Substance Use Disorder Services – Forms
وصول كاليفورنيا إلى جهود التعافي (CARE)
- الموافقة على المقابلة الهاتفية (DHCS 5000)
- خطاب الإحالة (DHCS 5001)
- مذكرة التدريب على التعافي (DHCS 5002)
- قائمة التحقق من ملفات العميل (DHCS 5003)
- أداة الفحص والتقييم العسكرية (DHCS 5004)
- إكمال الإحالة (DHCS 5005)
- حوافز العملاء (DHCS 5006)
- أداة تقييم الفحص (DHCS 5007)
- الموافقة على استعادة الهاتف والتدريب (DHCS 5009)
- الموافقة على مراقبة الهاتف (DHCS 5012)
- متطلبات النقل - الشروط (DHCS 5013)
- ملخص خدمات العملاء (DHCS 5059)
- إرسال معلومات العميل السرية بالفاكس (DHCS 5060)
- الموافقة على الإفراج عن المعلومات السرية (DHCS 5061)
- معلومات السائق (لنقل عملاء CARE) (DHCS 5062)
- ورقة غلاف الفاتورة (DHCS 5063)
- نموذج طلب المواد (DHCS 5065)
- تغيير معلومات المؤسسة (DHCS 5066)
- التحقق من اختيار المزود (DHCS 5067)
- استبيان التدريب على التعافي (DHCS 5068)
القيادة تحت تأثير الكحول (DUI)
- نموذج التعليم لمدة 12 ساعة (للمتهور الرطب والذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 20 عامًا) تقرير الترخيص الفصلي وتسجيل المشاركين (DHCS 5069)
- الترخيص الفصلي لبرنامج Dui لمدة 30 شهرًا وتقرير تسجيل المشاركين (DHCS 5071)
- الترخيص الفصلي لبرنامج Dui لمدة 6 أشهر وتقرير تسجيل المشاركين (DHCS 5072)
- نموذج التحويل - باللغة الإنجليزية (DHCS 5075)
- نموذج التحويل للمشاركين غير المسجلين - تمت مراجعته في 02 2003 (DHCS 5076)
برنامج ميدي-كال للعلاج من المخدرات
مركز الموارد
الترخيص والشهادة (LCD)
برنامج العلاج من المخدرات (NTP)
- قائمة برنامج وظائف الموظفين والتراخيص وساعات العمل وتواريخ التوظيف/إنهاء الخدمة (DHCS 5008)
- استبيان صحة الموظف (DHCS 5011)
- التطبيق الأولي (DHCS 5014)
- قسم الترخيص وإصدار الشهادات، عملية مراجعة المسح في الموقع (DHCS 5015)
- فرع ترخيص برنامج علاج المخدرات، قسم الترخيص والاعتماد، تغيير الدليل (DHCS 5016)
- اتفاقية المستشفى (DHCS 5017)
- خدمات صيانة البوبرينورفين، فرع ترخيص برنامج علاج المخدرات، ورقة عمل التفتيش في الموقع، مراجعة سجل المريض (DHCS 5019)
- اتفاقية الضامن (DHCS 5020)
- استثناء حالة اثنين زائد اثنين (DHCS 5022)
- الموافقة على الإفصاح عن المعلومات السرية (DHCS 5024)
- متطلبات المرافق (DHCS 5025)
- ولاية كاليفورنيا (DHCS 5026)
- توصية المقاطعة (DHCS 5027)
- خطابات التعاون (DHCS 5028)
- خدمات إزالة السموم من البوبرينورفين، فرع ترخيص برنامج علاج المخدرات، ورقة عمل التفتيش في الموقع، مراجعة سجل المريض (DHCS 5029)
- المنطقة الجغرافية (DHCS 5030)
- المسؤولية التنظيمية (DHCS 5031)