خانه CalAIM: متحول کردن Medi-Cal جعبه ابزار ذینفعان معافیت مربوط به عدالت DHCS​​ 

مجموعه ابزار ذینفعان معافیت از عدالت درگیر DHCS​​ 

زمینه​​ 

سالانه بیش از 400000 بزرگسال و جوان از زندان ها و زندان های کالیفرنیا آزاد می شوند. تا کنون، به دلیل یک قانون فدرال Medicaid که به عنوان «حذف زندانیان» شناخته می‌شود، مراقبت‌های بیمارستانی بستری تنها خدماتی بود که می‌توانست تحت پوشش Medicaid برای افرادی باشد که «زندانی یک مؤسسه عمومی» محسوب می‌شوند. کالیفرنیا با به رسمیت شناختن فرصت بهبود تداوم خدمات مراقبت های بهداشتی برای افراد مشمول عدالت، از معافیت نمایشی Medicaid 1115 برای ارائه مجموعه ای هدفمند از خدمات Medi-Cal به جوانان و بزرگسالان در زندان های ایالتی، زندان های شهرستانی و مراکز اصلاح و تربیت جوانان تا 90 روز قبل از آزادی استفاده می کند. کالیفرنیا اولین ایالتی است که برای ارائه این خدمات تایید شده است. ابتکار متضمن عدالت Medi-Cal باعث کاهش شکاف در مراقبت، بهبود نتایج سلامت و جلوگیری از پذیرش غیرضروری در بیمارستان‌های بستری، بیمارستان‌های روان‌پزشکی، خانه‌های سالمندان و بخش‌های اورژانس می‌شود.​​ 

درباره این جعبه ابزار​​ 

این جعبه ابزار شامل منابع ارتباطی کلید در دست است که به شما کمک می کند تا در مورد ابتکار عملی که اخیراً مورد تأیید عدالت قرار گرفته است، اخباری را منتشر کنید، تحول گسترده تر Medi-Cal در کالیفرنیا را بهبود بخشید، و تعهد DHCS را به یک سیستم بهداشتی سالم تر و عادلانه تر برای همه تقویت کنید.​​ 

Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.​​ 

ارتباطات اعضا​​ 

هنگام ارتباط با اعضا و خانواده‌های افراد مرتبط با عدالت، لطفاً به سؤالات متداول اعضا در زیر مراجعه کنید. این شامل پیام های واضح در مورد مزایای ملموس برای اعضا و همچنین اطلاعاتی در مورد چگونگی پیوند این ابتکار با اهداف گسترده تر تحول Medi-Cal است.​​ 

ارتباطات ارائه دهنده​​ 

هنگام تعامل با ارائه دهندگان، لطفاً برای اطلاعات جامع در مورد معیارهای واجد شرایط بودن، خدمات موجود و موارد دیگر، به سؤالات متداول ارائه دهنده در زیر مراجعه کنید.​​ 

پست های رسانه های اجتماعی​​ 

در زیر پست‌های رسانه‌های اجتماعی پیشنهاد شده است تا بتوانید در پلتفرم‌های سازمان خود به اشتراک بگذارید. لطفاً برای صدای سازمانی خود راحت باشید. ما همچنین شما را تشویق می‌کنیم که محتوای رسانه‌های اجتماعی DHCS را در فیس‌بوک و توییتر به اشتراک بگذارید و تقویت کنید، زیرا همه ما برای انتشار این خبر تلاش می‌کنیم.​​ 

نمونه پست 1​​ 

یک ابتکار تاریخی MEdi-Cal به کالیفرنیایی‌های واجد شرایطی که از زندان‌ها، زندان‌ها و مراکز اصلاح و تربیت جوانان آزاد شده‌اند، پوشش و خدمات بهداشتی هدفمند ارائه می‌کند.​​ 

دانلود پست 1​​ 

سالانه بیش از ۴۰۰۰۰۰ بزرگسال و جوان از زندان‌ها و بازداشتگاه‌های کالیفرنیا آزاد می‌شوند. ابتکار تاریخی مدی-کال که در حوزه عدالت فعالیت می‌کند، خدمات درمانی هدفمندی را پیش از ترخیص در اختیار ساکنان کالیفرنیا قرار می‌دهد تا به آنها کمک کند با خیال راحت دوباره به جوامع خود بازگردند.​​ 

نمونه پست 2​​ 

CalAIM Justice شامل نمونه تصویر اجتماعی​​ 

دانلود پست 2​​ 

Health disparities still exist among people who’ve been incarcerated. CA is the 1st state to provide Medi-Cal services in state prisons, county jails & youth correctional facilities pre-release to help Californians safely re-enter their communities.​​ 

نمونه پست 3​​ 

CalAIM Justice درگیر نمونه Socail Media​​ 

دانلود پست 3​​ 

Medi-Cal’s new justice-involved initiative will support a safe community re-entry for Californians who have been incarcerated. Medi-Cal is committed to health equity and improving health outcomes. Read more.​​ 

نمونه پست 4​​ 

CalAIM Justice شامل نمونه رسانه های اجتماعی است​​ 

دانلود پست 4​​ 

Justice-involved individuals are disproportionately people of color with complex health needs who often go without health coverage and care upon release. Medi-Cal’s pre-release services will set a new standard for equitable, person-centered care. Read more.​​ 

نکات گفتگو در مورد تایید چشم پوشی عدالت​​ 

  • DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.​​ 
    • The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.​​ 
    • از طریق ابتکار CalAIM، ما در حال ایجاد یک استاندارد جدید برای مراقبت های بهداشتی با محوریت شخص و عدالت، از جمله برای زندانیان فعلی و سابق هستیم.​​ 
  • افرادی که پس از حبس دوباره وارد جامعه می شوند، نیازهای سلامت جسمی و رفتاری قابل توجهی دارند و به ویژه در دوره اولیه پس از آزادی در معرض خطر بالای آسیب و مرگ قرار دارند.​​ 
  • طرح مربوط به عدالت تداوم پوشش را از طریق ثبت نام پیش از انتشار Medi-Cal تضمین می کند و خدمات کلیدی را برای حمایت از ورود مجدد موفق ارائه می دهد.​​ 
    • خدمات پیش از انتشار بر مدیریت مراقبت جامع متمرکز خواهد شد و شامل مشاوره بالینی فیزیکی و رفتاری، آزمایشگاه و رادیولوژی، درمان با کمک دارو (MAT)، خدمات کارکنان بهداشتی جامعه، و داروها و تجهیزات پزشکی بادوام است.​​ 
    • برای افرادی که واجد شرایط هستند، یک مدیر مراقبت، چه در محیط کارسرال یا از طریق بهداشت راه دور، منصوب می‌شود تا با فرد رابطه برقرار کند، نیازهای سلامتی آنها را درک کند، خدمات حیاتی را هماهنگ کند، و برنامه‌ای برای انتقال جامعه ایجاد کند، از جمله اتصال فرد به یک مدیر مراقبت مبتنی بر جامعه که بتواند پس از آزادی با او کار کند.​​ 
  • تحت این ابتکار، زندان های شهرستانی، مراکز اصلاح و تربیت جوانان شهرستان و زندان های ایالتی:​​ 
    • اطمینان حاصل کنید که همه افراد واجد شرایط قبل از آزادی در Medi-Cal ثبت نام کرده اند.​​ 
    • خدمات مراقبت بهداشتی هدفمند Medi-Cal را به جوانان و بزرگسالان واجد شرایط در 90 روز قبل از آزادی ارائه دهید تا آنها را برای بازگشت به جامعه و کاهش شکاف های مراقبتی آماده کنید. بزرگسالان واجد شرایط شامل افرادی هستند که دارای تشخیص سلامت روان یا مشکوک به تشخیص، اختلال مصرف مواد یا مشکوک به تشخیص، وضعیت بالینی مزمن، آسیب مغزی تروماتیک، ناتوانی ذهنی یا رشدی، یا باردار یا پس از زایمان هستند. همه جوانان زندانی در کانون اصلاح و تربیت جوانان بدون نیاز به معیار بالینی واجد شرایط هستند.​​ 
    • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
    • با مدیران مراقبت های مبتنی بر جامعه کار کنید تا هماهنگی مراقبت های فشرده و مبتنی بر جامعه را برای افراد در هنگام ورود مجدد ارائه دهید، از جمله از طریق مدیریت مراقبت پیشرفته.​​ 
    • با مدیران مراقبت های مبتنی بر جامعه کار کنید تا در صورت ارائه برنامه مراقبت مدیریت شده، حمایت های اجتماعی (مثلاً حمایت مسکن یا حمایت غذایی) پس از ورود مجدد در دسترس باشد.​​ 

پرسش‌های متداول اعضا (پیام‌های کلیدی برای اعضا/خانواده‌های افراد JI)​​ 

1. چه زمانی افراد JI می توانند به خدمات دسترسی داشته باشند؟​​ 

  • DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.​​ 
  • هنگامی که مرکز آنها خدمات پیش از آزادی را ارائه می‌دهد، جوانان و بزرگسالان واجد شرایط در زندان‌ها، مراکز اصلاحی جوانان یا زندان‌ها می‌توانند 90 روز قبل از تاریخ آزادی مورد انتظارشان، دریافت خدمات هدفمند Medi-Cal را آغاز کنند. هرکسی که در زندان است واجد شرایط دریافت خدمات پیش از انتشار است، مشروط بر اینکه معیارهای دیگری را داشته باشد، از جمله افرادی که برای مدت کوتاهی در زندان هستند.​​ 

2. افراد واجد شرایط چگونه در Medi-Cal ثبت نام می کنند؟​​ 

  • زندان های شهرستان، مراکز اصلاح و تربیت جوانان، زندان ها، و نهادهای تعیین شده مسئول شناسایی افراد واجد شرایط بالقوه برای Medi-Cal، کمک به آنها در درخواست، و ارائه درخواست به ادارات خدمات اجتماعی شهرستان (SSDs) هستند.​​ 

3. چه کسانی واجد شرایط دریافت خدمات قبل از آزادی هستند؟​​ 

  • All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.​​ 
  • بزرگسالان واجد شرایط عبارتند از کسانی که دارای تشخیص سلامت روان، اختلال مصرف مواد، یک وضعیت بالینی مزمن یا مهم، آسیب مغزی تروماتیک، ناتوانی ذهنی یا رشدی، HIV/AIDS، یا باردار یا پس از زایمان هستند.​​ 

4. افراد JI می توانند انتظار داشته باشند در طول دوره 90 روزه پیش از انتشار چه اتفاقی بیفتد؟ چه خدماتی ارائه خواهد شد؟​​ 

  • برای کسانی که واجد شرایط خدمات پیش از انتشار هستند، یک مدیر مراقبت منصوب می شود تا با فرد ارتباط برقرار کند، نیازهای سلامتی آنها را درک کند، خدمات مورد نیاز را هماهنگ کند و برای انتقال جامعه برنامه ریزی کند. این شامل اتصال فرد به یک مدیر مراقبت مبتنی بر جامعه (یعنی ارائه‌دهنده ECM) است که می‌توانند پس از آزادی با او کار کنند.​​ 
  • ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی اطمینان حاصل خواهند کرد که افرادی که به خدمات رفتاری و سایر خدمات مراقبت های بهداشتی، داروها و سایر لوازم پزشکی (مثلاً ویلچر) نیاز دارند، پس از ورود مجدد، آنچه را که نیاز دارند را در اختیار دارند تا بتوانند پس از آزادی به مراقبت های مورد نیاز خود ادامه دهند.​​ 
  • اعضا همچنین می‌توانند واجد شرایط ثبت‌نام پس از انتشار در مدیریت مراقبت پیشرفته و حمایت‌های اجتماعی، از جمله حمایت‌های مسکن و غذایی باشند تا به آنها کمک کند تا با ورود مجدد به جامعه، ثبات خود را ایجاد کنند.​​ 
  • مدیران مراقبت های ECM می توانند قبل از آزادی با اعضای Medi-Cal از طریق سلامت راه دور ملاقات کنند تا رابطه برقرار کنند و از ورود مجدد آنها به جامعه حمایت کنند.​​ 
  • List of Pre-Release Services​​ 
    • مدیریت مراقبت؛​​ 
    • خدمات مشاوره بالینی سلامت جسمی و رفتاری؛​​ 
    • آزمایشگاه/رادیولوژی؛​​ 
    • خدمات کارکنان سلامت جامعه؛​​ 
    • Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and​​ 
    • درمان با کمک دارو (MAT).​​ 
  • افرادی که واجد شرایط هستند، داروهای سرپایی تحت پوشش و تجهیزات پزشکی بادوام (DME) را پس از آزادی در دست دریافت خواهند کرد که مطابق با مقامات و خط مشی های طرح دولتی تایید شده است.​​ 
  • مدیران مراقبت های قبل از انتشار مسئولیت موارد زیر را بر عهده خواهند داشت:​​ 
    • ایجاد یک رابطه کاری قابل اعتماد با عضو؛​​ 
    • انجام نیازسنجی، در صورت لزوم، در طول ملاقات اولیه با فرد؛​​ 
    • برنامه ریزی و هماهنگی خدمات مشاوره بالینی در صورت لزوم.​​ 
    • هماهنگی داروهای پیش از انتشار از جمله MAT.​​ 
    • Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
      Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible);​​ 
    • Coordinating post-release DME medication, including MAT;
      Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
    • به اشتراک گذاری اطلاعات مربوطه و برنامه مراقبت انتقالی با پشتیبانی و ارائه دهندگان پس از آزادی (مثلاً مدیر مراقبت پس از آزادی، MCP) برای حمایت از هماهنگی مراقبت. و​​ 
    • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

5. اعضا برای کسب اطلاعات بیشتر و پاسخ به سوالات خود به کجا می توانند مراجعه کنند؟​​ 

پرسش‌های متداول ارائه‌دهنده (پیام‌های کلیدی برای ارائه‌دهندگان)​​ 

1. معیارهای واجد شرایط بودن سلامت رفتاری و جسمی برای خدمات پیش از آزادی برای افرادی که درگیر عدالت هستند چیست؟​​ 

  • بزرگسالان:​​ 
    • بیماری روانی که به عنوان تشخیص تایید شده یا مشکوک سلامت روان بر اساس معیارهای مشخص تعریف می شود.​​ 
    • اختلال مصرف مواد، که به عنوان تشخیص های تایید شده یا مشکوک بر اساس معیارهای مشخص تعریف می شود.​​ 
    • شرایط مزمن یا وضعیت بالینی قابل توجه که به عنوان تشخیص های تایید شده یا مشکوک بر اساس معیارهای مشخص تعریف می شود.​​ 
    • ناتوانی ذهنی یا رشدی (I/DD)، به عنوان ناتوانی تعریف می‌شود که قبل از 18 سالگی فرد شروع می‌شود و انتظار می‌رود که به طور نامحدود ادامه یابد و ناتوانی قابل‌توجهی داشته باشد.​​ 
    • آسیب مغزی تروماتیک یا شرایط دیگر، که در آن شرایط باعث اختلال قابل توجه شناختی، رفتاری و/یا عملکردی شده است.​​ 
    • تست مثبت یا تشخیص ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) یا سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز). یا​​ 
    • در حال حاضر باردار یا در عرض 12 ماه پس از زایمان.​​ 
  • Youth:​​ 
    • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating​​ 

  • هماهنگی مراقبت و ارتباط افراد با مراقبت های مورد نیاز؛​​ 
  • خدمات مشاوره بالینی سلامت جسمی و رفتاری؛​​ 
  • آزمایشگاه/رادیولوژی;​​ 
  • خدمات کارکنان سلامت جامعه؛​​ 
  • داروها، مطابق با دامنه کامل داروهای سرپایی تحت پوشش تحت برنامه های ایالتی Medi-Cal، و تجویز دارو. و​​ 
  • درمان با کمک دارو (MAT)؛​​ 
  • ارائه داروهای سرپایی تحت پوشش و تجهیزات پزشکی بادوام (DME) به افراد واجد شرایط، حصول اطمینان از برخورداری از این حمایت ها پس از رهاسازی، مطابق با مقامات و سیاست های طرح دولتی مصوب.​​ 

3. مدیران مراقبت های قبل از آزادی چه مسئولیتی خواهند داشت؟​​ 

  • ایجاد یک رابطه کاری قابل اعتماد با عضو؛​​ 
  • انجام یک نیازسنجی با استفاده از یک الگوی ارائه شده توسط DHCS در طول ملاقات اولیه آنها با فرد؛​​ 
  • برنامه ریزی و هماهنگی خدمات مشاوره بالینی در صورت لزوم.​​ 
  • هماهنگی داروهای قبل از انتشار، از جمله MAT.​​ 
  • توسعه یک برنامه مراقبت انتقالی (یعنی طرح ترخیص).​​ 
  • به اشتراک گذاری برنامه مراقبت انتقالی نهایی با ارائه دهندگان مبتنی بر جامعه (در صورت امکان به صورت الکترونیکی).​​ 
  • هماهنگی داروهای DME پس از انتشار، از جمله MAT.​​ 
  • Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • به اشتراک گذاری اطلاعات مربوطه و برنامه مراقبت انتقالی با پشتیبانی و ارائه دهندگان پس از آزادی (مثلاً مدیر مراقبت پس از آزادی، MCP) برای حمایت از هماهنگی مراقبت. و​​ 
  • Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.​​ 

4. این طرح چگونه دسترسی به MAT را افزایش می دهد؟​​ 

  • To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.​​ 
  • DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.​​ 

5. افراد واجد شرایط چگونه در Medi-Cal ثبت نام می کنند؟​​ 

  • County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.​​ 
  • County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.​​ 

6. ارائه دهندگان برای کسب اطلاعات بیشتر و پاسخ به سوالات خود به کجا می توانند مراجعه کنند؟​​ 

مزایای داروخانه سرپایی و پرسش‌های متداول Medi-Cal Rx​​ 

DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.​​ 

به منظور تطبیق اصطلاحات که ممکن است در منابع DHCS متفاوت باشد، تعاریف زیر برای این سند اعمال شده است:​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.​​ 

برای واجد شرایط بودن ، به سؤالات 1-2 مراجعه کنید.​​ 

برای صورتحساب ، به سؤالات 3-20 مراجعه کنید.​​ 

برای مجوز قبلی ، به سؤالات 21-23 مراجعه کنید.​​ 

For Policy, refer to Questions 24-25.​​ 

1. اگر فرد واجد شرایط پوشش پزشکی Medi-Cal JI باشد، آیا فرد به طور خودکار واجد شرایط دریافت مزایای داروخانه از طریق Medi-Cal Rx است؟​​ 

  • بله، اگر فرد واجد شرایط پوشش پزشکی Medi-Cal JI باشد، به طور خودکار برای مزایای داروخانه JI (Medi-Cal Rx) واجد شرایط است. بخش واجد شرایط بودن DHCS Medi-Cal (MCED) اطلاعات واجد شرایط بودن را برای ادعاهای داروخانه به Medi-Cal Rx و برای ادعاهای پزشکی به CA-MMIS ارائه می دهد.​​ 

2. آیا شناسه مشترک و تاریخ های اجرایی JI برای Medi-Cal و Medi-Cal Rx یکسان هستند؟​​ 

  • بله، همان شناسه مشترک (عضو) و تاریخ های موثر کد کمک JI توسط Medi-Cal و Medi-Cal Rx استفاده می شود. بخش واجد شرایط بودن DHCS Medi-Cal (MCED) اطلاعات واجد شرایط بودن را برای ادعاهای داروخانه به Medi-Cal Rx و برای ادعاهای پزشکی به CA-MMIS ارائه می دهد.​​ 

3. آیا ما باید صورتحساب پیش از انتشار و ترخیص داروها را از یک سایت یا واحد NPI تهیه کنیم؟​​ 

  • Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI.  If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via  PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.​​ 

4. وقتی یک داروخانه اولیه (سفارش پستی) Medi-Cal Rx را برای 90 روز قبل از انتشار داروها صورت‌حساب می‌کند و فرد زودتر از موعد مرخص می‌شود (مثلاً در روز 67)، چگونه داروخانه محلی می‌تواند برای داروها Medi-Cal را صورت‌حساب کند، زیرا پر کردن مجدد داروها خیلی زود سفارش داده می‌شود؟  در این صورت، آیا داروخانه جامعه محلی داروهای رهاسازی را قبل از ترخیص پر می کند؟  اصلاح کننده ای که داروخانه باید برای داروهای پس از انتشار استفاده کند چیست؟  آیا Medi-Cal Rx با اصلاح کننده، پر شدن زودهنگام داروهای آزادسازی را تایید می کند؟​​   

برای اکثر داروها/محصولات، داروخانه محلی ممکن است این ادعا را لغو کند. ادعاهای داروخانه که برای بررسی استفاده از داروی Medi-Cal Rx (DUR) رد شده اند، یک NCPDP Reject Code 88 (خطای رد DUR) به همراه یک پیام اضافی که دلیل خاص را نشان می دهد (پر کردن زود هنگام، دوز بالا و غیره) دریافت می کند. رد/رد ادعای داروخانه مربوط به DUR را می توان از طریق نقطه فروش داروخانه (POS) یا از طریق ادعاهای وب ارسال شده از طریق پورتال ارائه دهنده Medi-Cal Rx حل و فصل کرد.  برای حل و فصل ادعای داروخانه به آدرس زیر مراجعه کنید:​​ 

برای اطلاعات بیشتر در مورد برنامه Medi-Cal Rx DUR، به منابع زیر مراجعه کنید:​​ 

اگر درخواست به دلیل کدهای رد اضافی یا سایر کدهای رد NCPDP رد شود، داروخانه محلی ممکن است نسخه اورژانسی را ارائه دهد. برای اطلاعات بیشتر به بخش «راهنمای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal» ، بخش «تحویل‌های اضطراری» (در حال حاضر بخش ۱۵.۷) مراجعه کنید.​​  

در این سناریو، فرض بر این است که داروهای پس از انتشار که ممکن است توسط داروخانه سفارش پستی توزیع/در حال انتقال (از قبل صورت‌حساب) شده باشند، بازگردانده می‌شوند و داروخانه سفارش پستی ادعای(های) مرتبط را معکوس خواهد کرد.​​ 

5. هنگامی که داروخانه ادعای NCPDP Reject Code 88 را با کد خطای DUR ER: Overutilization (Early Refill) برای داروهای آزادسازی دریافت می کند، داروخانه هنگام ارسال مجدد ادعا برای تکمیل لغو چه چیزی را وارد می کند؟​​  

  • تصمیم Medi-Cal Rx مبنی بر پرداخت یا عدم پرداخت بستگی به پاسخ‌های ارائه شده توسط داروخانه در مورد ادعای ارسالی مجدد در فیلدهای #440-E5 کدهای خدمات حرفه‌ای و #441-E6 نتیجه کدهای خدمات است.​​ 

6. در شرایط سرپایی، داروخانه‌ها نرم‌افزار اختصاصی دارند که به آنها امکان می‌دهد صورت‌حساب و ادعاهای خود را به Medi-Cal Rx ارسال کنند (با استفاده از سیستم نقطه فروش). آیا روش وب و دسته‌ای برای ارسال ادعاهای داروخانه نیازمند داشتن نرم‌افزار سرپایی برای ارسال ادعا است یا هنوز هم می‌توان بدون داشتن نرم‌افزار این کار را انجام داد؟​​ 

  • ادعاهای داروخانه ارسال شده به صورت دسته‌ای و اینترنتی نیز باید از قالب NCPDP پیروی کنند. به برگه مشخصات پرداخت کننده Medi-Cal Rx NCPDP مراجعه کنید.​​ 
    • برای ارسال درخواست‌های داروخانه از طریق دسته‌ای، داروخانه باید نرم‌افزار و/یا خدماتی را برای تهیه و ارسال ادعاها در قالب NCPDP دریافت کند.​​ 
    • برای ارسال ادعاهای داروخانه از طریق وب، داروخانه باید از ابزار ارسال ادعاهای وب Medi-Cal Rx برای وارد کردن داده‌های لازم و ارسال ادعاهای داروخانه خود استفاده کند. این از طریق پورتال ارائه دهنده ایمن Medi-Cal Rx در دسترس است.​​ 
      • To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).​​ 
  • در دفترچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal Rx ، برای اطلاعات بیشتر به بخش‌های زیر مراجعه کنید:​​ 
    • پورتال ارائه دهنده امن (بخش 3.6.1.2)​​ 
    • ارسال ادعاهای وب/ورود مستقیم داده ها (بخش 3.6.1.2.1)​​ 
    • ادعاها (بخش 4.0) و بخش های فرعی​​ 
  • برای اطلاعات بیشتر در مورد ادعاهای داروخانه ارسال شده از طریق وب، به آدرس زیر مراجعه کنید:​​ 
  • برای آموزش، راهنماها و اطلاعات بیشتر در دسترس، به موارد زیر مراجعه کنید:​​ 

7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?​​ 

8. هنگامی که یک ادعا برای قضاوت ارائه می شود، آیا تاریخ تولد (DOB) به عنوان بخشی از اعتبار عضویت استفاده می شود؟  اگر BIC یا CIN تأیید شده باشد، اما DOB با جزئیات عضو Medi-Cal Rx مطابقت نداشته باشد، آیا ادعا رد می شود؟​​ 

  • علاوه بر CIN/BIC، نام و نام خانوادگی و تاریخ تولد برای تأیید اعتبار عضو استفاده می شود. اگر نام/نام خانوادگی و/یا تاریخ تولد با سوابق DHCS/Medi-Cal Rx مطابقت نداشته باشد، یک NCPDP Reject 52 (شناسه دارنده کارت غیر منطبق) همراه با یک پیام تکمیلی برای شناسایی مواردی که مطابقت ندارد در پاسخ ارائه می‌شود. برای کسب اطلاعات بیشتر، به یادآوری‌های ارسال ادعا در ارائه‌دهندگان Medi-Cal | مراجعه کنید فرم ها و اطلاعات .​​ 

9. آیا می‌توانید توضیح دهید که آیا نسخه‌های تجویز شده در طول اقامت در بازداشت از طریق Medi-Cal Rx صورت‌حساب می‌شوند یا اینکه Medi-Cal Rx به نسخه‌های دارو/محصول ترخیص محدود می‌شود؟​​ 

  • نسخه‌هایی که در طول دوره 90 روزه پیش‌انتشار JI تجویز می‌شوند و نسخه‌هایی که در زمان انتشار به‌دست می‌آیند، باید به Medi-Cal ارسال شوند.  برای اینکه چه نوع توزیعی برای ادعای داروخانه به Medi-Cal Rx در مقابل ادعای پزشکی به CA-MMIS پرداخت می شود، به راهنمای خط مشی و عملیات مراجعه کنید.​​ 

10. چگونه باید ادعای داروخانه برای تک دوز دارو ارائه شود؟ آیا این به ازای توزیع یا هر دولت خواهد بود؟​​ 

  • دوزهای انفرادی یک دارو ممکن است در زمان هر توزیع توسط داروخانه صورتحساب شود. اگر داروخانه در حال جمع‌آوری دولت‌ها و صورت‌حساب‌های عطف به ماسبق است، این ادعاهای داروخانه باید به گونه‌ای ارائه شود که کل نسخه پیش‌انتشار 90 روزه JI در کمترین ادعای ممکن پس از کنترل‌های مدیریت استفاده داروخانه‌ای Medi-Cal Rx موجود باشد.​​ 

۱۱. آیا داروخانه‌های زندان‌ها واجد شرایط برنامه قیمت‌گذاری داروی فدرال ۳۴۰B هستند؟​​ 

  • While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction.  HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.​​ 

۱۲. وقتی یک مرکز از مدل‌های آماده برای توزیع/تجویز دارو استفاده می‌کند و عرضه دارو/داروخانه مختص هر فرد نیست، صورتحساب نسخه‌ها چگونه محاسبه می‌شود؟​​ 

  • داروها/محصولات موجود در صورت ادعای پزشکی به CA-MMIS ارسال می شود. به راهنمای سیاست و عملیات ، بخش 8.6 مراجعه کنید.​​ 

۱۳. (یا: ۱۳.) اگر دارویی به پرستار داده شود تا به فرد مبتلا به JI بدهد، آیا باید هنگام توزیع دارو صورتحساب آن صادر شود یا هنگام تجویز؟​​ 

  • If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.​​ 

۱۴. اگر در طول دوره قبل از ترخیص، فرد از مصرف دارو خودداری کند، چه اتفاقی می‌افتد؟ آیا می‌توان هزینه نسخه را دریافت کرد؟​​ 

  • اگر دارو/محصول (به طور کامل یا جزئی) به انبار بازگردانده شد، یک ادعای داروخانه را برای بازپرداخت قسمت مصرف شده به Medi-Cal Rx ارسال کنید. اگر یک ادعای داروخانه در زمان توزیع دارو/محصول برگشتی به Medi-Cal Rx ارسال شد، آن ادعای داروخانه باید برگشت داده شود، و در صورت وجود، ادعای داروخانه را برای بخش مصرف شده ارسال کنید.​​ 

۱۵. راهنمای سیاست و عملیات JI، 8.6 پوشش دارویی در طول دوره پیش از عرضه، بیان می‌کند که داروهای موجود در بطری‌های موجود باید از طریق CA-MMIS (یعنی داروهای موجود در کلینیک که با استفاده از J-codes صورتحساب می‌شوند) و داروهای خاص بیمار از طریق Medi-Cal Rx صورتحساب شوند.  ما در حال پیاده‌سازی یک ماژول جدید Epic هستیم که دوزها را بر اساس میزان مصرف، در یک درخواست ۹۰ روزه جمع‌آوری می‌کند که برای افراد واجد شرایط JI، هنگام ترخیص، صورتحساب آن صادر می‌شود.  از آنجایی که صورتحساب ما بر اساس میزان مصرف واقعی محاسبه می‌شود و در یک دوره ۹۰ روزه به کمترین میزان خسارت می‌رسد، آیا فرقی می‌کند که دارو از بطری فله‌ای موجود باشد یا از کیسه‌های قابل جدا شدن روزانه؟​​ 

  • DHCS متوجه است که داروهای ثبت‌شده در EPIC بر اساس دستورات دارویی هستند که توسط داروساز بررسی و توسط پرستاران تجویز می‌شوند.   صرف نظر از نحوه بسته‌بندی دارو، مادامی که از داروخانه تهیه شده باشد، هر نسخه مخصوص بیمار که تجویز می‌شود، ممکن است با کمترین میزان خسارت ممکن، به حساب Medi-Cal Rx واریز شود.​​ 

۱۶. فرد قبل از زندانی شدن، نسخه‌اش را دریافت کرده و در طول دوره ۹۰ روزه قبل از آزادی از زندان (JI) به همین دارو/محصول نیاز دارد، اما ادعای داروخانه به دلیل «بررسی مصرف دارو» (DUR) رد می‌شود. آیا می‌توان این مشکل را بدون تماس با خدمات مشتریان Medi-Cal Rx حل کرد؟​​ 

  • ادعاهای داروخانه که برای بررسی استفاده از داروی Medi-Cal Rx (DUR) رد شده اند، یک کد رد NCPDP 88 (خطای رد DUR) به همراه یک پیام اضافی که دلیل خاص را نشان می دهد (پر کردن زود هنگام، دوز بالا و غیره) دریافت می کند. رد/رد ادعای داروخانه مربوط به DUR را می توان از طریق نقطه فروش داروخانه (POS) یا از طریق ادعاهای وب ارسال شده از طریق پورتال ارائه دهنده Medi-Cal Rx حل و فصل کرد.  برای حل و فصل ادعای داروخانه به آدرس زیر مراجعه کنید:​​ 
  • برای اطلاعات بیشتر در مورد برنامه Medi-Cal Rx DUR، به منابع زیر مراجعه کنید​​ 
  • توجه: این روش تفکیک را می‌توان در سناریویی که نسخه‌های قبل از انتشار 90 روزه با نسخه‌های پس از انتشار همپوشانی دارند نیز استفاده کرد.​​ 

۱۷. آیا داروهای تجویزی پس از ترخیص، تحت پوشش بیمه درمانی مدیکل (Medi-Cal JI) یا بیمه درمانی غیر مدیکل (Medi-Cal non-JI) صادر می‌شوند؟​​ 

  • The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.​​ 

۱۸. پروتکل ارائه داروی ۳۰ روزه به افرادی که چندین بار در طول یک ماه رزرو و ترخیص می‌شوند، چیست؟ به طور خاص، آیا هر بار که فرد از بازداشت آزاد می‌شود، باید یک دوره ۳۰ روزه توزیع شود، یا یک بازه زمانی مشخص وجود دارد که تعیین می‌کند هر چند وقت یکبار واجد شرایط دریافت دوره کامل باشند (مثلاً یک بار در هر بازه زمانی خاص)؟​​  

  • Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

۱۹. (یا: ۱۹) بازه زمانی مجاز برای ارسال درخواست‌های گذشته‌نگر JI داروخانه به دلیل تأخیر در اجرا چقدر است؟​​ 

  • برای بازپرداخت کامل، ادعاهای داروخانه باید ظرف 6 ماه پس از ماه تاریخ ارائه ادعا به Medi-Cal Rx ارسال شود. به این شرط محدودیت صورتحساب شش ماهه گفته می شود.​​  
  • مطالبات داروخانه ای که در محدوده صورتحساب شش ماهه دریافت نشوند و دارای استثناء تایید شده نباشند، با نرخ کاهش یافته بازپرداخت می شوند و یا به شرح زیر رد می شوند:​​ 
  • مطالبات واصله طی ماه های هفتم تا نهم پس از ماه خدمت به میزان 75 درصد مبلغ قابل پرداخت بازپرداخت می شود.​​ 
  • مطالبات واصله طی ماه های دهم تا دوازدهم پس از ماه خدمت به میزان 50 درصد مبلغ قابل پرداخت بازپرداخت می شود.​​ 
  • دعاوی دریافتی پس از دوازدهمین ماه پس از ماه خدمت، رد می شود.​​ 

توجه: سوالات مربوط به شهرستان را می توان به DHCS در CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov هدایت کرد.​​ 

۲۰. آیا نسخه ترخیصی که قبل/در تاریخ ترخیص پردازش شده است، می‌تواند در زمان ترخیص به عنوان مطالبه داروخانه JI ثبت شود، اگرچه پس از روز ترخیص دریافت می‌شود؟ یک داروخانه از کجا باید بفهمد که باید صورتحسابی که قبلاً صادر شده را لغو کند؟​​ 

  • A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.​​ 

۲۱. هزینه بسته‌های قرص روزانه، قبل از آزادی، چگونه به مراکز اصلاح و تربیت پرداخت می‌شود؟​​ 

  • هزینه مواد تشکیل دهنده و هزینه توزیع برای هر نسخه صرف نظر از نحوه بسته بندی داروخانه ها بازپرداخت می شود. برای روش بازپرداخت به بخش 4.6 کتابچه راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx مراجعه کنید.​​ 

22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?​​ 

  • The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.​​ 

۲۳. (یا: ۲۳) آیا کد JI Aid در فرم پرداخت Medi-Cal Rx NCPDP الزامی است؟ اگر بله، کدام رشته؟​​ 

  • The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.​​ 

۲۴. داروی X تحت دو دستور جداگانه (دستورات A و B) برای یک فرد تحت بازداشت فعال JI تجویز شده و NDC 1 و NDC 2 بر اساس آن توزیع شده است. آیا می‌توانیم مقادیر هر دو سفارش را در یک هزینه واحد ترکیب کنیم (که منجر به یک هزینه با NDC های مختلف می‌شود)، یا می‌توانیم آنها را با NDC به دو هزینه تقسیم کنیم که می‌تواند منجر به دو هزینه توزیع شود؟​​ 

  • برای هر یک از سفارشات (نسخه ها) و NDC مربوطه باید ادعاهای داروخانه جداگانه ارائه شود.​​ 

۲۵. (یا: ۲۵) ما در یک مرکز اصلاح و تربیت، فضایی را برای ارائه خدمات روانپزشکی حاد به بیماران اختصاص می‌دهیم. آیا داروهایی که در دوره ۹۰ روزه قبل از ترخیص به بیماران JI ارائه می‌شوند، قابل پرداخت به Medi-Cal Rx هستند؟​​ 

  • بله، داروهایی که در بخش روانپزشکی حاد کانون اصلاح و تربیت در دوره 90 روزه قبل از انتشار ارائه می‌شوند، در صورتی که به‌عنوان نسخه یا نسخه‌های سرپایی صورتحساب شوند، به Medi-Cal Rx ارائه می‌شوند. اینها همچنین می توانند به عنوان ادعاهای پزشکی به CA-MMIS ارسال شوند. اگر خدمات روانپزشکی حاد بخشی از اقامت در بیمارستان باشد، بخشی از مزایای بستری در نظر گرفته می‌شود و داروها به‌طور جداگانه در ادعای داروخانه Medi-Cal Rx قابل پرداخت نیستند. برای اطلاعات بیشتر، به برنامه Medi-Cal Inmate مراجعه کنید.​​ 

26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL.  How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?​​ 

  • New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.​​ 

۲۷. آیا می‌توان یک لایحه قانونی را به صورت عطف به ماسبق ارائه داد؟​​ 

  • بله، PA برای دریافت بازپرداخت Medi-Cal Rx باید با درخواست تاریخ عطف به ماسبق خدمات برای کانون اصلاح و تربیت ارائه شود.​​  

۲۸. (یا: ۲۸) اگر قبل از زندانی شدن، یک مجوز اقامت موقت توسط پزشک دیگری برای فرد ارائه شده باشد، آیا آن مجوز اقامت موقت هنوز معتبر است؟ آیا مرکز اصلاح و تربیت می‌تواند ببیند کدام زندان‌ها فعال هستند؟​​ 

  • مجوزهای قبلی تایید شده توسط Medi-Cal Rx قبل از حبس تا مدت زمان تایید فعال باقی می مانند. مدت مجوز قبلی بسته به عوامل متعددی متفاوت است و در زمان بررسی تعیین می شود. حبس بر وضعیت مجوزهای قبلی فعال در پرونده تأثیر نمی گذارد. از آنجایی که مجوزهای قبلی با NPI ارسال کننده اصلی مرتبط است، برای سایر NPI ها قابل مشاهده نیستند. تجویزکنندگان و داروخانه‌ها می‌توانند با مرکز تماس Medi-Cal Rx تماس بگیرند تا از وجود یک PA برای یک عضو (پس از تأیید تأیید برای دسترسی PHI) سؤال کنند.​​  

29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?​​ 

  • برای ادامه مراقبت بدون سابقه ادعای داروخانه پولی برای دارو در 90 روز گذشته، باید مجوز قبلی ارائه شود. برای اطلاعات دقیق تر، لطفاً به دفترچه راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal Rx ، بخش 15.1.3 مراجعه کنید.​​ 

۳۰. (یا: ۳۰) اگر یک مرکز اصلاح و تربیت، فردی را با داروی باقی مانده در نسخه فعلی‌اش آزاد کند، آیا این شرایط، شرط در دسترس بودن دارو را برآورده می‌کند؟​​ 

  • No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.​​ 
  • If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.​​ 
  • مرکز اصلاح و تربیت، علاوه بر ارائه داروهایی که در دست دارد، پس از آزادی، باید نسخه ای برای هر داروی فعال، شیر خشک، یا عرضه پزشکی در صورت مناسب و امکان پذیر به داروخانه محلی ارائه کند تا فرد به مواد مجدد دسترسی داشته باشد.​​ 

۳۱. (یا: ۳۱) آیا تزریقات طولانی اثر تحت پوشش بیمه هستند؟  اگر کسی داروهای تزریقی طولانی‌اثر دریافت می‌کند، آیا در زمان ترخیص نیاز به نسخه پزشک دارد؟​​ 

  • All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ

    The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.​​ 

چک لیست طرح ابتکاری ورود مجدد مربوط به عدالت در Medi-Cal Rx​​ 

وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) چک لیست آمادگی و منابع Medi-Cal Rx را برای حمایت از مراکز اصلاح و تربیت (CFs)، داروخانه‌های همکار و تجویزکنندگان دارو در برنامه‌ریزی برای اجرای طرح بازگشت به کشور در حوزه عدالت (JI) ایجاد کرده است. این سند برای تکمیل ارزیابی آمادگی طرح ابتکاری ورود مجدد به حوزه عدالت شما در نظر گرفته شده است و شامل اطلاعات خاص مربوط به ارائه مزایای داروخانه سرپایی Medi-Cal است. برای اطلاعات بیشتر در مورد سایر خدماتی که تحت طرح JI ارائه می‌شوند، به چک لیست آمادگی Medi-Cal طرح عدالت-درگیر بازگشت به کشور مراجعه کنید.​​  

Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.​​