یکپارچگی برنامه چیست؟
یکپارچگی برنامه به این معنی است که پول مالیات دهندگان در مسیر درست خرج شود: برای مراقبت از افرادی که به آن نیاز دارند. DHCS بر Medi-Cal، بزرگترین برنامه Medicaid در کشور، که به بیش از 14 میلیون کالیفرنیایی (بیش از یک سوم ساکنان) خدمات ارائه میدهد و سالانه بیش از 200 میلیارد دلار را مدیریت میکند، نظارت دارد.
برای محافظت از Medi-Cal، DHCS از نظارت قوی، ممیزیها، تشخیص تقلب، تحقیقات، بازیابی هزینهها و همکاری با مجریان قانون استفاده میکند. اکثر ارائه دهندگان خدمات درمانی و اعضا از قوانین پیروی میکنند، اما جلوگیری از کلاهبرداری، اتلاف و سوءاستفاده، و اطمینان از اینکه Medi-Cal آخرین پرداختکننده باشد، بسیار مهم است تا هر دلار به جایی که باید، برود.
چگونه DHCS از Medi-Cal محافظت میکند
-
ثبت نام ارائه دهنده خدمات درمانی: قبل از اینکه یک ارائه دهنده خدمات درمانی بتواند به Medi-Cal بپیوندد، DHCS درخواستها را به دقت بررسی میکند تا مطمئن شود که آنها الزامات سختگیرانه ایالتی و فدرال را برآورده میکنند:
- غربالگری S: بررسی لیستهای محرومیت فدرال و پایگاههای داده فسخ قرارداد.
- مجوزها و گواهینامهها: ارائه دهندگان خدمات باید مجوزهای لازم برای فعالیت را داشته باشند.
- مالکیت و کنترل: DHCS از ارائه دهندگان خدمات درمانی میخواهد که اطلاعات مربوط به تمام مالکان و افرادی که منافع کنترلی دارند را فاش کرده و جزئیات شناسایی را ارائه دهند. ارائه دهندگان خدمات همچنین باید نشان دهند که یک کسب و کار قانونی و کاملاً عملیاتی با امکانات، کارکنان، بیمه مناسب و اجاره نامه یا مدرک مالکیت امضا شده برای تضمین شفافیت و رعایت مقررات دارند.
- بازدید از محل و بررسی سوابق: برای ارائه دهندگان خدمات پرخطر، DHCS بازدیدهای حضوری، انگشت نگاری و بررسی سوابق اداری و کیفری انجام میدهد.
- توقف ثبتنام: DHCS میتواند ثبتنام انواع ارائهدهندگان خدمات درمانی با ریسک بالای کلاهبرداری را موقتاً متوقف کند.
-
حسابرسیها و تحقیقات: DHCS یک تیم ایالتی متشکل از حسابرسان، بازرسان قسمخورده، پزشکان و دانشمندان داده در دفاتر میدانی در سراسر ایالت دارد. کالیفرنیا یکی از تنها دو ایالت در کشور است که در آن آژانس مدیکید، مأموران صلح مسلح و قسمخوردهای را با توانایی قانونی برای اجرای احکام تفتیش استخدام میکند.
- حسابرسیها: بررسی طرحها و ارائهدهندگان خدمات پزشکی، دندانپزشکی و سلامت رفتاری برای تأیید صحت خدمات و صورتحسابها.
- تشخیص کلاهبرداری: تجزیه و تحلیل پیشرفته دادهها، ادعاهای مشکوک را قبل از پرداخت شناسایی میکند.
- تحقیقات: DHCS شکایات و سرنخهای کلاهبرداری را بررسی میکند، در صورت لزوم پرداختها را متوقف و ارائهدهندگان را اخراج میکند و وجوه را بازیابی میکند.
- همکاری با طرحهای سلامت Medi-Cal: DHCS با تیم یکپارچگی برنامه هر طرح همکاری میکند تا دادهها را به اشتراک بگذارد، تحقیقات را هماهنگ کند و یکپارچگی برنامه را به عنوان یک اولویت مشترک در سراسر ایالت مورد توجه قرار دهد.
- همکاری با نیروی انتظامی: DHCS پروندههای کلاهبرداری معتبر را برای پیگرد قانونی به وزارت دادگستری کالیفرنیا ارجاع میدهد.
-
مسئولیت و جبران خسارت شخص ثالث: Medi-Cal آخرین مرجع پرداخت کننده است. DHCS تضمین میکند که سایر طرفین ابتدا پرداخت را انجام دهند و در صورت لزوم وجوه را از موارد زیر دریافت میکند:
- اشخاص ثالث مسئول: در مواردی که شخص ثالثی مسئول آسیبهای جسمی، مانند تصادفات رانندگی، موارد قصور پزشکی، دعاوی غرامت کارگران و املاک باشد، از محل تسویه حسابها، احکام قضایی یا آرای مربوط به اعضای Medi-Cal، وجهی را دریافت میکند.
- سایر پوششهای درمانی: با تأیید اینکه اعضا چه زمانی بیمههای دیگری دارند که باید ابتدا هزینهها را پرداخت کنند، از هزینههای غیرضروری Medi-Cal جلوگیری میکند. DHCS همچنین ممکن است در صورت مقرون به صرفه بودن، حق بیمه اعضایی را که شرایط پزشکی خاصی دارند، پرداخت کند و سالانه میلیاردها دلار صرفهجویی کند.
- پرداختهای اضافی به ارائهدهنده: وجوه حاصل از حسابرسیها و تعدیلات گذشتهنگر را بازیابی میکند.
-
واجد شرایط بودن برای Medi-Cal: DHCS تأیید میکند که فقط کالیفرنیاییهای واجد شرایط، Medi-Cal دریافت میکنند.
- بررسی صلاحیت: متقاضیان در زمان ثبت نام و سالانه (از ژانویه 2027، صلاحیت برخی از بزرگسالان هر شش ماه یکبار بررسی میشود) غربالگری میشوند.
- تطبیق دادههای الکترونیکی: درآمد، هویت و سایر عوامل واجد شرایط بودن را تأیید میکند.
- تأیید اقامت: بررسیهای فصلی مانع از ثبتنام در بیش از یک ایالت میشود
- بررسیهای انطباق: DHCS پروندههای شهرستان را حسابرسی میکند و سیاستهایی را برای کاهش خطاها و پرداختهای نامناسب تقویت میکند.
منابع
