واجد شرایط بودن دوگانه کامل و جزئی
بازگشت به اطلاعات برای بزرگسالان مسن
افرادی که به طور همزمان واجد شرایط دریافت هر دو طرح Medicare و Medi-Cal هستند، به عنوان «واجد شرایط دوگانه» یا «Medi-Medis» شناخته می‌شوند. جمعیت واجدین شرایط دوگانه در کالیفرنیا شامل گروه‌های کلیدی زیر است.
دوگانه کامل
«دوگانه‌های کامل» اعضایی هستند که در بخش‌های A، B و D مدیکر و همچنین مدیکل ثبت‌نام کرده‌اند. تقریباً تمام ۱.۷ میلیون عضو واجد شرایط دوگانه در کالیفرنیا به عنوان اعضای دوگانه کامل ثبت نام کرده‌اند. از آنجایی که این اعضا در بخش‌های A و B مدیکر ثبت‌نام کرده‌اند، می‌توانند در طرح‌های Medicare Advantage (از جمله طرح‌های نیازهای ویژه واجد شرایط دوگانه یا D-SNP) ثبت‌نام کنند. افراد دارای فرزند دو ساله کامل، حق استفاده از تمام مزایای Medi-Cal، از جمله پوشش هزینه‌های Medicare مانند حق بیمه Medicare و فرانشیز را دارند. علاوه بر این، Medi-Cal مزایایی را که توسط Medicare ارائه نمی‌شوند، مانند خدمات و پشتیبانی‌های بلندمدت، دندانپزشکی و بینایی، پوشش می‌دهد. افراد دارای فرزند دو ساله در طرح‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal ثبت‌نام شده‌اند. ارائه دهندگان خدمات درمانی مدیکر ممکن است هزینه های مربوط به بخش های A و B مدیکر را به صورت کامل و دو برابر دریافت نکنند.
Medicare با مزایای جزئی دوگانه
مراکز فدرال خدمات مدیکر و مدیکید (CMS)، اعضای دوگانه با مزایای جزئی یا «دوگانه‌های جزئی» را به عنوان اعضایی تعریف می‌کنند که در یکی از چندین برنامه پس‌انداز مدیکر (MSP) با پوشش بخش A و/یا بخش B ثبت نام کرده‌اند، اما در Medi-Cal ثبت نام نکرده‌اند. ثبت نام این گروه در MSP به این معنی است که DHCS سهم هزینه بخش A و/یا بخش B آنها را پوشش می‌دهد، اما آنها در Medi-Cal ثبت نام نکرده‌اند و مزایای کامل Medi-Cal را دریافت نمی‌کنند. بیمه‌های دوگانه با مزایای جزئی که پوشش بخش A و B دارند، اما پوشش Medi-Cal ندارند، واجد شرایط ثبت‌نام در طرح‌های Medicare Advantage هستند، اما واجد شرایط D-SNPها نیستند. این اعضا در طرح‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal ثبت‌نام نشده‌اند. دوگانه‌های جزئی می‌توانند در QMB، SLMB و QI باشند، اما QMB+، SLMB+ یا دوگانه با مزایای کامل نیستند. در کالیفرنیا تعداد نسبتاً کمی از مزایای دوگانه جزئی وجود دارد، زیرا سقف درآمد برای اکثر MSPها در کالیفرنیا مشابه سقف درآمد Medi-Cal است و اکثر افرادی که در MSPها ثبت‌نام می‌کنند، تصمیم می‌گیرند که در Medi-Cal نیز ثبت‌نام کنند و از مزایای کامل بهره‌مند شوند. ارائه دهندگان خدمات درمانی مدیکر ممکن است برای تقسیم هزینه بخش A و B مدیکر، صورتحساب دوگانه با مزایای جزئی صادر نکنند. افراد می‌توانند برای آنچه می‌خواهند (یا Medi-Cal + Medicare Saving Program (MSP) یا فقط MSP) درخواست دهند.
فقط قسمت B
بخش B فقط شامل اعضایی می‌شود که فقط در بخش B مدیکر (اما نه بخش A) و مدیکل ثبت‌نام کرده‌اند. سیاست خرید بخش A، اکثر این اعضا را از ژانویه 1 ، 2025 به دو نفره کامل تبدیل کرد. اعضای باقیمانده بخش B شامل افرادی می‌شوند که واجد شرایط QMB نیستند. اعضایی که فقط تحت پوشش مدیکر بخش B و مدیکل هستند، در طرح‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده مدیکل ثبت‌نام شده‌اند. ارائه دهندگان خدمات درمانی مدیکر (Medicare) ممکن است برای اعضایی که فقط عضو بخش B هستند و دارای Medi-Cal هستند، هزینه اشتراک هزینه بخش B مدیکر را پرداخت نکنند.
توجه: اگر یک فرد دارای دو بیمه کامل، Medi-Cal خود را از دست بدهد (مثلاً به دلیل افزایش درآمد یا نقص مدارک)، به طور خودکار به یک فرد دارای دو بیمه جزئی تبدیل نمی‌شود، مگر اینکه فقط برای MSP درخواست ارزیابی داده باشد. شهرستان‌ها سالانه برای هر دو گروه Medi-Cal و Medicare یک بررسی مجدد انجام می‌دهند. هیچ شرایطی وجود ندارد که یک عضو بدون درخواست ویژه، واجد شرایط بودن Medi-Cal خود را از دست بدهد و MSP را حفظ کند.
قرارداد خرید Medicare Part A
از ژانویه 1 ، 2025 ، ایالت کالیفرنیا در یک قرارداد خرید با CMS شرکت می کند، به موجب آن Medi-Cal به طور خودکار حق بیمه، بیمه مشترک، و فرانشیزهای Medicare Part A را برای اعضای Medi-Cal می پردازد که:
- در برنامه Qualified Medicare Beneficiary (QMB) ثبت نام کرده اند و
- همانطور که توسط اداره تامین اجتماعی (SSA) گزارش شده است، از حق مدیکر قسمت B برخوردار باشید.
برای اطلاعات بیشتر در مورد سیاست خرید بیمه بخش A، لطفاً به این صفحه وب برنامه پرداخت حق بیمه مدیکر (خرید بیمه) مراجعه کنید.