نموذج الوصول إلى العلاج بالخلايا والجينات
خلفية
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
يهدف هذا النموذج إلى تحسين وتبسيط الوصول إلى أدوية CGT التي تغير حياة أعضاء Medi-Cal في كل من نظامي تقديم الرسوم مقابل الخدمة (FFS) والرعاية المدارة الذين يعانون من أمراض نادرة وشديدة. وتماشيًا مع متطلبات نظام إدارة الرعاية الصحية الشاملة، سينصب التركيز الأولي لنموذج الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الشاملة على توفير التغطية للعلاجات الخلوية والجينية المعتمدة خصيصًا لعلاج داء فقر الدم المنجلي لأعضاء ميدي-كال. ويشمل ذلك العلاجات التالية:
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
من خلال تعزيز الوصول بشكل أفضل إلى هذه الأدوية التي تقدمها مؤسسة ميدي-كال (Medi-Cal)، من المتوقع أن يشهد الأعضاء في مؤسسة ميدي-كال نتائج صحية وجودة حياة أفضل. وتتوقع إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS أنه قد تتم إضافة أدوية إضافية لعلاج الأمراض النادرة والشديدة الأخرى بمرور الوقت وسيتم تحديث السياسات وفقًا لذلك.
رحلة علاج عضو برنامج ميدي-كال في رحلة علاج عضو برنامج CGT
قد تشمل رحلة العضو الذي يتلقى العلاج ما يلي:
- الاستشارات مع أخصائيي أمراض الدم وغيرهم من المتخصصين
- التقييم الشامل في مركز العلاج بما في ذلك الاحتياجات البدنية والاحتياجات الصحية السلوكية واحتياجات الدعم الاجتماعي
- تنسيق الرعاية والخدمات الداعمة للأعضاء والعائلات الذين يتنقلون في عملية العلاج
- إدارة الأمراض استعدادًا لمرض فيروس كورونا المستجد
- خدمات الحفاظ على الخصوبة
- خدمات الحقن بالعلاج الجيني والتعافي
- رعاية المتابعة بعد العلاج
المزايا والخدمات المشمولة في إطار نموذج الوصول إلى CGT
بموجب نموذج الوصول إلى CGT، يتم تغطية التكاليف التالية:
- أحد دواءي CGT لـ SCD
- CASGEVY من شركة Vertex Pharmaceuticals, Inc.
- LYFGENIA من شركة Bluebird bio, Inc.
- خدمات الحفاظ على الخصوبة
- تغطي الشركات المصنعة للأدوية ما يصل إلى ثلاث جولات من جمع المواد التناسلية وحفظها، حتى خمسة عشر عامًا من التخزين للأعضاء المؤهلين.
- قد يتم أيضًا تغطية نفقات الإقامة والوجبات ونفقات السفر المؤهلة، إذا كان ذلك ضروريًا لتلقي خدمات الحفاظ على الخصوبة.
أهلية الوصول إلى نموذج CGT
لكي تكون مؤهلاً للاستفادة من نموذج الوصول إلى العلاج بالجرعات العلاجية الشاملة من Medi-Cal، يجب أن يكون لدى أعضاء Medi-Cal تشخيص طبي موثق بمرض التهاب المفاصل الروماتويدي المزمن، وأن يكونوا مسجلين فعليًا في Medi-Cal وقت تلقي العلاج، وأن يكون Medi-Cal هو الدافع الرئيسي لهم، وأن يتلقوا أحد العلاجين بالجرعات العلاجية الشاملة من مزود مشارك وأن يستوفوا سياسة Medi-Cal المنشورة وجميع متطلبات نموذج الوصول إلى العلاج بالجرعات العلاجية الشاملة. لمزيد من المعلومات، يُرجى الرجوع إلى سياسة التغطية والسداد الخاصة بميدي-كال.
الوصول إلى علاجات CGT
Medi-Cal FFS:
- يجب على أعضاء برنامج Medi-Cal FFS استشارة مقدم الرعاية الصحية المعالج للحصول على معلومات حول أهلية الحصول على العلاج في إطار نموذج الوصول إلى العلاج في إطار برنامج Medi-Cal CGT.
الرعاية المدارة من Medi-Cal:
- يجب على أعضاء الرعاية المدارة من Medi-Cal استشارة مقدم الرعاية المعالج الخاص بهم أو التواصل مع خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal (MCP) المخصصة لهم للحصول على مزيد من المعلومات حول أدوية CGT المتاحة في إطار نموذج الوصول إلى CGT الخاص ب Medi-Cal.
- تتولى مراكز ميدي-كال للرعاية الطبية الشاملة مسؤولية تنسيق الرعاية ومساعدة أعضائها في الحصول على أحد دواءين من أدوية داء فقر الدم المنجلي.
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- يُرجى ملاحظة أن دواءي CGT المشمولين من خلال نموذج الوصول إلى CGT الخاص بميدي-كال "مقتطعين" من عقود برنامج الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal، مما يعني أنهما لا يقدمهما برنامج الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal، بل يقدمهما بدلاً من ذلك مقدمو خدمات الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal الذين قد يكونون أو لا يكونون جزءًا من شبكة برنامج الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal ويتم دفع فواتيرهم مباشرةً إلى DHCS وتدفع لهم.