اطلاعات درخواست فردی و سازمانی ارائه دهنده خدمات واجد شرایط اوتیسم (QAS)
سازمانهای ارائهدهنده QAS و افرادی که خدمات درمانی سلامت رفتاری ارائه میدهند، میتوانند برای ثبتنام در برنامه Medi-Cal درخواست دهند. سازمانهای ارائهدهنده QAS و متقاضیان انفرادی باید با ارسال یک درخواست الکترونیکی از طریق پورتال ثبتنام آنلاین «درخواست و اعتبارسنجی ارائهدهنده برای ثبتنام (PAVE)، به همراه تمام مدارک پشتیبان، برای ثبتنام در برنامه Medi-Cal اقدام کنند.
بر اساس اختیاراتی که مطابق با بخش 14043.75(b) از قانون رفاه و نهادها (W&I) به مدیر اداره خدمات درمانی (DHCS) اعطا شده است، مدیر DHCS الزامات خاص درخواست و ثبت نام را برای سازمانهای ارائه دهنده QAS و افرادی که برای ثبت نام در برنامه Medi-Cal درخواست میدهند، تعیین میکند تا هزینه خدمات درمانی سلامت رفتاری تحت پوشش که به اعضای Medi-Cal ارائه میدهند، به آنها بازپرداخت شود. این الزامات، بخشهای 14043.15 و 14043.26 از قانون W&I را پیادهسازی و به طور خاص ایجاد میکنند. و به این ترتیب از قدرت و اثر کامل قانون برخوردارند. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به بولتن نظارتی ارائه دهندگان خدمات با عنوان « شرایط و رویههای ثبت نام Medi-Cal برای سازمانها و افراد واجد شرایط ارائه دهنده خدمات اوتیسم که خدمات درمانی سلامت رفتاری ارائه میدهند » مراجعه کنید. همچنین، این بولتن جایگزین یا حذف کننده سایر الزامات ثبت نام مندرج در بخش 14043.26 قانون W&I نیست.
الزامات برنامه Medi-Cal
خدمات درمانی سلامت رفتاری شامل تحلیل رفتاری کاربردی و سایر خدمات مداخله رفتاری مبتنی بر شواهد است. این خدمات شامل ارزیابی رفتاری-تحلیلی و تدوین برنامههای درمانی رفتاری است. علاوه بر این، خدمات مداخله درمانی سلامت رفتاری در نمودار خدمات درمانی سلامت رفتاری در
طرح ایالتی مشخص شدهاند. خدمات درمانی سلامت دهان
ودندان باید توسط یک ارائه دهنده QAS، متخصصان QAS یا دستیاران QAS، همانطور که در طرح ایالتیتعریف شده است، ارائه شود
.
یک متخصص QAS سازمان یا فرد متقاضی که درخواست ثبت نام Medi-Cal را برای ارائه خدمات درمانی سلامت رفتاری ارائه میدهد، به عنوان متقاضی تعریف میشود. توجه داشته باشید، ارائه دهندگان QAS که در حال حاضر مسیر ثبت نام دارند، از جمله پزشک و جراح، روانشناس، فیزیوتراپیست، کاردرمانگر، درمانگران ازدواج و خانواده دارای مجوز، مددکاران اجتماعی بالینی دارای مجوز، مشاوران بالینی حرفه ای دارای مجوز، آسیب شناسان گفتار و زبان و شنوایی شناسان، نیازی به ثبت نام به عنوان ارائه دهنده QAS برای ارائه و صدور صورتحساب برای خدمات درمانی سلامت رفتاری ندارند . تحلیلگران رفتار دارای گواهینامه هیئت مدیره انفرادی (BCBA) و روانشناسان آموزشی میتوانند با استفاده از درخواست QAS ثبتنام کنند. متقاضی QAS میتواند یک فرد یا یک نهاد مانند یک شرکت باشد و باید تمام شرایط ثبتنام Medi-Cal را که در بخش شرایط و رویههای ثبتنام Medi-Cal از بولتن ارائهدهنده خدمات فوقالذکر مشخص شده است، برآورده کند. علاوه بر این، فرد یا سازمان ثبت نام کننده QAS باید گواهی دهد که تمام افرادی که خدمات ارائه میدهند به DHCS گزارش شدهاند و همه افراد واجد شرایط هستند و الزامات نظارتی ذکر شده مطابق با طرح ایالتی برای خدمات درمانی سلامت رفتاری را رعایت میکنند. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به بخش الزامات گواهی در بولتن ارائهدهنده خدمات فوقالذکر مراجعه کنید.
مدارک مورد نیاز
مدارک مورد نیاز ذکر شده در زیر را، در صورت لزوم، جمعآوری کنید تا هنگام تکمیل درخواست PAVE خود، آنها را در PAVE بارگذاری کنید. لطفا از خوانا بودن مدارک آپلود شده اطمینان حاصل کنید.
- تأیید شماره شناسایی کارفرمای فدرال (FEIN) یا شماره شناسایی مالیاتدهنده شخصی (ITIN) ، در صورت عدم استفاده از شماره تأمین اجتماعی، با ارائه سند فعلی تولید شده توسط اداره درآمد داخلی (IRS). تنها مدارک قابل قبول شامل نامه ۱۴۷-C تهیه شده توسط IRS، فرم ۹۴۱ تهیه شده توسط IRS (اظهارنامه مالیاتی فدرال فصلی کارفرما)، فرم ۸۱۰۹-C تهیه شده توسط IRS (کوپن سپرده) یا فرم SS-4 تهیه شده توسط IRS (فقط اطلاعیه تأیید رسمی تخصیص FEIN/ITIN) است. توجه: نام قانونی متقاضی یا ارائهدهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام موجود در سند تهیهشده توسط اداره مالیات (IRS) مطابقت داشته باشد؛ و متقاضی/ارائهدهنده خدمات باید مالک یا مسئول نهاد ذکر شده در سند IRS باشد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به اداره مالیات (IRS) مراجعه کنید و با شماره (800) 829-4933 تماس بگیرید.
- گواهینامه رانندگی یا کارت شناسایی ایالتی (صادر شده در ۵۰ ایالت ایالات متحده یا ناحیه کلمبیا) ارائه دهنده خدمات، یا شخصی که درخواست را امضا میکند و اختیار قانونی الزام متقاضی یا ارائه دهنده خدمات را دارد. امضا باید متعلق به ارائه دهنده باشد، مگر اینکه ارائه دهنده یک شرکت باشد. اگر ارائهدهنده یک شرکت است و قرار است درخواست توسط شخصی غیر از ارائهدهنده امضا شود، لطفاً یک نسخه از بخشی از اساسنامه شرکت را که اختیار شخص امضاکننده را برای الزام قانونی شرکت مشخص میکند، ارسال کنید.
مجوز کسب و کار محلی، گواهی مالیاتی و مجوز برای هر شهر و/یا شهرستانی که فعالیتهای تجاری در آن انجام میشود. توجه: نام و آدرس محل کسب متقاضی یا ارائه دهنده خدمات در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس محل کسب در تمام مجوزها و پروانههای محلی مطابقت داشته باشد. اگر مجوز/پروانه کسب و کار لازم نیست، لطفاً یک بیانیه کتبی از شهر/شهرستان محلی خود ارائه دهید که نشان دهد کسب و کار شما نیازی به مجوز یا پروانه ندارد. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً با دفتر صدور مجوز کسب و کار شهر خود تماس بگیرید و/یا از انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا دیدن کنید و روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
بیانیه نام تجاری فرضی ثبت شده/مهر شده (FBNS) ، صادر شده توسط شهرستانی که محل اصلی کسب و کار در آن واقع شده است، در صورتی که از یک نام تجاری فرضی استفاده شود و نام تجاری با نام قانونی ذکر شده در درخواست شما متفاوت باشد. برای مثال، در مورد یک شرکت، هر نامی غیر از نام شرکت که در وزارت امور خارجه ثبت شده است، نیاز به FBNS دارد. توجه: نام و آدرس تجاری متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست، کلیه مجوزها/پروانههای تجاری محلی و FBNS باید دقیقاً مطابقت داشته باشند. برای تعیین آژانس شهرستان مربوطه که نامهای تجاری جعلی در آن ثبت میشوند، لطفاً به انجمن شهرستانهای ایالت کالیفرنیا مراجعه کنید و روی پیوند «شهرستانهای کالیفرنیا» کلیک کنید و «وبسایتهای شهرستان» را انتخاب کنید.
اگر کسب و کار شما یک شرکت سهامی است، با پیوست کردن یک کپی از اساسنامه ثبت شده از وزیر امور خارجه کالیفرنیا (یا بیانیه سهام داخلی شرکت اگر شرکت شما خارج از کالیفرنیا مستقر است) و فهرستی از نام و عناوین مدیران و مسئولان، به همراه درصد مالکیت و کنترل هر یک، میتوان از تأخیر در پردازش جلوگیری کرد. برای تأیید یا تغییر نام و/یا وضعیت شرکت خود یا برای اطلاعات بیشتر، لطفاً از پورتال تجاری وزیر امور خارجه کالیفرنیا دیدن کنید و روی پیوند «جستجوی کسب و کار کالیفرنیا» یا پیوند مناسب دیگر کلیک کنید. - گواهی بیمه مسئولیت تجاری (بیمه مسئولیت تجاری، عمومی یا جامع، یا دفتر) به مبلغ حداقل 100000 دلار برای هر خسارت و حداقل مجموع سالانه 300000 دلار. تأیید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اعلامیه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام و آدرس تجاری بیمه شده، تاریخ های اجرایی و حدود پوشش است. توجه: نام و نشانی تجاری، از جمله شماره مجموعه در صورت وجود، متقاضی یا ارائه دهنده در درخواست باید دقیقاً با نام و آدرس بیمه شده مندرج در گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه مطابقت داشته باشد.
- اگر کسب و کار شما یک یا چند کارمند داشته باشد، طبق قانون کالیفرنیا، گواهی بیمه غرامت کارگران الزامی است. تایید قابل قبول یا مدرکی دال بر خودبیمه بودن یا گواهی بیمه یا برگه اظهارنامه صادر شده توسط شرکت بیمه است که حاوی نام شرکت بیمه، نام بیمه شده و تاریخ های لازم الاجرا شدن باشد. در صورت عدم نیاز به بیمه غرامت کارگران باید توضیح داده شود. توجه: نام متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام بیمه شده مندرج در گواهی بیمه مطابقت داشته باشد.
- قرارداد اجاره امضا شده ، در صورتی که محل کسب و کار متعلق به متقاضی یا ارائه دهنده نباشد. توجه: نام و آدرس محل کار متقاضی یا ارائه دهنده باید دقیقاً با نام و آدرس مستاجر در قرارداد اجاره مطابقت داشته باشد.
- مسئولیت جانشین با قرارداد مسئولیت مشترک و چندگانه (DHCS 6217)، در صورت وجود.
منابع
پورتال PAVE
