تحریم های اداری و کنترل های استفاده
بازگشت به صفحه اصلی بخش تحقیقات
اداره خدمات مراقبت های بهداشتی (بخش) تحت قانون رفاه و مؤسسات این اختیار را دارد که تحریم های اداری و کنترل های استفاده را بر ارائه دهندگان Medi-Cal اعمال کند. برخی از نمونههای تحریمهای رایج و کنترلهای استفاده شامل موارد زیر است:
تعلیق موقت پرداخت
تعلیق موقت پرداخت شامل بازپرداخت مطالبات ارسال شده است. هنگامی که ارائه دهندگان در حالت تعلیق موقت پرداخت قرار می گیرند، ممکن است به پرداخت صورت حساب برنامه Medi-Cal برای خدمات ارائه شده ادامه دهند. بازپرداختی که آنها ادعا می کنند، در یک حساب نگهداری ویژه در انتظار نتیجه تحقیقات قرار می گیرد.
پس از دریافت یک ادعای معتبر کلاهبرداری که در بخش فرعی (د) تعریف شده است و تحقیقاتی برای آن تحت برنامه Medi-Cal علیه ارائهدهندهای که در بخش 14043.1 در حال تعلیق است، یا شروع تعلیق بر اساس بخش 14123 در حال بررسی است، ارائهدهنده بدون دلیلی که به طور موقت پرداخت نمیشود، مستثنی میشود. پرداخت ها را به حالت تعلیق درآورد یا فقط تا حدی آنها را به حالت تعلیق درآورد.
(کد رفاه و نهادها، بخش 14107.11 و کد رفاه و نهادها بخش 24005 [FPACT]؛ 42 CFR بخش 455.23).
تعلیق موقت
آ تعلیق موقت به وزارت اجازه می دهد تا یک ارائه دهنده را به طور موقت از برنامه Medi-Cal تعلیق کند. ارائه دهندگانی که در حالت تعلیق موقت قرار می گیرند، حق بازپرداخت خدمات ارائه شده به ذینفعان Medi-Cal را ندارند.
اگر مشخص شود که ارائهدهندهای به دلیل کلاهبرداری یا سوء استفاده توسط وزارت یا هر سازمان مجری قانون دولتی، محلی یا فدرال تحت تحقیق است، آن ارائهدهنده مشمول تعلیق موقت از برنامه Medi-Cal میشود که شامل غیرفعال کردن موقت شماره ارائهدهنده، از جمله تمام آدرسهای تجاری استفادهشده توسط ارائهدهنده برای دریافت بازپرداخت برنامه Medi-C است.
(بخش 14043.36 (الف) کد رفاه و مؤسسات)
محدودیت رویه/کد دارو (P/DCL)
تی او ممکن است به مدت 18 ماه یا کمتر، کدهای ویرایش چهارم (CPT-4) اصطلاحات رویه ای فعلی انجمن پزشکی آمریکا، کدهای ملی دارو (NDC)، کدهای سیستم کدگذاری رویه مشترک مراقبت های بهداشتی (HCPCS) یا کدهایی را که تحت عنوان II قانون قابل حمل و پاسخگویی بیمه سلامت (US42196) ایجاد شده اند، محدود کند. ثانیه 1320d et seq.) که در صورت وجود هر یک از شرایط زیر، هر ارائهدهنده میتواند صورتحسابهایی را برای هر شخص یا نهادی توسط برنامه Medi-Cal یا سایر برنامههای مراقبتهای بهداشتی که توسط دپارتمان اداره میشود، پرداخت کند یا بازپرداخت آن را انجام دهد:
(1) دپارتمان با حسابرسی یا تحقیقات دیگر تشخیص میدهد که خدمات یا صورتحسابهای بیشازحد یا سوء استفاده انجام شده است، که ممکن است شامل کشف یا تشخیص وزارتخانه باشد که ادعایی برای بازپرداخت تحت برنامه Medi-Cal برای آزمایش هدایت عصبی، الکترومیوگرافی، یا رویهها، آزمایشها، معاینات، یا سایر خدمات پزشکی مشخص شده است که وزارتخانه مشخص کرده است. حاوی گواهی یا مدرک تحصیلی مورد نیاز بخش 14170.11 نباشد، یا شخص یا نهادی که ادعای بازپرداخت را ارائه می کند، نداشته باشد.
(2) هیئت پزشکی کالیفرنیا یا سایر مراجع صدور مجوز یا دادگاه صالح، فعالیت پزشکی یا ارائه مراقبت های بهداشتی دارنده مجوز را محدود می کند و این محدودیت مانع از انجام خدماتی می شود که در غیر این صورت توسط برنامه Medi-Cal یا سایر برنامه های مراقبت بهداشتی که توسط وزارت اداره می شود، بازپرداخت می شود.
(کد رفاه و مؤسسات، بخش 14044 (a) (1)، 22 کد مقررات کالیفرنیا (CCR) بخشهای 51481، 51485، 54209).
جریمه پول مدنی (CMP)
هر ارائهدهنده یا شخصی که ادعای خدماتی را به یک افسر، کارمند، یا نماینده ایالتی یا هر اداره یا سازمانی که در قانون مناسب ایالتی تعریف شده است، ارائه میکند یا باعث میشود که ادعایی برای خدمات ارائه شود، که مدیر تشخیص میدهد برای یک کالا یا خدمات پزشکی یا دیگری است که شخص میداند یا دلیلی برای دانستن آن دارد. (الف) مطابق ادعا ارائه نشده است، یا (ب) پرداختی که ممکن است تحت برنامه در موارد زیر انجام نشود:
(1) هنگامی که شخص یا ارائه دهنده از مشارکت در th برنامه e، یا (2) زمانی که وزارت تشخیص می دهد که خدمات یا موارد ادعا شده به طور قابل توجهی بیش از نیازهای افراد است یا کیفیتی دارد که استانداردهای مراقبت های بهداشتی به طور حرفه ای شناخته شده را برآورده نمی کند، یا (3) زمانی که وزارت تشخیص می دهد که یک فرد الگوی پرداخت بیش از حد سوء استفاده از برنامه را نشان داده است، یا (4) زمانی که وزارت تشخیص می دهد که یک شخص به طور نادرست درخواست پرداخت کرده است یا به طور نادرستی بیانیه پرداخت کرده است. ارائه شده به برنامه Medi-Cal؛ یا (ج) بر خلاف توافق بین شخص و دولت تسلیم شود، علاوه بر مجازاتهای دیگری که ممکن است توسط قانون مقرر شده باشد، مشمول جریمه مالی مدنی حداکثر سه برابر مبلغ مطالبه شده برای هر کالا یا خدمت خواهد بود. برای تداوم تخلفات عمدی، برای هر روز ادامه تخلف، جریمه نقدی مدنی حداکثر تا سه برابر مبلغ مطالبه شده برای هر کالا یا خدمت قابل اعمال است.
مدير تصميم به ارزيابي جريمه هاي مدني مي گيرد و مسئول وصول مبالغ جريمه خواهد بود.
(2) مجازاتهای مالی مدنی ممکن است در شرایط زیر اعمال شود:
(الف) اگر ارائهدهندهای ادعاهایی را برای پرداخت توسط برنامه Medi-Cal ارائه کند یا باعث شود:
(i) صورتحساب نادرست، و برای خدمات یا کالایی است که ارائهدهنده دو یا چند اخطار در مورد صورتحساب نامناسب دریافت کرده است، ارائهدهنده میتواند علاوه بر مجازاتهای دیگری که ممکن است توسط قانون تجویز شود، مشمول جریمهای به مبلغ صد دلار (100 دلار) به ازای هر ادعا یا تا دو برابر مبلغی که برای هر یک از خدمات نادرست مطالبه شده است، شود.
(ii) برای سرویس یا موردی که دپارتمان از ارائهدهنده هزینهها برای استفاده در محاسبه بازپرداخت Medi-Cal یا در محاسبه و تخصیص نرخ بازپرداخت Medi-Cal درخواست میکند، گزارشهای هزینه مربوط به ادعاها به درستی محاسبه نشدهاند، و ارائهدهنده دو یا چند اخطار اخطار درباره هزینههای فرعی مشابه را دریافت کرده است. به هر مجازات دیگری که ممکن است توسط قانون تجویز شود، مشمول جریمه ای به مبلغ صد دلار (100 دلار) به ازای هر تعدیل هزینه های ارائه شده توسط ارائه دهنده توسط وزارتخانه یا تا دو برابر مبلغی که به طور نادرست برای هر کالا یا خدمات ادعا شده است، هر کدام بیشتر باشد.
(ب) اگر ارائهدهندهای ادعاهایی را برای پرداخت توسط برنامه Medi-Cal ارائه کند یا باعث شود:
(i) صورتحساب نادرست، و برای خدمات یا کالایی است که ارائهدهنده سه یا چند اخطار اخطار در مورد صورتحساب نامناسب دریافت کرده است، یا طبق بند (الف) مجازاتی برای آن تعیین شده است، ارائهدهنده میتواند علاوه بر مجازاتهای دیگری که ممکن است توسط قانون مقرر شده باشد، مشمول جریمهای به مبلغ یک هزار دلار (1000 دلار به ازای هر ادعای غیرقانونی) شود. یا خدمات، هر کدام بزرگتر است.
(ii) برای سرویس یا موردی که دپارتمان از ارائهدهنده هزینهها برای استفاده در محاسبه بازپرداخت Medi-Cal یا محاسبه و تخصیص نرخهای بازپرداخت Medi-Cal درخواست میکند، و گزارشهای هزینه مربوط به ادعاها بهدرستی محاسبه نشده است، و ارائهدهنده سه یا چند اخطار اخطار در مورد ارزیابی هزینههای نادرست دریافت کرده است. جریمه طبق بند (الف)، ارائهدهنده میتواند علاوه بر مجازاتهای دیگری که ممکن است توسط قانون مقرر شده باشد، مشمول جریمهای به مبلغ هزار دلار (1000 دلار) به ازای هر تعدیل هزینههای ارائهشده توسط ارائهدهنده توسط وزارتخانه یا سه برابر مبلغ ادعا شده برای هر کالا یا خدمات، هر کدام که بیشتر باشد، شود.
(کد رفاه و مؤسسات، بخشهای 14123.2، 14123.25 (c)، 22 کد مقررات کالیفرنیا (CCR) بخش 51485.1).
سیاست عدم تبعیض و دسترسی به زبان
