خانه یکپارچگی برنامه​​ 

یکپارچگی برنامه​​ 

یکپارچگی برنامه چیست؟​​ 

یکپارچگی برنامه به این معنی است که پول مالیات دهندگان در مسیر درست خرج شود: برای مراقبت از افرادی که به آن نیاز دارند. DHCS بر Medi-Cal، بزرگترین برنامه Medicaid در کشور، که به بیش از 14 میلیون کالیفرنیایی (بیش از یک سوم ساکنان) خدمات ارائه می‌دهد و سالانه بیش از 200 میلیارد دلار را مدیریت می‌کند، نظارت دارد.​​ 

To protect Medi-Cal, DHCS uses strong oversight, audits, fraud detection, investigations, cost recovery, and partnerships with law enforcement. Most providers and members follow the rules, but preventing fraud, waste, and abuse, and ensuring that Medi-Cal is the payer of last resort, is critical so every dollar goes where it should.​​ 

چگونه DHCS از Medi-Cal محافظت می‌کند​​ 

  • ثبت نام ارائه دهنده خدمات درمانی: قبل از اینکه یک ارائه دهنده خدمات درمانی بتواند به Medi-Cal بپیوندد، DHCS درخواست‌ها را به دقت بررسی می‌کند تا مطمئن شود که آنها الزامات سختگیرانه ایالتی و فدرال را برآورده می‌کنند:​​ 
    • غربالگری: بررسی فهرست‌های محرومیت فدرال و پایگاه‌های داده فسخ قرارداد.​​ 
    • مجوزها و گواهینامه‌ها: ارائه دهندگان خدمات باید مجوزهای لازم برای فعالیت را داشته باشند.​​ 
    • مالکیت و کنترل: DHCS از ارائه دهندگان خدمات درمانی می‌خواهد که اطلاعات مربوط به تمام مالکان و افرادی که منافع کنترلی دارند را فاش کرده و جزئیات شناسایی را ارائه دهند. ارائه دهندگان خدمات همچنین باید نشان دهند که یک کسب و کار قانونی و کاملاً عملیاتی با امکانات، کارکنان، بیمه مناسب و اجاره نامه یا مدرک مالکیت امضا شده برای تضمین شفافیت و رعایت مقررات دارند.​​ 
    • بازدید از محل و بررسی سوابق: برای ارائه دهندگان خدمات پرخطر، DHCS بازدیدهای حضوری، انگشت نگاری و بررسی سوابق اداری و کیفری انجام می‌دهد.​​ 
    • توقف ثبت‌نام: DHCS می‌تواند ثبت‌نام انواع ارائه‌دهندگان خدمات درمانی با ریسک بالای کلاهبرداری را موقتاً متوقف کند.​​ 
  • حسابرسی‌ها و تحقیقات: DHCS یک تیم ایالتی متشکل از حسابرسان، بازرسان قسم‌خورده، پزشکان و دانشمندان داده در دفاتر میدانی در سراسر ایالت دارد. کالیفرنیا یکی از تنها دو ایالت در کشور است که در آن آژانس مدیکید، مأموران صلح مسلح و قسم‌خورده‌ای را با توانایی قانونی برای اجرای احکام تفتیش استخدام می‌کند.​​ 
    • حسابرسی‌ها: بررسی طرح‌ها و ارائه‌دهندگان خدمات پزشکی، دندانپزشکی و سلامت رفتاری برای تأیید صحت خدمات و صورتحساب‌ها.​​ 
    • تشخیص کلاهبرداری: تجزیه و تحلیل پیشرفته داده‌ها، ادعاهای مشکوک را قبل از پرداخت شناسایی می‌کند.​​ 
    • تحقیقات: DHCS شکایات و سرنخ‌های کلاهبرداری را بررسی می‌کند، در صورت لزوم پرداخت‌ها را متوقف و ارائه‌دهندگان را اخراج می‌کند و وجوه را بازیابی می‌کند.​​ 
    • همکاری با طرح‌های سلامت Medi-Cal: DHCS با تیم یکپارچگی برنامه هر طرح همکاری می‌کند تا داده‌ها را به اشتراک بگذارد، تحقیقات را هماهنگ کند و یکپارچگی برنامه را به عنوان یک اولویت مشترک در سراسر ایالت مورد توجه قرار دهد.​​ 
    • همکاری با نیروی انتظامی: DHCS پرونده‌های کلاهبرداری معتبر را برای پیگرد قانونی به وزارت دادگستری کالیفرنیا ارجاع می‌دهد.​​ 
  • مسئولیت و جبران خسارت شخص ثالث: Medi-Cal آخرین مرجع پرداخت کننده است. DHCS تضمین می‌کند که سایر طرفین ابتدا پرداخت را انجام دهند و در صورت لزوم وجوه را از موارد زیر دریافت می‌کند:​​ 
    • اشخاص ثالث مسئول: در مواردی که شخص ثالثی مسئول آسیب‌های جسمی، مانند تصادفات رانندگی، موارد قصور پزشکی، دعاوی غرامت کارگران و املاک باشد، از محل تسویه حساب‌ها، احکام قضایی یا آرای مربوط به اعضای Medi-Cal، وجهی را دریافت می‌کند.​​ 
    • سایر پوشش‌های درمانی: با تأیید اینکه اعضا چه زمانی بیمه‌های دیگری دارند که باید ابتدا هزینه‌ها را پرداخت کنند، از هزینه‌های غیرضروری Medi-Cal جلوگیری می‌کند. DHCS همچنین ممکن است در صورت مقرون به صرفه بودن، حق بیمه اعضایی را که شرایط پزشکی خاصی دارند، پرداخت کند و سالانه میلیاردها دلار صرفه‌جویی کند.​​ 
    • پرداخت‌های اضافی به ارائه‌دهنده: وجوه حاصل از حسابرسی‌ها و تعدیلات گذشته‌نگر را بازیابی می‌کند.​​ 
  • واجد شرایط بودن برای Medi-Cal: DHCS تأیید می‌کند که فقط کالیفرنیایی‌های واجد شرایط، Medi-Cal دریافت می‌کنند.​​ 
    • بررسی صلاحیت: متقاضیان در زمان ثبت نام و سالانه (از ژانویه 2027، صلاحیت برخی از بزرگسالان هر شش ماه یکبار بررسی می‌شود) غربالگری می‌شوند.​​ 
    • تطبیق داده‌های الکترونیکی: درآمد، هویت و سایر عوامل واجد شرایط بودن را تأیید می‌کند.​​ 
    • تأیید اقامت: بررسی‌های فصلی مانع از ثبت‌نام در بیش از یک ایالت می‌شود​​ 
    • بررسی‌های انطباق: DHCS پرونده‌های شهرستان را حسابرسی می‌کند و سیاست‌هایی را برای کاهش خطاها و پرداخت‌های نامناسب تقویت می‌کند.​​ 

منابع​​ 

گزارش کلاهبرداری، اتلاف یا سوءاستفاده​​ 

فلش به سمت راست​​ 

برگه اطلاعات مربوط به یکپارچگی برنامه​​ 

فلش به سمت راست​​