Formularios de reclamación de Conlan en línea
Regreso a Medi-Cal Reembolso de gastos de bolsillo (Conlan)
Paquete de notificación de Conlan
El paquete de reclamación de Conlan a continuación está disponible para que (1) lo llene en línea e imprima o (2) lo imprima y lo llene manualmente, si desea solicitar un reembolso (reembolso) del programa Medi-Cal por los gastos médicos, de farmacia y/o dentales que pagó.
Contenido del paquete de notificación de Conlan
El paquete de reclamación de Conlan completado debe incluir todo lo siguiente:
Una fotocopia de su Tarjeta de Identificación de Beneficiario (BIC) de Medi-Cal.
- Comprobante de pago. Los ejemplos incluyen una copia de un cheque cancelado del banco (anverso y reverso), recibo del proveedor al que pagó, evidencia de pago electrónico o una copia de un giro postal. Una declaración se puede utilizar en algunas situaciones para explicar, complementar o respaldar los documentos anteriores.
Para aquellos servicios que requieren autorización de Medi-Cal, documentación del proveedor médico o dental que demuestre la necesidad médica para el servicio.
Un estado de cuenta detallado que indique la(s) fecha(s) del servicio; y el/los servicio(s) y/o código(s) de servicio por los que pagó de su bolsillo al (los) proveedor(es)
Un Formulario de Reclamación de Medi-Cal para el Reembolso del Beneficiario (DHCS 4521) completado
Un formulario de registro de datos del beneficiario (STD 204) completado.
Autorización para la Liberación de Información (MC 220) – Opcional
Nombramiento de Representante Autorizado (MC 382) – Opcional
Documentos Importantes de Referencia del Beneficiario
Fechas de presentación de paquetes de reclamaciones
El paquete de reclamación del beneficiario debe recibir en un plazo de 1 año desde la fecha de servicio o 90 días desde la fecha en que se emitió la tarjeta Medi-Cal del beneficiario, lo que ocurra más tarde.
Paquete de reclamo por correo
Enviar el paquete de reclamación de Conlan completado al Department of Health Care Services (DHCS)) a:
Centro de Servicios a Beneficiarios
P.O. Caja 138008
Sacramento, CA 95813
Preguntas frecuentes de Conlan
Por favor, consulta las preguntas frecuentes sobre Conlan para obtener respuestas a tu pregunta relacionada con Conlan.