خانه افراد حسابرسی‌ها و تحقیقات​​ 

‌ ممیزی ها و تحقیقات​​ 

درباره یکپارچگی برنامه اطلاعاتکسب کنید​​ 

ماموریت​​ 

حسابرسی و تحقیقات (A&I) واحد یکپارچگی برنامه تعیین شده برای برنامه Medicaid کالیفرنیا - Medi-Cal است. ماموریت A&I حفاظت و ارتقای یکپارچگی برنامه های بهداشتی اداره شده توسط DHCS است. برای انجام این کار، A&I ممیزی های مالی و انطباق، از جمله بررسی های استفاده پس از پرداخت خدمات ارائه دهندگان Medi-Cal را انجام می دهد. انطباق و ممیزی های پزشکی برنامه های مراقبت مدیریت شده سلامت پزشکی، دندانپزشکی و رفتاری را انجام می دهد. تقلب، اتلاف و سوء استفاده از ارائه‌دهنده و ذینفع Medi-Cal را شناسایی و بررسی می‌کند و بر پیشگیری از تقلب تأکید می‌کند. با بازیابی اضافه پرداخت های شناسایی شده، پاسخگویی بودجه مراقبت های بهداشتی ایالتی و فدرال را تضمین می کند. به عنوان بخشی از فرآیند ثبت‌نام ارائه‌دهنده Medi-Cal، بررسی‌های محل را انجام می‌دهد. کمک های فنی (مالی و پزشکی) را برای توسعه و بهبود برنامه های بهداشتی DHCS و سیاست های مرتبط ارائه می دهد. و کمک های فنی و داده های حسابرسی شده را برای حمایت از طرح ها و اهداف تامین مالی مراقبت های بهداشتی مانند تعیین نرخ ارائه دهنده ارائه می کند.​​ 

بخش ها​​ 

A&I از بخش های زیر و شاخه پشتیبانی اداری تشکیل شده است.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • شعبه خدمات مدیریت اداری برنامه ریزی، هدایت و هماهنگی خدمات اداری برای پشتیبانی از A&I، از جمله گزارش بودجه و ردیابی، خرید، قراردادها، نظارت بر حساب اشتراک، قانون، منابع انسانی، هماهنگی ممیزی خارجی، آموزش، توسعه حرفه ای و سازمانی، توسعه وب سایت، داده ها انتشار، درخواست‌های مربوط به اسناد عمومی، و عملیات تسهیلات.​​ 

گزارش کلاهبرداری Medi-Cal​​ 

تقلب در مراقبت های بهداشتی جرم است.​​