPCS G0019 و G0022؟
لا، لا يمكن استخدام التوصية الدائمة لرموز HCPCS G0019 و G0022 لأنه يلزم إجراء زيارة تمهيدية ووضع خطة علاج قبل فوترة رموز HCPCS G0019 و G0022. لا يجوز استخدام التوصية الدائمة إلا عند فوترة رموز CPT.
17. هل يمكن استخدام رموز HCPCS G0019 و G0022 لخدمات العدالة (JI)؟
لا. لا يجوز استخدام سوى رموز CPT 98960 و98961 و98962 لخدمات CHW المقدمة لخدمات JI.
18. هل تخطط إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) لنشر معدلات سداد موحدة لبرنامج Medi-Cal لرموز HCPCS G0019 و G0022؟
لا يوجد حاليًا معدل سداد رسوم الخدمة (FFS) الخاص ببرنامج Medi-Cal في الملف (أي في صفحة معدلات Medi-Cal). ونتيجة لذلك، يتم تسعيرها بمبلغ 0.00 دولار في نظام فوترة Medi-Cal FFS التابع لـ DHCS وبالتالي يتم سدادها "عن طريق التقرير". وهذا يعني أن مقدمي الخدمات الذين يقدمون مطالبة Medi-Cal FFS لرموز HCPCS G0019 و G0022 سيحتاجون أيضًا إلى تقديم وثائق التكلفة حتى يتمكن الوسيط المالي التابع لـ DHCS من تسعيرها يدويًا. للحصول على مزيد من المعلومات حول الفوترة "حسب التقرير"، يرجى الرجوع إلى قسم تعليمات الفوترة الخاصة CMS-1500 في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal. تتعاون إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بنشاط مع مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) للحصول على الموافقة على الأسعار المرتبطة برموز HCPCS G0019 و G0022. بمجرد حصول مركز خدمات الرعاية الطبية (CMS) على الموافقة، ستقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) بتحديث صفحة أسعار برنامج Medi-Cal .
الرعاية الصحية عن بُعد
19. هل يمكن تقديم خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين التي يتم فوترتها باستخدام رموز CPT أو HCPCS عن طريق طرق التطبيب عن بعد؟
راجع قسم أساليب التطبيب عن بعد في دليل مقدمي خدمات Medi-Cal.
سيناريوهات الفوترة الخاصة
20. كيف تتفاعل خدمات العاملين الصحيين المجتمعيين مع خدمات إدارة الرعاية المحسّنة التي تقدمها خطط الرعاية المدارة Medi-Cal بموجب CalAIM؟
يرجى الرجوع إلى السؤال رقم 10 في قسم الأسئلة الشائعة الخاص بالعاملين الصحيين المجتمعيين للحصول على معلومات عامة.
21. إذا قام عامل الصحة المجتمعية بمساعدة فرد في التسجيل في برنامج Medi-Cal وحصل الفرد على أهلية افتراضية (PE)، فهل يمكن لعامل الصحة المجتمعية المشرف أن يتقاضى أجرًا مقابل هذه الخدمات؟
خلال فترة الأهلية المفترضة، يتم تسجيل العضو في برنامج Medi-Cal Fee-For-Service (FFS)، وبغض النظر عما إذا كان العضو يتقدم بطلب للحصول على Medi-Cal كامل النطاق أو تم تحديد أهليته وتسجيله فيه بعد فترة الأهلية المفترضة، يجوز لمقدم الخدمة المشرف فوترة أي خدمات CHW مؤهلة تم تقديمها خلال فترة الأهلية المفترضة إلى Medi-Cal FFS كما هو موضح في برنامج الأهلية المفترضة للمستشفى | DHCS. يجب أن تكون تواريخ تقديم الخدمة (DOS) خلال فترة التقييم البدني أو بعد التسجيل في برنامج Medi-Cal ذي النطاق الكامل لتلقي التعويض عن هذه الخدمات. بما أن العضو مسجل في نظام الدفع مقابل الخدمة خلال فترة التقييم، فلا ينبغي لمقدم الخدمة المشرف أن يقدم فاتورة إلى خطة الرعاية المدارة Medi-Cal (MCP) خلال هذه الفترة.
مثال: يطلب فرد مسجل في برنامج الأهلية المفترضة للمستشفى من عامل صحة مجتمعية مساعدته في التقدم بطلب للحصول على برنامج Medi-Cal، وتنتهي فترة الأهلية المفترضة للمستشفى في 27/6/2026. يقوم العامل الصحي المجتمعي بمساعدة الفرد في ملء الاستمارات وجمع المستندات الداعمة والوثائق المطلوبة في 29/6/2026. يقوم الفرد بتقديم المعلومات في 29/6/2026. وفي وقت لاحق، رفضت المقاطعة طلب الحصول على برنامج Medi-Cal لأن دخل العضو يتجاوز الحد المسموح به. يمكن فوترة الخدمات التي قدمها العامل الصحي المجتمعي في 29/6/2026 إلى برنامج Medi-Cal لأن الفرد كان يعاني من الانصمام الرئوي خلال فترة تقديم الخدمات.
موارد
22. بمن يمكنني الاتصال إذا كانت لدي أسئلة؟
يمكن للمشرفين على مقدمي الخدمات الصحية المنزلية والعاملين الصحيين الصحيين توجيه الأسئلة على النحو التالي:
- For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
- للاستفسار عن فواتير برنامج الرعاية الطبية، يرجى الاتصال ببرنامج الرعاية الطبية مباشرة. للعثور على برنامج إدارة الرعاية الصحية الخاص بأحد الأعضاء، تفضل بزيارة دليل خطة الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal | DHCS.
- للاستفسارات المتعلقة بسياسات ومزايا برنامج Medi-Cal، يرجى الاتصال بقسم المزايا في إدارة خدمات الرعاية الصحية على البريد الإلكتروني CHWBenefit@dhcs.ca.gov.