نماذج مطالبة كونلان عبر الإنترنت
العودة إلى سداد النفقات النثرية من الجيب (كونلان)
حزمة مطالبة كونلان
حزمة مطالبات Conlan أدناه متاحة لك (1) لملئها عبر الإنترنت وطباعتها أو (2) لطباعتها وتعبئتها يدويًا، إذا كنت ترغب في طلب استرداد (استرداد) من برنامج Medi-Cal للنفقات الطبية و/أو الصيدلية و/أو نفقات طب الأسنان التي دفعتها.
محتويات حزمة مطالبة كونلان
يجب أن تتضمن حزمة مطالبة Conlan المكتملة كل ما يلي:
صورة من بطاقة تعريف المستفيد من Medi-Cal (BIC).
- إثبات الدفع. وتشمل الأمثلة على ذلك نسخة من شيك (شيكات) ملغاة من البنك (من الأمام والخلف)، أو إيصال (إيصالات) من مقدم الخدمة الذي دفعت له، أو دليل على الدفع الإلكتروني، أو نسخة من حوالة بريدية. يمكن استخدام الإقرار في بعض الحالات لشرح أو استكمال أو دعم المستندات المذكورة أعلاه.
بالنسبة لتلك الخدمات التي تتطلب تصريحًا من Medi-Cal، يجب تقديم وثائق من مقدم الخدمة الطبية أو خدمات طب الأسنان التي توضح الضرورة الطبية للخدمة.
بيان فواتير مفصل يشير إلى تاريخ (تواريخ) الخدمة؛ والخدمة (الخدمات) و/أو رمز (رموز) الخدمة التي دفعت مقابلها من جيبك لمقدم (مقدمي) الخدمة
نموذج مطالبة مكتمل من Medi-Cal لتعويض المستفيد (DHCS 4521)
نموذج سجل بيانات المستفيد المكتمل (STD 204)
إذن الإفراج عن المعلومات (MC 220) - اختياري
تعيين الممثل المعتمد (MC 382) - اختياري
مستندات مرجعية مهمة للمستفيدين
تواريخ تقديم حزمة المطالبة
يجب استلام حزمة مطالبات المستفيد في غضون عام واحد من تاريخ الخدمة أو 90 يومًا من تاريخ إصدار بطاقة Medi-Cal للمستفيد، أيهما أبعد.
حزمة المطالبة بالبريد
أرسل حزمة مطالبات Conlan المكتملة بالبريد إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) على:
مركز خدمة المستفيدين
ب. و. المربع 138008
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95813
أسئلة كونلان المتكررة (FAQs)
يرجى الرجوع إلى الأسئلة الشائعة حول Conlan للحصول على إجابات لسؤالك المتعلق بـ Conlan.