نموذج الوصول إلى العلاج بالخلايا والجينات (CGT)
الأسئلة الشائعة لمقدم الخدمة (FAQs)
تم التحديث في أغسطس 1 2025
توفر الأسئلة الشائعة التالية إرشادات وتوضيحات إضافية لمقدمي خدمات Medi-Cal فيما يتعلق بنموذج الوصول إلى CGT. عندما تتلقى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) أسئلة إضافية، سيتم تحديث هذه الأسئلة الشائعة. للحصول على معلومات عامة حول نموذج الوصول إلى CGT، يرجى الرجوع إلى الأسئلة الشائعة العامة.
جنرال لواء
ما هي الأدوية التي ستتم تغطيتها في إطار نموذج الوصول إلى الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal؟
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
جدارة - أهلية
من هم المؤهلون للمشاركة في نموذج الوصول إلى CGT الخاص بميدي-كال؟
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:
أن يكون لديك تشخيص طبي موثق بإصابتك بداء السكري المزمن;
أن يكون مسجلاً بنشاط في برنامج Medi-Cal كامل النطاق في وقت تلقي دواء CGT (ملاحظة: قد يكون كل من أعضاء الرعاية المدارة من Medi-Cal وأعضاء الرسوم مقابل الخدمة (FFS) مؤهلين للحصول على علاجات CGT);
لديك Medi-Cal كجهة دفع أساسية;
الحصول على أحد دواءين من أدوية CGT من أحد مقدمي الخدمة المشاركين؛ و
استيفاء جميع متطلبات سياسة Medi-Cal المنشورة ومتطلبات نموذج الوصول إلى CGT.
للمزيد من المعلومات، يُرجى الرجوع إلى معايير التغطية، بما في ذلك متطلبات الترخيص المسبق، المتوفرة على هذا الموقع الإلكتروني.
فوائد
ما الفوائد التي يجب أن أقدمها بموجب نموذج CGT Access الخاص بـ Medi-Cal؟
بموجب نموذج الوصول إلى CGT، يكون مقدمو الخدمات مسؤولين عن توفير ما يلي:
أحد دواءي CGT لـ SCD
CASGEVY من شركة Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA من شركة bluebird bio, Inc.
خدمات الحفاظ على الخصوبة
كجزء من سداد تكاليف أدوية CGT SCD، يجب على مقدمي الخدمة تغطية ما يلي:
ما يصل إلى ثلاث جولات لجمع المواد التناسلية وحفظها، وما يصل إلى خمس عشرة سنة من التخزين للأعضاء المؤهلين.
قد يتم أيضًا تغطية نفقات الإقامة والوجبات ونفقات السفر المؤهلة، إذا كان ذلك ضروريًا لتلقي خدمات الحفاظ على الخصوبة.
ما الفوائد التي لا يُطلب مني تقديمها بموجب نموذج CGT Access الخاص بـ Medi-Cal؟
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
برنامج Medi-Cal FFS: يجب على مقدمي خدمات الرعاية الصحية المجانية من Medi-Cal تقديم وفوترة خدمات الرعاية الصحية المجانية مباشرةً لجميع الخدمات الأخرى الطبية وغير الطبية المتعلقة بخدمات الحفاظ على الخصوبة، بما في ذلك النقل (خارج تكلفة الدواء، والحفاظ على الخصوبة، ونفقات الإقامة والوجبات ونفقات السفر المؤهلة اللازمة لتلقي خدمات الحفاظ على الخصوبة كما هو مذكور أعلاه).
Medi-Cal Managed Care: The member’s Medi-Cal managed care plan (MCP)is responsible for care coordination and assisting with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. In addition, Medi-Cal MCPs must cover all other medical and non-medical CGT-related services, including transportation (outside of the cost of the drug, fertility preservation, and qualifying lodging, meals, and travel expenses necessary to receive fertility preservation services, as noted above).
كيف يمكنني ربط مريضي بالخدمات؟
إذا كان مريضك مهتمًا بتلقي LYFGENIA، فإن دعم bluebird الخاص بي يوفر ملاحي المرضى الذين يمكنهم مساعدتك أنت ومريضك في استكشاف ما إذا كان العلاج الجيني خيارًا، وتوجيه مريضك خلال خطوات العلاج، وربطهم بالأشخاص والموارد المفيدة على طول الطريق. يمكن لمريضك إكمال نموذج التسجيل في البرنامج مباشرة من تلقاء نفسه. بدلاً من ذلك، يمكنك إكمال نموذج التسجيل في البرنامج نيابة عن المريض وسيقوم فريق دعم Bluebird الخاص بي بالتواصل مع مريضك لشرح البرنامج وتأكيد اهتمامه بالتسجيل. تلاحظ DHCS أن دعم Bluebird الخاص بي متاح بدون تكلفة، وليس هناك أي التزام بالمضي قدمًا في علاج CGT SCD.
إذا كنت قد وصفت CASGEVY لمريضك، فيمكن لمريضك التسجيل في دعم المرضى في Vertex Connects والذي سيتم من خلاله تعيين مدير حالة له يعمل كمورد طوال رحلة CGT الخاصة به. يساعد مديرو الحالات أيضًا في تنسيق وضع طلبات CASGEVY، وجدولة الفصادة، والشحن والخدمات اللوجستية، وتقديم تحديثات حول حالة العلاج الجيني للمريض أثناء عملية التصنيع، واستكشاف المشكلات وإصلاحها. تلاحظ DHCS أن التسجيل في دعم المرضى في Vertex Connects ليس مطلوبًا لتلقي CASGEVY. ومع ذلك، هناك حاجة إلى نموذج تسجيل Vertex Connects المكتمل لتلقي خدمات إدارة الحالات وتحديد الأهلية لعروض برامج معينة. سيتلقى الأعضاء نموذج التسجيل في Vertex Connects بمجرد أن يتم وصفهم لعلاج CASGEVY من قبل فريق الرعاية الصحية الخاص بهم.
الفواتير
كيف تتم فوترة أدوية CGT SCD؟
يجب إرسال فواتير جميع المطالبات الخاصة بأدوية CGT مباشرةً إلى مركز خدمات الرعاية الصحية في DHCS باستخدام رمز الفوترة المناسب (إما J3392 أو J3394) وتقديمها في المطالبات الطبية باستخدام نموذج CMS-1500 (أو النماذج الإلكترونية المعادلة 837P/I).
للمزيد من المعلومات حول كيفية إكمال نموذج CMS-1500 (أو النماذج الإلكترونية المكافئة له 837P/I)، يرجى الاطلاع على أقسام إكمال CMS-1500 (cms comp) و CMS-1500 نصائح لإعداد الفواتير (cms tips) و CMS-1500 تعليمات التقديم والتوقيت (cms sub) و CMS-1500 تعليمات الفواتير الخاصة (cms spec) في دليل المزود.
هل أدوية CGT SCD مقتطعة من نظام تقديم الرعاية المدارة؟
نعم، الأدوية CGT المخصصة لعلاج مرض SCD فقط مستثناة من نظام الرعاية الصحية المدارة، مما يعني أن Medi-Cal MCPs ليست مسؤولة عن أدوية CGT SCD (أو تكاليف الحفاظ على الخصوبة). هذا يعني أنه لا ينبغي على مقدمي الخدمات تقديم مطالبات إلى Medi-Cal MCPs لاسترداد تكاليف الأدوية الخاضعة لضريبة الأرباح الرأسمالية. يجب تقديم جميع مطالبات الأدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS بحيث يتم فصل تكاليف الأدوية CGT SCD عن أي تكاليف أخرى ذات صلة أو غير طبية أو تكاليف الإقامة في المستشفى. ثم يقوم مقدمو الخدمات بتقديم مطالبة واحدة لاسترداد تكاليف الأدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS ومطالبة أخرى منفصلة إلى Medi-Cal MCP المعمول به لأي تكاليف ذات صلة، غير طبية أو طبية، تتعلق بالإقامة في المستشفى. ومع ذلك، يرجى ملاحظة أن Medi-Cal MCPs تظل مسؤولة تعاقديًا وماليًا عن أدوية CGT المستخدمة في حالات أخرى غير SCD والمعتمدة من قِبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA)، بالإضافة إلى أي تكاليف طبية أو غير طبية مرتبطة بأدوية CGT.
هل أدوية CGT SCD مستثناة من منهجية سداد التكاليف الطبية للمجموعات التشخيصية (DRG) الخاصة بالإقامة في المستشفيات؟
نعم، أدوية SCD مستثناة من منهجية DRG لتسديد تكاليف الإقامة في المستشفى للمرضى الداخليين. وهذا يعني أن مقدمي الخدمات الذين يقدمون مطالبات للحصول على أدوية CGT SCD يجب أن يفصلوا تكاليف أدوية CGT SCD عن أي تكاليف ذات صلة، غير طبية أو طبية، تتعلق بالإقامة في المستشفى. ثم يقوم مقدمو الخدمات بتقديم مطالبة واحدة لاسترداد تكاليف الأدوية CGT SCD مباشرة إلى DHCS ومطالبة أخرى منفصلة إلى Medi-Cal MCP المعمول به لأي تكاليف ذات صلة، غير طبية أو طبية، تتعلق بالإقامة في المستشفى. أصدرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية (DHCS) مؤخرًا إعلانًا عامًا بشأن تعديل الخطة الحكومية (SPA) 25-0022.
How are CGT SCD medications reimbursed?’
HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report”, which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report” billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
متطلبات البحث في المركز الدولي لزراعة الدم والنخاع (CIBMTR)
ما هي مراكز العلاج المسؤولة عن مراكز العلاج فيما يتعلق بدراسة نموذج الوصول إلى نموذج الوصول إلى CGT؟
ستكون مراكز العلاج مسؤولة عن التواصل مع المرضى لطلب موافقتهم على المشاركة في بروتوكول قاعدة بيانات أبحاث CIBMTR الذي ستخضع له هذه الدراسة وتقديم البيانات إلى CIBMTR، وفقًا لمتطلبات دراسة نموذج الوصول إلى نموذج CGT.
أين يمكن لمراكز العلاج العثور على معلومات حول دراسة نموذج الوصول إلى نموذج الوصول إلى العلاج الكيميائي؟
ستتلقى المراكز الأعضاء في CIBMTR معلومات حول دراسة نموذج الوصول إلى CGT مباشرة من CIBMTR.
الملاحظات
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website, which is available at the following link: Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.