سوالات متداول
بهروزرسانیشده در مارس ۲۰۲۶
یکپارچگی برنامه به این معنی است که پول مالیات دهندگان در مسیر درست خرج میشود: برای مراقبت از افرادی که به آن نیاز دارند. DHCS از نظارت قوی، تجزیه و تحلیل پیشرفته دادهها، ممیزیها، تحقیقات کلاهبرداری، تعلیق پرداختها، بازیابی هزینهها، فسخ قرارداد ارائهدهندگان خدمات و همکاری با مجریان قانون برای جلوگیری و مقابله با کلاهبرداری، اتلاف منابع و سوءاستفاده و پاسخگو نگه داشتن کامل عوامل متخلف استفاده میکند.
«کلاهبرداری، اسراف و سوءاستفاده» در Medi-Cal به چه معناست؟
کلاهبرداری، اتلاف و سوءاستفاده زمانی اتفاق میافتد که بودجه Medi-Cal مورد سوءاستفاده قرار گیرد یا از طریق اقدامات غیرقانونی به جیب زده شود. این میتواند شامل صدور صورتحساب برای خدماتی که هرگز ارائه نشدهاند، کدگذاریهایی که خدمات ارائه شده را نادرست نشان میدهند، ارائه اطلاعات نادرست، ارائه نادرست شرایط واجد شرایط بودن یا دریافت هزینه برای خدمات/مزایای غیرضروری پزشکی باشد. همچنین ممکن است شامل طرحهایی باشد که در آن شخصی در ازای درخواست مزایا، به افراد پول، هدیه یا سایر مشوقها یا به اعضای فعلی در ازای به اشتراک گذاشتن اطلاعات شناسایی Medi-Cal خود پیشنهاد میدهد که در نهایت برای ارسال ادعاهای دروغین استفاده میشود. این اقدامات قوانین برنامه را نقض میکند و منابع را از افرادی که واقعاً به مراقبت نیاز دارند، سلب میکند.
چگونه DHCS از کلاهبرداری جلوگیری، آن را شناسایی و با آن برخورد میکند؟
ثبت نام ارائه دهنده خدمات: قبل از اینکه ارائه دهندگان خدمات بتوانند به اعضای Medi-Cal خدمت رسانی کنند، DHCS بررسیهای دقیقی را برای جلوگیری از کلاهبرداری از طریق موارد زیر انجام میدهد:
تأیید مجوزها و گواهینامههای مورد نیاز
بررسی لیستهای محرومیت فدرال و ایالتی
بررسی جزئیات مالکیت برای شناسایی افراد ممنوعه
انجام بازدیدهای میدانی برای ارائه دهندگان پرخطر
انجام انگشت نگاری و بررسی سوابق در صورت لزوم
پیروی از دستورالعملهای فدرال در خلاصه ثبت نام ارائه دهندگان خدمات درمانی Medicaid
ارائه دهندگان بالقوهای که الزامات ثبت نام را برآورده نکنند، عملاً از شرکت در برنامه منع میشوند و در نتیجه در صورت اجازه شرکت به این ارائه دهندگان، از وقوع کلاهبرداری احتمالی جلوگیری میشود. DHCS همچنین بر ارائه دهندگان خدمات ثبت نام شده نظارت میکند تا اطمینان حاصل کند که آنها همچنان الزامات برنامه را برآورده میکنند و ارائه دهندگان خدمات را مطابق با دستورالعملهای فدرال مجدداً تأیید اعتبار میکند.
حسابرسیها و تحقیقات: یک تیم میانرشتهای از حسابرسان، بازرسان قسمخورده، پزشکان و دانشمندان داده در دفاتر میدانی در سراسر ایالت، ارائهدهندگان خدمات درمانی و ادعاهای Medi-Cal را رصد میکنند تا سوءاستفادهها را از طریق موارد زیر شناسایی و متوقف کنند:
استفاده از تجزیه و تحلیل پیشرفته دادهها برای شناسایی الگوهای غیرمعمول صورتحساب.
حسابرسی و بررسی ارائه دهندگان خدمات پرخطر. یکی از اهداف پیشگیری از کلاهبرداری، شناسایی و متوقف کردن طرحهای کلاهبرداری در اسرع وقت و قبل از تکثیر آنهاست.
ارجاع پروندههای جدی، بر اساس ادعای معتبر کلاهبرداری، به بخش کلاهبرداری پزشکی و آزار سالمندان وزارت دادگستری کالیفرنیا برای پیگرد قانونی کیفری و مدنی.
همکاری با واحدهای تحقیقات ویژه طرحهای سلامت برای به اشتراک گذاشتن دادهها، هماهنگی تحقیقات و تقویت تشخیص تقلب در سطح ایالت. این همکاری، پیشگیری از کلاهبرداری را به یک مسئولیت مشترک بین DHCS و طرحهای بهداشتی تبدیل میکند.
بخش مسئولیت و بازیابی شخص ثالث: DHCS از طریق موارد زیر تضمین میکند که Medi-Cal فقط زمانی که هیچ شخص دیگری مسئول نیست، هزینهها را پرداخت میکند:
بازیابی پول از موارد آسیبدیدگی و تصادف، مطالبات غرامت کارگران و املاک.
استفاده از حق رهن، جبران خسارت و اقدامات قانونی برای مطالبه پرداختهای نامناسب.
در صورت لزوم، هزینهها را به سایر پوششهای بهداشتی منتقل کنید.
واجد شرایط بودن برای دریافت مدیکل: DHCS با اطمینان از اینکه فقط افراد واجد شرایط از طریق موارد زیر مدیکل دریافت میکنند، از سوءاستفاده از بودجه جلوگیری میکند:
بررسی درآمد، اقامت، وضعیت مهاجرت، وضعیت معلولیت و هویت.
بررسی واجد شرایط بودن در زمان درخواست و تمدید (هر سال، و از سال ۲۰۲۷ هر شش ماه برای برخی از بزرگسالان).
استفاده از چکهای الکترونیکی برای تأیید اطلاعات و جلوگیری از ثبتنام تکراری در چندین ایالت.
هر سه ماه یکبار، شهرستانها را حسابرسی میکند تا از رعایت قوانین واجد شرایط بودن اطمینان حاصل شود.
وقتی DHCS کلاهبرداری را شناسایی کند، چه اتفاقی میافتد؟
DHCS به سرعت برای محافظت از Medi-Cal و دلارهای مالیات دهندگان از طریق موارد زیر اقدام میکند:
- توقف پرداخت به ارائه دهندگان خدمات تحت بررسی
- تعلیق یا حذف ارائه دهندگان خدمات متقلب از برنامه
- ارجاع پروندههای جدی، بر اساس ادعای معتبر کلاهبرداری، به وزارت دادگستری کالیفرنیا برای پیگرد قانونی کیفری یا مدنی
- بازیابی وجوه از طریق اقدامات قانونی
چگونه میتوانم از کارت شناسایی ذینفع Medi-Cal (BIC) خود محافظت کنم؟
- هرگز هنگام دریافت مراقبتهای پزشکی، کارت شناسایی خود (BIC) را با کسی به جز ارائه دهندگان خدمات درمانی ثبت شده در Medi-Cal یا نمایندگان مجاز آنها به اشتراک نگذارید.
- از کلاهبرداریهایی که در ازای اطلاعات شخصی یا Medi-Cal شما، پول نقد، کارت هدیه یا سایر مشوقها را پیشنهاد میدهند، خودداری کنید، به خصوص اگر در ازای اطلاعات شما، خدمات یا درمانی را ارائه میدهند که درخواست نشده یا مرتبط نیست.
- مراقب علائم هشدار دهنده مانند صورتحسابهای غیرمنتظره یا نامههای مربوط به مزایایی که استفاده نکردهاید یا برای آنها درخواست ندادهاید، باشید.
- اگر به سوءاستفاده مشکوک هستید، برای دریافت کارت جایگزین با دفتر محلی شهرستان خود تماس بگیرید و موارد مشکوک به کلاهبرداری را از طریق گزینههای تماس DHCS در Stop Medi-Cal Fraud گزارش دهید.
من یک ارائه دهنده خدمات درمانی Medi-Cal هستم. اگر مشکوک باشم که از شناسه ملی ارائه دهنده خدمات درمانی (NPI) من سوءاستفاده میشود، چه کاری باید انجام دهم؟
اکثر ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal متعهد به خدمت صادقانه به بیماران و پیروی از قوانین برنامه هستند. اگر معتقدید که از NPI شما به صورت متقلبانه استفاده میشود، فوراً برای محافظت از مطب و منابع Medi-Cal خود اقدام کنید. موارد مشکوک به سوءاستفاده را از طریق گزینههای «توقف کلاهبرداری مدی-کال» به DHCS گزارش دهید. هنگام گزارش، NPI خود، هرگونه جزئیات سوءاستفاده مانند تاریخها، شمارههای ادعا یا پرداختکنندگان مربوطه و هرگونه اسناد پشتیبان مانند حوالهها یا تصاویر صفحه را درج کنید. داروهای غیردارویی (NPI) به صورت عمومی در دسترس هستند، با این حال ارائه دهندگان خدمات باید تمام اقدامات منطقی را انجام دهند تا اطمینان حاصل شود که NPI آنها مورد سوء استفاده قرار نمیگیرد.
نکاتی برای جلوگیری از سوءاستفاده از NPI شما:
- فعالیتهای صدور صورتحساب خود را مرتباً برای یافتن مطالبات یا خدماتی غیرمعمول که ارائه ندادهاید، یا صورتحسابدهندگان/پرداختکنندگان ناشناس، زیر نظر داشته باشید.
- اعتبارنامههای خود را ایمن کنید و دسترسی را فقط به کارکنان مجاز محدود کنید.
- تیم خود را در مورد خطرات کلاهبرداری و تعهدات گزارشدهی آموزش دهید.
- مجوزها و گواهینامههای خود را بهروز نگه دارید و الزامات برنامه Medi-Cal را رعایت کنید.
- مراقب کلاهبرداریها باشید و در صورت مشکوک شدن به سوءاستفاده، سریعاً گزارش دهید. اطلاعات پروفایل خود را مطابق با آنچه در NPPES ذکر شده است، مانند مکانهای مطب، طبقهبندی، اطلاعات تماس، تأیید کنید و هرگونه اطلاعات نادرست را بهروزرسانی کنید. شما همچنین میتوانید موارد مشکوک به سوءاستفاده را مستقیماً از طریق NPPES گزارش دهید تا پرونده علامتگذاری شود.
- اگر NPI شما مورد سوءاستفاده قرار گرفته است، ممکن است بتوانید NPI جدیدی دریافت کنید، با این حال باید تمام الزامات لازم را از طریق NPPES تکمیل کنید.
چگونه میتوانم موارد مشکوک به کلاهبرداری، اسراف یا سوءاستفاده را گزارش دهم؟
هر کسی میتواند موارد مشکوک به کلاهبرداری را گزارش دهد—از جمله اعضای Medi-Cal و ارائه دهندگان Medi-Cal (پزشکان، دندانپزشکان، متخصصان سلامت رفتاری، داروخانهها، تأمینکنندگان دارو و سایرین). گزارشها میتوانند ناشناس باشند.
- خط ویژه 24 ساعته: (800) 822-6222
- آنلاین </b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- پست:
شکایت کلاهبرداری Medi-Cal – واحد پذیرش
حسابرسی و تحقیقات
صندوق پستی ۹۹۷۴۱۳، MS 2500
ساکرامنتو، کالیفرنیا ۹۵۸۹۹-۷۴۱۳