خانه افراد حسابرسی‌ها و تحقیقات​​ 

ممیزی ها و تحقیقات​​ 

درباره یکپارچگی برنامه اطلاعاتکسب کنید​​ 

ماموریت​​ 

واحد حسابرسی و تحقیقات (A&I) به عنوان واحد یکپارچگی برنامه برای برنامه مدیکید کالیفرنیا - مدی-کال - تعیین شده است. ماموریت A&I محافظت و ارتقای یکپارچگی برنامه‌های بهداشتی اداره شده توسط DHCS است. برای انجام این کار، A&I ممیزی‌های مالی و انطباق، از جمله بررسی‌های پس از خدمات و استفاده از خدمات پس از پرداخت ارائه دهندگان Medi-Cal را انجام می‌دهد؛ ممیزی‌های انطباق و پزشکی طرح‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده پزشکی، دندانپزشکی و سلامت رفتاری را انجام می‌دهد؛ تقلب، اتلاف و سوءاستفاده ارائه‌دهنده و ذینفع Medi-Cal را شناسایی و بررسی می‌کند، با تأکید بر پیشگیری از تقلب؛ پاسخگویی بودجه مراقبت‌های بهداشتی ایالتی و فدرال را با بازیابی پرداخت‌های اضافی شناسایی‌شده تضمین می‌کند؛ به عنوان بخشی از فرآیند ثبت‌نام ارائه‌دهنده Medi-Cal، بررسی‌های حضوری انجام می‌دهد؛ کمک‌های فنی (مالی و پزشکی) را برای توسعه و بهبود برنامه‌های بهداشتی DHCS و سیاست‌های مرتبط ارائه می‌دهد؛ و کمک‌های فنی و داده‌های حسابرسی‌شده را برای پشتیبانی از ابتکارات و اهداف تأمین مالی مراقبت‌های بهداشتی مانند تعیین نرخ ارائه‌دهنده ارائه می‌دهد.​​ 

بخش ها​​ 

A&I از بخش های زیر و شاخه پشتیبانی اداری تشکیل شده است.​​ 

  • بخش بررسی قرارداد و ثبت‌نام (CERD) بررسی‌ها و ممیزی‌های پزشکی و انطباق اجباری ایالتی را انجام می‌دهد تا انطباق با الزامات قراردادی برای سیستم‌های تحویل سازمان‌یافته دارو Medi-Cal و طرح‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده پزشکی، دندانپزشکی و سلامت رفتاری را تأیید کند. سایر کارهایی که توسط CERD انجام می‌شود شامل بررسی‌های اجباری فدرال در مورد استفاده از خدمات سلامت رفتاری پس از پرداخت؛ بررسی‌های حضوری ثبت‌نام ارائه‌دهنده در مورد ارائه‌دهندگان بالقوه Medi-Cal با ریسک بالا و متوسط؛ بررسی‌های حضوری برای صدور گواهینامه و تمدید گواهینامه ارائه‌دهندگان خدمات تخصصی سلامت روان متعلق به یا تحت مدیریت شهرستان؛ و سایر بررسی‌های درخواستی مربوط به انطباق با قرارداد شخص ثالث است.​​ 
  • بخش بررسی مالی بیماران بستری (FRID) بررسی‌ها و ممیزی‌های مالی و انطباق با قوانین ارائه دهندگان خدمات بستری Medi-Cal و سایر برنامه‌های DHCS (بیمارستان‌های ویژه و مراکز مراقبت طولانی مدت) را انجام می‌دهد. این بررسی‌ها و ممیزی‌ها تأیید می‌کنند که پرداخت‌ها به ارائه‌دهندگان خدمات و هزینه‌های گزارش‌شده‌ی آنها معتبر، دقیق و مطابق با قوانین، مقررات و اهداف برنامه است. داده‌های حسابرسی‌شده همچنین برای کمک به اهداف تعیین نرخ ارائه‌دهنده ارائه می‌شوند.​​ 
  • بخش بررسی مالی سلامت رفتاری و سرپایی (FROBHD) بررسی‌ها و ممیزی‌های مالی و انطباقی ارائه‌دهندگان خدمات درمانی رفتاری و سرپایی Medi-Cal و سایر برنامه‌های DHCS، از جمله مراکز بهداشتی دارای مجوز فدرال، کلینیک‌های بهداشت روستایی، آژانس آموزشی محلی، مدیریت هدفمند پرونده، حمل و نقل پزشکی اورژانس زمینی، سلامت روان تخصصی، کمک هزینه پیشگیری و درمان سوء مصرف مواد و سیستم تحویل سازمان‌یافته دارو Medi-Cal را انجام می‌دهد. این بررسی‌ها و ممیزی‌ها تأیید می‌کنند که پرداخت‌ها به ارائه‌دهندگان خدمات و هزینه‌های گزارش‌شده‌ی آنها معتبر، دقیق و مطابق با قوانین، مقررات و اهداف برنامه است. داده‌های حسابرسی‌شده همچنین برای کمک به اهداف تعیین نرخ ارائه‌دهنده ارائه می‌شوند.​​ 
  • بخش تحقیقات (ID) تحقیقات اداری و کیفری را برای رسیدگی به کلاهبرداری، اسراف و سوءاستفاده در برنامه‌های Medi-Cal و سایر برنامه‌های DHCS انجام می‌دهد. فعالیت‌های خاص شامل تجزیه و تحلیل داده‌های مربوط به کلاهبرداری، خط تلفن ویژه کلاهبرداری Medi-Cal و دریافت شکایات، ممیزی‌های تحقیقاتی، تحقیقات مربوط به کلاهبرداری ارائه‌دهنده خدمات درمانی و تحقیقات مربوط به کلاهبرداری ذینفعان می‌شود.​​ 
  • شعبه خدمات مدیریت اداری برنامه ریزی، هدایت و هماهنگی خدمات اداری برای پشتیبانی از A&I، از جمله گزارش بودجه و ردیابی، خرید، قراردادها، نظارت بر حساب اشتراک، قانون، منابع انسانی، هماهنگی ممیزی خارجی، آموزش، توسعه حرفه ای و سازمانی، توسعه وب سایت، داده ها انتشار، درخواست‌های مربوط به اسناد عمومی، و عملیات تسهیلات.​​ 

گزارش کلاهبرداری Medi-Cal​​ 

تقلب در مراقبت های بهداشتی جرم است.​​