WebCom Page Main Content
بهروزرسانیشده در مارس ۲۰۲۶ یکپارچگی برنامه به این معنی است که پول مالیات دهندگان در مسیر درست خرج میشود: برای مراقبت از افرادی که به آن نیاز دارند. DHCS از نظارت قوی، تجزیه و تحلیل پیشرفته دادهها، ممیزیها، تحقیقات کلاهبرداری، تعلیق پرداختها، بازیابی هزینهها، فسخ قرارداد ارائهدهندگان خدمات و همکاری با مجریان قانون برای جلوگیری و مقابله با کلاهبرداری، اتلاف منابع و سوءاستفاده و پاسخگو نگه داشتن کامل عوامل متخلف استفاده میکند. «کلاهبرداری، اسراف و سوءاستفاده» در Medi-Cal به چه معناست؟
کلاهبرداری، اتلاف و سوءاستفاده زمانی اتفاق میافتد که بودجه Medi-Cal مورد سوءاستفاده قرار گیرد یا از طریق اقدامات غیرقانونی به جیب زده شود. این میتواند شامل صدور صورتحساب برای خدماتی که هرگز ارائه نشدهاند، کدگذاریهایی که خدمات ارائه شده را نادرست نشان میدهند، ارائه اطلاعات نادرست، ارائه نادرست شرایط واجد شرایط بودن یا دریافت هزینه برای خدمات/مزایای غیرضروری پزشکی باشد. همچنین ممکن است شامل طرحهایی باشد که در آن شخصی در ازای درخواست مزایا، به افراد پول، هدیه یا سایر مشوقها یا به اعضای فعلی در ازای به اشتراک گذاشتن اطلاعات شناسایی Medi-Cal خود پیشنهاد میدهد که در نهایت برای ارسال ادعاهای دروغین استفاده میشود. این اقدامات قوانین برنامه را نقض میکند و منابع را از افرادی که واقعاً به مراقبت نیاز دارند، سلب میکند. چگونه DHCS پیشگیریوتشخیص میدهد؟ و به کلاهبرداری رسیدگی کند؟
- ثبت نام ارائه دهنده: قبل از اینکه ارائه دهندگان بتوانند به اعضای Medi-Cal خدمات ارائه دهند، DHCS بررسیهای دقیقی را برای جلوگیری از کلاهبرداری از طریق موارد زیرانجام میدهد:
- بررسی مجوزها و گواهینامههایمورد نیاز
- بررسی فهرستهای محرومیت فدرال و ایالتی
- بررسی جزئیات مالکیت برای شناسایی افراد ممنوعه
- انجام بازدیدهای میدانی برای ارائه دهندگان خدمات پرخطر
- انجام انگشت نگاری و بررسی سوابق در صورت نیاز
- پیروی از دستورالعملهای فدرال در خلاصه ثبت نام ارائه دهنده خدمات درمانی مدیکید
- ارائه دهندگان احتمالی که الزامات ثبت نام را رعایتنکنند ، عملاً از شرکت در برنامه منع میشوند و در نتیجه در صورت مجاز بودن به شرکت این ارائه دهندگان، ازوقوع کلاهبرداری احتمالی جلوگیری میشود. DHCS همچنین نظارت بر ارائه دهندگان ثبت نام شده را انجام میدهد تا اطمینان حاصل شود که آنها همچنان الزامات برنامه را رعایت میکنند ، و ارائه دهندگان خدمات را مطابق با دستورالعملهای فدرال مجدداً اعتبارسنجی میکند .
- حسابرسی و تحقیقات: یک تیم میانرشتهای از حسابرسان، بازرسان قسمخورده، پزشکان و دانشمندان داده در دفاتر میدانی در سراسر ایالت، ارائهدهندگان خدمات و ادعاهای Medi-Cal را رصد میکنند تا سوءاستفادههارا از طریق موارد زیر شناسایی و متوقف کنند:
- استفاده از تجزیه و تحلیل پیشرفته دادهها برای تشخیص الگوهای غیرمعمولصورتحساب
- حسابرسی و بررسی ارائه دهندگان خدمات پرخطر. هدف از پیشگیری از کلاهبرداری، شناسایی موارد زیر است: و متوقف شوید طرحهایکلاهبرداری را هرچه زودتر و قبل از تکثیر ، شناساییو متوقف کنید.
- ارجاع پروندههای جدی، بر اساس ادعای معتبر کلاهبرداری، به بخش کلاهبرداری پزشکی و آزار سالمندان وزارت دادگستری کالیفرنیا برای رسیدگی کیفری و مدنی پیگرد قانونی.
- همکاری با واحدهای تحقیقات ویژه طرحهای سلامت برای به اشتراک گذاشتن دادهها، هماهنگی تحقیقات و تقویت تشخیص تقلب در سطح ایالت. این همکاری، پیشگیری از کلاهبرداری را به یک مسئولیت مشترک بین DHCS و طرحهای بهداشتی تبدیل میکند.
- بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث: DHCS از طریق موارد زیرتضمین میکند که Medi-Cal فقط زمانی هزینهها را پرداخت میکند که هیچ طرف دیگری مسئول نباشد:
- بازیابی پول از پروندههای آسیبدیدگی و تصادف ، دعاوی غرامت کارگران و املاک.
- استفاده از حق رهن، جبران خسارت و اقدامات قانونی برای مطالبه پرداختهای نامناسب.
- در صورت لزوم، هزینهها را به سایر پوششهای بهداشتی منتقل کنید.
- شرایط لازم برای دریافت مدیکل : DHCS با اطمینان از اینکه فقط افراد واجد شرایط از Medi-Cal استفاده میکنند، از سوءاستفاده از بودجه جلوگیری میکند :
- بررسی درآمد، اقامت، وضعیت مهاجرت، وضعیت معلولیت و هویت.
- بررسی واجد شرایط بودن در زمان درخواست و تمدید (هر سال، و از سال ۲۰۲۷ برای برخی از بزرگسالان هر شش ماه یکبار).
- استفاده از چکهای الکترونیکی برای تأیید اطلاعات و جلوگیری از ثبتنام تکراری در چندین ایالت.
- هر سه ماه یکبار، شهرستانها راحسابرسی میکند تا از رعایت قوانین واجد شرایط بودن اطمینان حاصل شود.
چه اتفاقی میافتد وقتی DHCS شناسایی میکند کلاهبرداری؟
DHCS به سرعت برای محافظت از Medi-Cal و دلارهای مالیات دهندگان از طریق موارد زیر اقدام میکند: - توقف پرداخت به ارائه دهندگان خدمات تحت بررسی
- تعلیق یاحذفارائه دهندگان خدمات متقلب از برنامه
- ارجاع پروندههای جدی ، بر اساس ادعای معتبر کلاهبرداری، به وزارت دادگستری کالیفرنیا برای پیگرد قانونی کیفری یا مدنی
- بازیابی وجوه از طریق اقدامات قانونی
چگونه میتوانم از کارت شناسایی ذینفع Medi-Cal(BIC) خود محافظت کنم ؟
- هرگزBIC خود را به اشتراک نگذارید با هر کسی به جز ارائه دهندگان خدمات درمانی ثبت شده یا نمایندگانمجاز Medi-Cal هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی.
- از کلاهبرداریهایی که پول نقد، کارت هدیه یا سایر مشوقهارا در ازای اطلاعات Medi-Cal یا اطلاعات شخصی شماارائه میدهند، خودداری کنید ، به خصوص اگر آنها خدماتیا درمانی را ارائهمیدهند که درخواست نشده یا مرتبط نیست در ازای اطلاعات شما.
- مراقب علائم هشدار دهنده مانند صورتحسابهای غیرمنتظره یا نامههای مربوط به مزایایی که دریافت نکردهاید، باشید. استفاده کنید یا برای آن درخواست دهید.
- اگر مشکوک به سوءاستفاده هستید، با محلی خود تماس بگیرید دفتر شهرستانی برای دریافت کارت جایگزین و گزارش موارد مشکوک به کلاهبرداری از طریق DHCS گزینههای تماس در کلاهبرداری در مدی-کال را متوقف کنید .
من یک ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal هستم. اگر به شناسه ملی ارائه دهنده خدمات درمانی (NPI) خود مشکوک شوم، چه باید بکنم؟ مورد سوءاستفاده قرار میگیرد؟
اکثر ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal متعهد به خدمت صادقانه به بیماران و پیروی از قوانین برنامه هستند. اگر معتقدید که از NPI شما به صورت متقلبانه استفاده میشود، فوراً برای محافظت از مطب و منابع Medi-Cal خود اقدام کنید. موارد مشکوک به سوءاستفاده را از طریق DHCS گزارش دهید. کلاهبرداری در مدی-کال را متوقف کنید گزینهها هنگام گزارش، NPI خود، هرگونه جزئیات سوءاستفاده مانند تاریخها، شمارههای ادعا یا پرداختکنندگان مربوطه و هرگونه اسناد پشتیبان مانند حوالهها یا تصاویر صفحه را درج کنید. داروهای غیردارویی (NPI) به صورت عمومی در دسترس هستند، با این حال ارائه دهندگان خدمات باید تمام اقدامات منطقی را انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که NPI آنها مورد سوء استفاده قرار نمیگیرد. نکاتی برای جلوگیری از سوءاستفاده از NPI شما:
- فعالیتهای صدور صورتحساب خود را مرتباً برای یافتن مطالبات یا خدماتی غیرمعمول که ارائه ندادهاید ، یا صورتحسابدهندگان/پرداختکنندگان ناشناس، زیر نظر داشته باشید.
- اعتبارنامههای خود را ایمن کنید و دسترسی را فقط به کارکنان مجاز محدود کنید.
- تیم خود را در مورد خطرات کلاهبرداری و تعهدات گزارشدهی آموزش دهید.
- مجوزها و گواهینامههای خود را بهروز نگه دارید و الزاماتبرنامه Medi-Cal را رعایت کنید.
- هوشیار باشید که کلاهبرداریها راشناسایی کنید و در صورت مشکوک بودن به سوءاستفاده، فوراًگزارش دهید. اطلاعات پروفایل خود را مطابق آنچه در بالا ذکر شده است ، تأیید کنید NPPES مانند مکانهای مطب، طبقهبندی، اطلاعات تماس و هرگونه اطلاعات نادرست رابهروزرسانی کنید. همچنین میتوانید سوء استفاده مشکوک را مستقیماً از طریق NPPES گزارش دهید تا رکورد را علامت گذاری کنید.
- اگر NPI شما مورد سوءاستفاده قرار گرفته است، ممکن است بتوانید NPI جدیدی دریافت کنید، با این حال باید تمام الزامات لازم را از طریق ... تکمیل کنید. NPPES .
چگونه میتوانم موارد مشکوک به کلاهبرداری، اسراف یا سوءاستفاده را گزارش دهم؟
هر کسی میتواند موارد مشکوک به کلاهبرداری را گزارش دهد-از جمله اعضای Medi-Cal و ارائه دهندگان Medi-Cal (پزشکان، دندانپزشکان، متخصصان سلامت رفتاری، داروخانهها،تأمینکنندگان دارو و دیگران). گزارشها میتوانند ناشناس باشند. - خط ویژه ۲۴ ساعته: (800) 822-6222
- آنلاین: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- ایمیل: fraud@dhcs.ca.gov
- پست الکترونیکی:
شکایت کلاهبرداری Medi-Cal – واحد پذیرش
حسابرسی و تحقیقات
صندوق پستی ۹۹۷۴۱۳، MS 2500
ساکرامنتو، کالیفرنیا ۹۵۸۹۹-۷۴۱۳
