سوالات متداول
ژنرال
مدی-کال کانکت چیست؟
Medi-Cal Connect یک راهکار و ابزار تحلیل داده در سطح ایالت برای مدیریت سلامت جمعیت (PHM) است که برای کمک به DHCS و شرکای آن در بهبود مراقبت از اعضای Medi-Cal طراحی شده است. این طرح از هدف ابتکار CalAIM برای مدرنسازی Medi-Cal با ارائه دسترسی بهتر به دادهها برای هماهنگی مراقبت، رفع شکافهای خدماتی و بهبود نتایج سلامت، پشتیبانی میکند. مدی-کال کانکت اطلاعات را از منابع معتبر گردآوری میکند تا هم روند سلامت تک تک اعضا و هم روندهای جمعیتی را نشان دهد. Medi-Cal Connect به مرور زمان به رشد و بهبود خود ادامه خواهد داد و بازخورد شرکا برای تبدیل آن به یک منبع مفید برای همه ضروری است.
اهداف Medi-Cal Connect چیست؟
مراقبت شخصیسازیشده برای کل افراد: ارائهدهندگان خدمات Medi-Cal را به دیدگاهی گستردهتر از خطرات و نیازهای برآوردهنشدهی هر عضو مجهز کنید تا مراقبت بهتری ارائه دهند. DHCS از دادههای بخشهای مختلف برای تسهیل الگوریتم طبقهبندی و غربالگری ریسک در سطح ایالت استفاده خواهد کرد و برای هر عضو، یک پروفایل ریسک ایجاد خواهد کرد.
بهبود تجربه اعضا: توانمندسازی طرحهای مراقبت مدیریتشده (MCP) و طرحهای سلامت رفتاری (BHP) تحت پوشش Medi-Cal، مدیران مراقبت، ارائهدهندگان خدمات و سازمانهای ایالتی و شهرستانی برای تعمیق همکاری، پیشبینی نیازها و ارائه خدمات شخصیسازیشدهتر، بهموقعتر و پیشگیرانهتر. این امر از روابط معنادار بین ارائه دهندگان خدمات و اعضا پشتیبانی میکند که زندگی طولانیتر، سالمتر و شادتر و پیامدهای بهداشتی عادلانهتری را ترویج میدهد.
بینش در سطح جمعیت: جمعآوری، تجزیه و تحلیل و مشاهده دادهها برای DHCS را آسانتر میکند تا روندهای سلامت در بین اعضای Medi-Cal را بهتر درک کرده و به آنها پاسخ دهد.
سیاستگذاری و اجرای آگاهانه: تقویت نظارت، پایش و بهبود مستمر برنامه Medi-Cal توسط DHCS، و استفاده از تجزیه و تحلیلها و داشبوردها برای پیشبرد عدالت در سلامت، دسترسیپذیری و کیفیت مراقبت.
چه کسانی به Medi-Cal Connect دسترسی خواهند داشت؟
کاربران Medi-Cal Connect عبارتند از:
- اعضای تیم DHCS
- MCPs
- بی اچ پی ها
- SP&As*
- شرکای ارائه دهنده خدمات درمانی، شامل ارائه دهندگان خدمات درمانی به صورت انفرادی، گروههای ارائه دهنده خدمات درمانی و مراکز درمانی دارای مجوز فدرال
- قبایل و سازمانهای قبیلهای/شهری سرخپوستان (برنامههای سلامت قبیلهای، برنامههای مراقبتهای بهداشتی سرخپوستان).
* SP&A ها در صورت بهروزرسانی توافقنامه داده، به سیستم اضافه خواهند شد.
این گروههای کاربری چه زمانی میتوانند به Medi-Cal Connect دسترسی داشته باشند؟
جدول زمانی مورد انتظار برای راهاندازی Medi-Cal Connect به شرح زیر است:
Release 1*: July 24, 2024: DHCS (limited user group)
Release 2*: March 3, 2025: DHCS (full user group)
Release 3: Quarter 3 2025: MCPs
Phase 1*: Data sharing
Phase 2*: All functions go live, including portals and dashboards
Release 4: Quarter 4 2025: BHPs
Release 5: Quarter 2 2026: Enhancements to support behavioral health measures, no new user groups
Release 6: Quarter 4 2026: Local county providers, PHM program services and supports, health care delivery partners, and Tribal partners
*اجرای زنده کامل شد
آیا ایالتهای دیگر هم ابزار مشابهی راهاندازی کردهاند؟
خیر، Medi-Cal Connect اولین ابزار PHM در سطح ایالت است. از طریق Medi-Cal Connect، کالیفرنیا در بهبود PHM و برنامهریزی مراقبت مبتنی بر دادهها برای اعضای Medicaid پیشرو است.
آیا اعضای Medi-Cal به این خدمات دسترسی خواهند داشت؟
هنوز نه. DHCS تصمیم گرفت تا عرضه ابزارهای تعامل با اعضا را متوقف کند تا از ایجاد سردرگمی بیشتر جلوگیری شود، زیرا اعضا از قبل از چندین پورتال استفاده میکنند. DHCS در حال بررسی بهترین روش برای ارائه تعامل رو در رو با اعضا بدون اضافه کردن یک پورتال مستقل و مجزا است.
از کجا میتوانم درباره Medi-Cal Connect اطلاعات بیشتری کسب کنم؟
لطفا به منابع زیر مراجعه کنید:
- Listen to this podcast on CalAIM with Dr. Palav Babaria, DHCS’ Chief Quality Officer, Chief Medical Officer, and Deputy Director of Quality and Population Health Management.
- از صفحه Medi-Cal Connect دیدن کنید.
- برای دریافت بهروزرسانیهای هفتگی ذینفعان از طریق DHCS ListServ ثبتنام کنید.
تبادل دادهها و اشتراکگذاری بلادرنگ
Medi-Cal Connect چه تفاوتی با تبادل اطلاعات سلامت (HIE) دارد؟
Medi-Cal Connect دادهها را مستقیماً از پروندههای الکترونیکی سلامت (EHR) استخراج نمیکند و مانند HIE هشدارهای بلادرنگ ارائه نمیدهد. از دادههای مربوط به خسارتها استفاده میکند که حداقل دو تا سه ماه تأخیر دارد. مدی-کال کانکت برای پشتیبانی از تصمیمات بالینی فوری یا به عنوان یک پلتفرم جامع مدیریت مراقبت طراحی نشده است، بلکه برای ارائه اطلاعات مفید در مورد تاریخچه اعضا به مدیران مراقبت و کمک به ارائه تصویری از کل فرد که فراتر از مراقبتهای پزشکی، از جمله اطلاعات بهداشت عمومی و خدمات اجتماعی است، طراحی شده است. اگرچه ممکن است در نهایت دادههای HIE را دریافت کند، اما در حال حاضر چنین نیست.
Medi-Cal Connect چه تفاوتی با چارچوب تبادل داده (DxF) دارد؟
DxF، که توسط CalHHS مدیریت و تحت AB 133 ایجاد شده است، یک سیاست ایالتی است که نحوه اشتراکگذاری اطلاعات سلامت را هدایت میکند. این استانداردها را برای تبادل داده در زمان واقعی بین همه ارائه دهندگان و پرداخت کنندگان تعیین میکند. Medi-Cal Connect از اهداف DxF پشتیبانی میکند، اما یک ابزار PHM است. مدی-کال کانکت به کاربران کمک میکند تا مراقبتها را هماهنگ کنند و الگوهای سلامت را درک کنند، نه اینکه تبادلات بالینی را به صورت آنی انجام دهند.
Medi-Cal Connect چه تفاوتی با یک سازمان اطلاعات سلامت واجد شرایط (QHIO) دارد؟
QHIOs play a key role in California’s DxF by facilitating real-time exchange of clinical data, such as EHR information, notifications, and referrals, across all health care and social service entities, regardless of payer or provider type. Medi-Cal Connect, on the other hand, focuses exclusively on the Medi-Cal population and provides a statewide data analytics solution and tool for PHM; it is not a real-time clinical data exchange.
آیا Medi-Cal Connect با QHIO ها تبادل اطلاعات خواهد کرد؟
نه در این زمان. DHCS در حال بررسی قابلیتهای تبادل دادههای آینده بین Medi-Cal Connect و QHIOs برای تقویت هماهنگی مراقبتها است.
دادهها و قابلیتها
Medi-Cal Connect چه منابع دادهای ارائه میدهد که معمولاً از طریق فیدهای داده طرح در دسترس نیستند؟
Medi-Cal Connect شامل منابع دادهای خواهد بود که معمولاً از طریق Plan Data Feed ارائه شده توسط DHCS در دسترس MCPها و BHPها قرار نمیگیرند، مانند دادههای جامع مدیریت مراقبتهای پیشرفته (ECM) و پشتیبانیهای اجتماعی (اطلاعات بیشتر در جدول زیر نشان داده شده است).
منابع داده Medi-Cal Connect:
| منابع داده | شرح | فید داده طرح | رابط برنامهنویسی کاربردی ریسک | LMR API | پورتال |
|---|---|---|---|---|---|
| All-Payer Claims Database Common Data Layout (APCD-CDL)* | دادههای جامع مربوط به ادعاها ، شامل ادعاهای پزشکی، رفتاری، دندانپزشکی و داروسازی، و اطلاعات جمعیتشناختی اعضا | X | X | X | X |
| شرایط تکمیلی (SUME)** | با افزودن اطلاعات دقیق جمعیتشناختی و تماس اعضا،دادههای اصلی مربوط به واجدین شرایط را غنیتر میکند. | X | X | X | |
| گزارش پیادهسازی و نظارت بر کیفیت ECM/Community Supports (CS) (QIMR) و نشانهگذاری شیء جاوا اسکریپت (JSON) | دادههای جامع ECM و پشتیبانیهای اجتماعی ، شامل موارد مواجهه و ارائهدهندگان یا سازمانهای درگیر در مراقبت | X | X | ||
| ۲۷۴ فایل | شامل دادههای مربوط به انتساب ارائهدهنده خدمات درمانی، دندانپزشکی و سلامت رفتاری است. | X | X | ||
| واگذاری ارائه دهنده مراقبت های اولیه (PCPA) | شامل PCPA و اطلاعات تماس هر عضو | X | X | ||
| زنان، نوزادان و کودکان (WIC) | به شناسایی اعضایی که به طور بالقوه واجد شرایط WICهستند، اما در آن ثبت نام نکردهاند، کمک میکند. | X | X | ||
| طبقهبندی ریسک | حاوی دادههای طبقهبندی ریسک از دادههای موجود در فایلهای APCD-CDL* و SUME** است. | X | X | X | |
| معیارهای کیفیت | شامل معیارهای کیفیت ، برگرفته از دادههای جامع ادعاها در فایلهای APCD-CDL و SUME است. | X | X | ||
| برنامهها و پرچمهای خدمات | شامل دادههای مربوط به واجد شرایط بودن برنامه و خدمات و پرچم ثبتنام مشتق شده از APCD-CDL، SUME، ECM/Community Supports QIMR و JSON است. | X | X |
*APCD-CDL – پایگاه داده مطالبات همه پرداختکنندگان، طرح داده مشترک، یک قالب استاندارد است که برای جمعآوری دادههای مطالبات مراقبتهای بهداشتی استفاده میشود.
**SUME – پرونده واجد شرایط بودن تکمیلی، یک پرونده دیجیتالی است که حاوی اطلاعاتی فراتر از دادههای ثبت نام اولیه است که برای تعیین واجد شرایط بودن فرد برای دریافت مزایا استفاده میشود.
آیا روش RSST با MCPها به اشتراک گذاشته خواهد شد؟
Yes. For more information about the RSST algorithm, read the RSST Transparency Guide Document
آیا Medi-Cal Connect جایگزین سایر دادههایی خواهد شد که DHCS در اختیار MCPها قرار میدهد؟
در حال حاضر نه، اما DHCS در حال بررسی این امکان است.
چگونه Medi-Cal Connect از طرحهای BH-CONNECT و تحول سلامت رفتاری (BHT) پشتیبانی میکند؟
Behavioral Health Community-Based Organized Networks of Equitable Care and Treatment (BH-CONNECT) Access, Reform, and Outcomes Incentive Program measures will be calculated and shared through Medi-Cal Connect starting in Release 5 (Quarter 2 2026). BHT will have 5 Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) measures calculated and shared through Medi-Cal Connect starting in Release 4 (Quarter 4 2025). Visit the BH-CONNECT webpage and BHT webpage for more information.
چه میزان اطلاعات پزشکی در Medi-Cal Connect ثبت خواهد شد؟ برای مثال، اگر کسی دیابت داشته باشد، آیا سابقه تشخیص او را خواهیم دید؟
Medi-Cal Connect از سال 2021 شامل دادههای مربوط به ادعاهای پزشکی میشود. این سیستم برای تصمیمگیری بالینی در لحظه طراحی نشده است و جایگزین سیستمهای مدیریت طرح سلامت یا مراقبت ارائهدهنده خدمات نمیشود. Medi-Cal Connect حاوی اطلاعات بالینی دقیقی از پروندههای الکترونیکی سلامت، مانند نتایج آزمایشگاهی (مثلاً مقادیر A1C) یا یادداشتهای ارائهدهنده خدمات درمانی، نیست. اگر این بیماری در دادههای مربوط به ادعاها شناسایی شود، در Medi-Cal Connect ظاهر خواهد شد. کاربران همچنین میتوانند ارائهدهنده مراقبتهای اولیه و/یا کلینیک تعیینشده برای هر عضو، و همچنین ارائهدهندگان خدمات تخصصی که مرتباً به آنها مراجعه میشود، ارائهدهندگان خدمات سلامت رفتاری و اعضای تیم مراقبت (مانند مدیران مراقبت) را مشاهده کنند.
آیا Medi-Cal Connect یک بخش ردیابی ارجاع حلقه بسته خواهد داشت؟
No. DHCS has separately developed a closed-loop referral tracking policy for ECM and Community Supports. See page 35 of the PHM Policy Guide July 2025 for more information.
Will a member’s data carry over to new MCP assignments or other changes?
Yes. One of Medi-Cal Connect’s goals is to create a LMR that holds member information even when they change MCP and providers. For example, if a member moves between MCPs, the new MCP will have the member’s contact and demographic information, LMR (including diagnoses), risk score, and care plan, if applicable.
برای ارائه دهندگان و طرح ها
کاربران Medi-Cal Connect چه الزاماتی دارند؟
DHCS will require all MCPs to use its RSST algorithm in 2026. Currently, MCPs are strongly encouraged to use Medi-Cal Connect’s RSST risk tiers, but not required. DHCS defines two distinct time periods:
دوره پیادهسازی اولیه: این دوره با راهاندازی قابلیتهای RSST برای MCPها آغاز میشود و حداکثر تا ژوئیه ۲۰۲۶ به پایان خواهد رسید. در این مدت، ارائه دهندگان خدمات درمانی چندوجهی (MCP) به سطوح ریسک استاندارد RSST DHCS دسترسی خواهند داشت، اما ملزم به استفاده از آنها نخواهند بود.
دوره اجرای مورد نیاز : این دوره زودتر از ژوئیه 2026 آغاز نمیشود. MCPها ملزم به استفاده از طبقهبندی استاندارد RSST DHCS خواهند بود.
الگوریتم RSST ریسک را در سه زیردامنه (رویدادهای نامطلوب، کمبود استفاده و ریسک اجتماعی) پیشبینی میکند و نحوه شناسایی اعضای پرخطر در سراسر ایالت را استانداردسازی میکند تا از اطلاعرسانی و مراقبت عادلانهتر و پیشگیرانهتر پشتیبانی شود. همچنین از MCPها خواسته میشود تا تمام اعضایی را که توسط RSST به عنوان پرخطر شناسایی شدهاند، ارزیابی کنند تا نیازهای آنها را بهتر درک کرده و آنها را به خدمات مناسب متصل کنند. ممکن است MCPها همچنان از ابزارهای طبقهبندی ریسک خود برای شناسایی و ارزیابی اعضای پرخطر بیشتر استفاده کنند، اما جمعیت علامتگذاریشده توسط RSST باید حداقل مورد توجه قرار گیرد.
For more information about RSST requirements, please see pages 25-31 of the PHM Policy Guide July 2025.
آیا سازمانها و ارائهدهندگان خدمات درمانی میتوانند به Medi-Cal Connect دسترسی داشته باشند؟
DHCS قصد دارد در نسخه ۶ (سهماهه چهارم ۲۰۲۶) دسترسی به ارائهدهندگان Medi-Cal را گسترش دهد.
حریم خصوصی و امنیت
چه کسی میتواند دادههای Medi-Cal Connect را ببیند، و DHCS چگونه از اطلاعات سلامت شخصی (PHI) محافظت میکند؟
Medi-Cal Connect (پورتال، داشبوردها، API، فایل مسطح) حاوی اطلاعات حساس و قابل شناسایی شخصی، از جمله PHI است. سیستمهای مدیریت مجوز سختگیرانهای وجود دارند تا اطمینان حاصل شود که فقط نهادهای مجاز میتوانند به اطلاعات مرتبط و موجود اعضا دسترسی داشته باشند و در هر زمان از حریم خصوصی و امنیت دادهها اطمینان حاصل شود.
استفاده و افشای دادههای Medi-Cal Connect باید مطابق با تمام قوانین مربوط به حریم خصوصی، محرمانگی و امنیت فدرال و ایالتی، توافقنامههای اشتراکگذاری دادهها و حریم خصوصی سازمان شما با DHCS و دستورالعملهای حذف هویت دادههای DHCS باشد. استفاده یا افشای غیرمجاز ممکن است قوانین ایالتی و فدرال مربوطه، از جمله، اما نه محدود به، قانون فدرال قابلیت انتقال و پاسخگویی بیمه سلامت (HIPAA)، محرمانگی سوابق بیمار مبتلا به اختلال مصرف مواد (42 CFR Part 2)، قانون شیوههای اطلاعاتی کالیفرنیا (IPA) و قانون محرمانگی اطلاعات پزشکی (CMIA) را نقض کند.