تقلب ارائه دهنده
بازگشت به صفحه اصلی بخش تحقیقات
را وزارت خدمات مراقبت های بهداشتی (DHCS)/بخش تحقیقات (ID) شکایات و ارجاعات کلاهبرداری ارائه دهندگان دریافت شده از همه منابع را بررسی می کند. و تجزیه و تحلیل داده ها را برای شناسایی و بررسی تقلب، اتلاف و سوء استفاده ارائه دهنده در برنامه های DHCS انجام می دهد.
پس از تکمیل تحقیقات اولیه و اثبات ادعای تقلب (CAF)، DHCS طبق قانون 14107.11 مؤسسات و رفاه موظف است یک تعلیق موقت پرداخت را علیه ارائهدهنده اعمال کند، مگر اینکه مشخص شود که دلیل موجهی وجود دارد تا پرداختها را فقط تا حدی متوقف نکند. ایجاد CAF همچنین مستلزم آن است که DHCS یک ارجاع کلاهبرداری را به بخش کلاهبرداری و سوء استفاده از سالمندان وزارت دادگستری کالیفرنیا (DOJ)، واحد کنترل کلاهبرداری Medicaid تعیین شده در کالیفرنیا، برای تحقیقات جنایی و پیگرد قانونی بیشتر در صورت لزوم ارسال کند.
برخی از نمونههای طرحهای تقلب ارائهدهنده عبارتند از:
- آگاهانه درخواست، پیشنهاد، یا پرداخت "رشوه، رشوه، یا تخفیف برای ارائه خدمات.
- با ارسال چندین ادعا برای یک سرویس، صورتحساب مضاعف.
- صورتحساب نادرست برای خدمات یا لوازم Medi-Cal که ذینفع هرگز دریافت نکرده است.
- جداسازی خدمات برای به حداکثر رساندن بازپرداخت برای رویههایی که باید با هم و با هزینه کمتر ارائه شوند.
- بیمار برای ارائه ادعای کالاها یا خدمات تقلبی، سرقت را شناسایی می کند.
