نموذج الوصول إلى العلاج بالخلايا والجينات (CGT)
الأسئلة الشائعة لمقدم الخدمة (FAQs)
تم التحديث في أغسطس 1 2025
توفر الأسئلة الشائعة التالية إرشادات وتوضيحات إضافية لمقدمي خدمات Medi-Cal فيما يتعلق بنموذج الوصول إلى العلاج بالأدوية المركبة. مع تلقي إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أسئلة إضافية، سيتم تحديث هذه الأسئلة الشائعة. للحصول على معلومات عامة حول نموذج الوصول إلى ضريبة أرباح رأس المال، يرجى الرجوع إلى الأسئلة الشائعة العامة.
جنرال لواء
ما هي الأدوية التي ستتم تغطيتها في إطار نموذج الوصول إلى الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal؟
سيغطي نموذج الوصول إلى العلاج الجيني والخلوي (CGT) الخاص بـ Medi-Cal دوائين معتمدين من إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية (FDA) تم تحديدهما من قبل CMS لعلاج مرض فقر الدم المنجلي. يشمل ذلك CASGEVY ™
الذي تنتجه شركة Vertex Pharmaceuticals، وLYFGENIA ™ ، الذي تنتجه شركة bluebird bio
متى يُمكنني البدء في إصدار فواتير أدوية CGT SCD بموجب نموذج الوصول إلى CGT التابع لبرنامج Medi-Cal؟
يُمكن لمقدمي الخدمات المُسجلين البدء في تقديم دواء LYFGENIA لأعضاء Medi-Cal المؤهلين لتواريخ الخدمة في أو بعد يوليو 1 ، 2025.
يجوز لمقدمي الخدمات المسجلين البدء في تقديم برنامج CASGEVY لأعضاء برنامج Medi-Cal المؤهلين لتواريخ الخدمة في أو بعد 1 أكتوبر 2025.
جدارة - أهلية
من هم المؤهلون للمشاركة في نموذج الوصول إلى CGT الخاص بميدي-كال؟
لكي يكون أعضاء برنامج Medi-Cal مؤهلين للاستفادة من نموذج الوصول إلى CGT، يجب عليهم استيفاء جميع المعايير التالية:
أن يكون لديك تشخيص طبي موثق بإصابتك بداء السكري المزمن;
أن يكون مسجلاً بنشاط في برنامج Medi-Cal كامل النطاق في وقت تلقي دواء CGT (ملاحظة: قد يكون كل من أعضاء الرعاية المدارة من Medi-Cal وأعضاء الرسوم مقابل الخدمة (FFS) مؤهلين للحصول على علاجات CGT);
لديك Medi-Cal كجهة دفع أساسية;
الحصول على أحد دواءين من أدوية CGT من أحد مقدمي الخدمة المشاركين؛ و
استيفاء جميع متطلبات سياسة Medi-Cal المنشورة ومتطلبات نموذج الوصول إلى CGT.
للمزيد من المعلومات، يرجى الرجوع إلى معايير التغطية، بما في ذلك متطلبات الموافقة المسبقة، المتوفرة عبر الإنترنت على هذا الموقع الإلكتروني.
فوائد
ما الفوائد التي يجب أن أقدمها بموجب نموذج CGT Access الخاص بـ Medi-Cal؟
بموجب نموذج الوصول إلى CGT، يكون مقدمو الخدمات مسؤولين عن توفير ما يلي:
أحد دواءي CGT لـ SCD
CASGEVY من شركة Vertex Pharmaceuticals, Inc.
ليفجينيا من بلوبيرد بيو، إنك
خدمات الحفاظ على الخصوبة
كجزء من سداد تكاليف أدوية CGT SCD، يجب على مقدمي الخدمة تغطية ما يلي:
ما يصل إلى ثلاث جولات لجمع المواد التناسلية وحفظها، وما يصل إلى خمس عشرة سنة من التخزين للأعضاء المؤهلين.
قد يتم أيضًا تغطية نفقات الإقامة والوجبات ونفقات السفر المؤهلة، إذا كان ذلك ضروريًا لتلقي خدمات الحفاظ على الخصوبة.
ما الفوائد التي لا يُطلب مني تقديمها بموجب نموذج CGT Access الخاص بـ Medi-Cal؟
لا يُطلب من مقدمي الخدمات سوى تقديم أحد دوائين من أدوية CGT SCD، وإذا لزم الأمر، خدمات الحفاظ على الخصوبة (كما هو مذكور أعلاه). وبصرف النظر عن ذلك، فإن جميع الخدمات الطبية وغير الطبية الأخرى غير مشمولة في نموذج الوصول إلى CGT وسيتم توفيرها وتغطيتها بناءً على أهلية عضو Medi-Cal، على النحو التالي:
Medi-Cal FFS: يجب على مقدمي خدمات FFS تقديم جميع الخدمات الطبية وغير الطبية الأخرى المتعلقة بالعلاج الجيني الخلوي وإصدار الفواتير لها مباشرة إلى DHCS، بما في ذلك النقل (بصرف النظر عن تكلفة الدواء، والحفاظ على الخصوبة، والإقامة المؤهلة، والوجبات، ونفقات السفر اللازمة لتلقي خدمات الحفاظ على الخصوبة كما هو مذكور أعلاه).
الرعاية المدارة في برنامج Medi-Cal: خطة الرعاية المدارة في برنامج Medi-Cal (MCP) الخاصة بالعضو مسؤولة عن تنسيق الرعاية والمساعدة في الحصول على أحد دوائين لعلاج مرض فقر الدم المنجلي CGT. للحصول على مزيد من المعلومات حول تنسيق رعاية Medi-Cal MCP والمتطلبات الأخرى، يرجى مراجعة خطاب الخطة الشاملة ذي الصلة على موقع DHCS الإلكتروني. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تغطي خطط الرعاية الطبية في برنامج Medi-Cal جميع الخدمات الطبية وغير الطبية الأخرى المتعلقة بالعلاج الجيني الخلوي، بما في ذلك النقل (خارج تكلفة الدواء، والحفاظ على الخصوبة، والإقامة المؤهلة، والوجبات، ونفقات السفر اللازمة لتلقي خدمات الحفاظ على الخصوبة، كما هو مذكور أعلاه).
كيف يمكنني ربط مريضي بالخدمات؟
إذا كان مريضك مهتمًا بتلقي علاج LYFGENIA، فإن دعم bluebird الخاص بي يوفر موجهين للمرضى يمكنهم مساعدتك أنت ومريضك في استكشاف ما إذا كان العلاج الجيني خيارًا متاحًا، وتوجيه مريضك خلال خطوات العلاج، وربطهم بالأشخاص والموارد المفيدة على طول الطريق. يمكن للمريض إكمال نموذج التسجيل في البرنامج مباشرة بنفسه. بدلاً من ذلك، يمكنك إكمال نموذج التسجيل في البرنامج نيابة عن المريض، وسيقوم فريق دعم بلو بيرد الخاص بي بالتواصل مع مريضك لشرح البرنامج والتأكد من اهتمامه بالتسجيل. تُشير إدارة خدمات
الصحية (DHCS) إلى أن دعم بلو بيرد الخاص بي مُتاح مجانًا، ولا يوجد أي التزام بالمضي قدمًا في علاج فقر الدم المنجلي (SCD
بتقنية CGT.إذا كنت قد وصفت دواء CASGEVY لمريضك، فيمكن لمريضك التسجيل في برنامج دعم المرضى Vertex Connects والذي من خلاله سيتم تعيين مدير حالة له ليكون بمثابة مورد طوال رحلة العلاج الجيني الخلوي الخاصة به. كما يساعد مديرو الحالات في تنسيق عملية طلب دواء CASGEVY، وجدولة عملية فصل مكونات الدم، والشحن والخدمات اللوجستية، وتقديم تحديثات حول حالة العلاج الجيني للمريض أثناء عملية التصنيع، وحل المشكلات. تشير إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) إلى أن التسجيل في برنامج دعم المرضى Vertex Connects ليس شرطًا للحصول على CASGEVY. ومع ذلك، يلزم استكمال نموذج التسجيل في برنامج Vertex Connects للحصول على خدمات إدارة الحالات وتحديد الأهلية لبعض عروض البرامج. سيتلقى الأعضاء نموذج تسجيل في برنامج Vertex Connects بمجرد أن يصف لهم فريق الرعاية الصحية الخاص بهم علاج CASGEVY.
الفواتير
كيف تتم فوترة أدوية CGT SCD؟
يجب إرسال جميع المطالبات المتعلقة بأدوية CGT مباشرة إلى DHCS باستخدام رمز الفوترة المناسب (إما J3392 أو J3394) وتقديمها في المطالبات الطبية باستخدام CMS-1500 (أو النماذج الإلكترونية المكافئة 837P/I).
للحصول على مزيد من المعلومات حول كيفية تعبئة نموذج CMS-1500 (أو النماذج الإلكترونية المكافئة 837P/I)، يُرجى مراجعة أقسام "تعبئة نموذج CMS-1500" (cms comp) ، و "نصائح الفوترة لنموذج CMS-1500" (cms tips) ، و "تعليمات تقديم نموذج CMS-1500 والالتزام بالمواعيد" (cms sub) ، و "تعليمات الفوترة الخاصة بنموذج CMS-1500" (cms spec) في دليل مقدم الخدمة.
هل أدوية CGT SCD مقتطعة من نظام تقديم الرعاية المدارة؟
نعم، يتم استبعاد أدوية العلاج الجيني لمرض فقر الدم المنجلي فقط من نظام تقديم الرعاية الصحية المدارة، مما يعني أن مقدمي الرعاية الصحية في برنامج Medi-Cal ليسوا مسؤولين عن أدوية العلاج الجيني لمرض فقر الدم المنجلي (أو تكاليف الحفاظ على الخصوبة). وهذا يعني أنه لا ينبغي لمقدمي الخدمات تقديم مطالبات لاسترداد تكاليف أدوية العلاج الجيني إلى مقدمي الرعاية الصحية في برنامج Medi-Cal MCPs. يجب تقديم جميع مطالبات أدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS بحيث تفصل تكاليف أدوية CGT SCD عن أي تكاليف إقامة في المستشفى ذات صلة، سواء كانت طبية أو غير طبية. سيقوم مقدمو الخدمات بعد ذلك بتقديم مطالبة واحدة لاسترداد تكاليف أدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS ومطالبة أخرى منفصلة إلى برنامج Medi-Cal MCP المعمول به لأي تكاليف إقامة المرضى الداخليين في المستشفى ذات الصلة، سواء كانت طبية أو غير طبية. مع ذلك، يُرجى ملاحظة أن مقدمي الرعاية الصحية في برنامج Medi-Cal يظلون مسؤولين تعاقديًا وماليًا عن أدوية العلاج الجيني الخلوي (CGT) للاستخدامات الأخرى المعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية
FDA
وغير المتعلقة بمرض فقر الدم المنجلي، بالإضافة إلى أي تكاليف طبية أو غير طبية ذات صلة مرتبطة بأدوية العلاج الجيني الخلوي.هل تُستثنى أدوية علاج فقر الدم المنجلي من منهجية سداد تكاليف الإقامة في المستشفى وفقًا لتصنيف التشخيصات ذات الصلة (DRG)؟
نعم، يتم استبعاد أدوية مرض فقر الدم المنجلي من منهجية سداد تكاليف الإقامة في المستشفى وفقًا لنظام تصنيف الحالات التشخيصية (DRG). وهذا يعني أن مقدمي الخدمات الذين يقدمون مطالبات لأدوية CGT SCD يجب أن يفصلوا تكاليف أدوية CGT SCD عن أي تكاليف إقامة في المستشفى ذات صلة، سواء كانت طبية أو غير طبية. سيقوم مقدمو الخدمات بعد ذلك بتقديم مطالبة واحدة لاسترداد تكاليف أدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS ومطالبة أخرى منفصلة إلى برنامج Medi-Cal MCP المعمول به لأي تكاليف إقامة المرضى الداخليين في المستشفى ذات الصلة، سواء كانت طبية أو غير طبية. أصدرت إدارة خدمات الرعاية الصحية مؤخرًا إشعارًا عامًا بشأن تعديل الخطة الحكومية (SPA) رقم 25-0022.
كيف يتم تعويض تكاليف أدوية علاج فقر الدم المنجلي؟
لا توجد معدلات Medi-Cal FFS ثابتة في ملفات رموز HCPCS J3392 و J3394. ونتيجة لذلك، يتم دفع هذه الرموز "عن طريق التقرير"، مما يعني أنه يجب على مقدمي الخدمات تقديم فاتورة مع مطالبتهم بالتعويض. للحصول على مزيد من المعلومات حول الفوترة "حسب التقرير"، يرجى الرجوع إلى تعليمات الفوترة الخاصة CMS-1500 (مواصفات نظام إدارة المحتوى). قسم من دليل مقدمي خدمات برنامج ميديكال.
متطلبات البحث في المركز الدولي لزراعة الدم والنخاع (CIBMTR)
ما هي مراكز العلاج المسؤولة عن مراكز العلاج فيما يتعلق بدراسة نموذج الوصول إلى نموذج الوصول إلى CGT؟ ستكون مراكز العلاج مسؤولة عن التواصل مع المرضى لطلب موافقتهم على المشاركة في بروتوكول قاعدة بيانات أبحاث CIBMTR الذي ستخضع له هذه الدراسة
وتقديم البيانات إلى CIBMTR، وفقًا لمتطلبات دراسة نموذج الوصول إلى
الجيني
.أين يمكن لمراكز العلاج العثور على معلومات حول دراسة نموذج الوصول إلى العلاج المعرفي السلوكي؟
ستتلقى المراكز الأعضاء في CIBMTR معلومات حول دراسة نموذج الوصول إلى العلاج الجيني والخلوي مباشرةً من CIBMTR.
الملاحظات
أين يمكن لمقدمي الخدمات معرفة المزيد عن نموذج الوصول إلى العلاج الجيني والحيواني (CGT) الخاص ببرنامج Medi-Cal و/أو تقديم ملاحظاتهم؟
تتوفر معلومات حول نموذج الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية المجتمعية (CGT لبرنامج Medi-Cal على موقع إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) ،والذي يمكن الوصول إليه عبر الرابط التالي: كما يمكن إرسال الملاحظات والأسئلة والتعليقات إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS عبر البريد الإلكتروني على dhcscgt@dhcs.ca.gov.