خانه ارائه دهندگان و شرکا سوالات متداول خدمات دولا

خدمات دولا سوالات متداول

Doula Providers- بازپرداخت

اداره خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) خدمات همراه زایمان (doula) را هم در سیستم‌های مراقبت مدیریت‌شده و هم در سیستم‌های ارائه خدمات با هزینه در ازای خدمات، برای اعضای باردار و پس از زایمان Medi-Cal پوشش می‌دهد. خدمات شامل پشتیبانی غیرپزشکی برای ویزیت‌های قبل و بعد از زایمان، و در طول زایمان و وضع حمل، سقط جنین و سقط جنین می‌شود.

۱. مدی-کال (Medical) برای خدمات همراهان بیمار (doulas) چقدر به آنها پرداخت می‌کند؟

برای اطلاع از نرخ‌های فعلی، به ارائه دهندگان خدمات توصیه می‌شود از دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات همراه زایمان (Dula) در Medi-Cal برای یافتن کدهای CPT و/یا HCPCS مربوطه برای صدور صورتحساب خدمات همراه زایمان استفاده کنند. از این کدهای مربوطه می‌توان برای جستجوی نرخ‌های فعلی هزینه خدمات در صفحه وب Medi-Cal Rates | Medi-Cal Providers استفاده کرد.

۲. افزایش نرخ هدفمند ارائه دهندگان خدمات درمانی (TRI) در سال ۲۰۲۴ چیست؟

لایحه شماره ۱۱۹ مجلس (فصل ۱۳، اساسنامه ۲۰۲۳) مالیات بر ارائه دهندگان خدمات درمانی در سازمان‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCO) را تصویب کرد که از آوریل 1 ، 2023 تا دسامبر 31 ، 2026 لازم‌الاجرا است. درآمدهای مالیاتی MCO برای اهداف خاصی از جمله کمک به پرداخت هزینه‌های افزایش نرخ‌ها و سایر سرمایه‌گذاری‌هایی که دسترسی، کیفیت و برابری را برای اعضای Medi-Cal ارتقا می‌دهند و مشارکت ارائه‌دهندگان خدمات درمانی، از جمله همراهان بیمار (دولاها)، را در برنامه ارتقا می‌دهند، اختصاص داده می‌شود. برای اطلاعات بیشتر در مورد TRI، لطفاً از صفحه وب DHCS TRI با عنوان Medi-Cal-Targeted-Provider-Rate- Increases دیدن کنید.

For a comparison of the 2023 rates to the TRI rates, please see the Doula Rates Chart.

۳. آیا برای دریافت نرخ‌های TRI سال ۲۰۲۴ برای خدمات ارائه شده به اعضای MCP، باید با طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCP) قرارداد داشته باشم؟

Yes. These rates apply to services provided on or after January 1, 2024, for providers who are contracted with a MCP. DHCS issued All Plan Letter 24-007 to provide guidance to the plans about the TRI and that they needed to attest by December 31, 2024, that they paid all eligible network providers the 2024 TRI rates for qualifying services. MCPs only pay the TRI to eligible network providers with whom they have a contract or an unbroken chain of contracts between the provider and the MCP. MCPs are not required to pay the TRI to providers when they are working under Letter of Agreement or a one-time agreement. 

4. نرخ خدمات دولا چگونه با نرخ های پرداخت شده به متخصصان مراقبت های بهداشتی دارای مجوز برای خدمات زایمان مطابقت دارد؟

دولاها از همان کدهای صورتحساب استفاده می‌کنند و برای ویزیت اولیه، ویزیت‌های قبل از زایمان، ویزیت‌های پس از زایمان، سقط جنین و زایمان و وضع حمل، همان نرخ پزشکان، پرستاران و ماماها را دریافت می‌کنند. همراهان بیمار (دولاها) هنگام صدور صورتحساب برای خدمات ارائه شده به اعضای طرح پرداخت در ازای خدمات و اعضای Medi-Cal MCP باید از اصلاح‌کننده XP استفاده کنند. XP خاطرنشان می‌کند که این خدمات به جای یک پزشک دارای مجوز، توسط یک همراه زایمان (دولا) ارائه شده است.

5. کدهای قابل پرداخت برای خدمات دولا چیست؟

کدهای صورت‌حساب در کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal فهرست شده‌اند: Doula Services.

۶. آیا هنگام ارسال درخواست خدمات همراه زایمان (دولا)، «کد تشخیص» لازم است؟

بله. دولاها باید در درخواست‌های مربوط به هر دو نوع خدمات مبتنی بر هزینه و مراقبت‌های مدیریت‌شده، یک کد تشخیص درج کنند تا حقوقشان پرداخت شود. این یک الزام فدرال است. از آنجایی که ماماها پزشک نیستند و اعضای تشخیص بیماری نیستند، DHCS کدهای عمومی را که ماماها ممکن است برای هر کد صورتحساب استفاده کنند، شناسایی کرده است که به سادگی توصیف می‌کند در طول یک ویزیت خاص چه اتفاقی افتاده است. 

7. چگونه doulas برای خدمات ارائه شده به اعضای Medi-Cal با هزینه خدمات از DHCS پرداختی دریافت می کند؟

دولاهای ثبت نام شده که به اعضای ثبت نام شده در Medi-Cal هزینه خدمات ارائه می کنند، ادعاهای خود را ارسال می کنند و مستقیماً صورت حساب Medi-Cal را دریافت می کنند. اطلاعات مربوط به ارسال ادعاها در صفحه وب Doula - Training and Medi-Cal Providers موجود است.

8. دولاها چگونه از MCPها برای خدمات ارائه شده به اعضای خود پرداختی دریافت خواهند کرد؟

دولاهایی که به اعضای MCP در Medi-Cal خدمات ارائه می‌دهند، باید برای دریافت بازپرداخت خدمات ارائه شده به اعضای MCP، با MCPها قرارداد ببندند. دولاها باید فرآیندهای مربوط به مطالبات و بازپرداخت MCPهایی که با آنها قرارداد دارند را دنبال کنند. 

9. آیا MCPها آموزش مطالبه، صورتحساب یا فاکتور را به Doulas قراردادی خود ارائه خواهند داد؟

ماماها باید برای دریافت منابع آموزشی مربوط به دعاوی خاص، صورتحساب‌ها یا فاکتورها با MCPهایی که با آنها قرارداد دارند، تماس بگیرند. MCPها باید دستورالعمل‌ها، آموزش‌ها و کمک‌های فنی مستقیم را به ارائه‌دهندگان خود ارائه دهند تا از انتقال اطلاعات و ارسال ادعاهای بی‌عیب و نقص، از جمله صورتحساب‌ها یا فاکتورهای ارسالی توسط ماماهایی که قادر به ارسال ادعاها از طریق قالب فایل الکترونیکی نیستند، پشتیبانی کنند.

۱۰. چه منابعی برای دولاهایی که با درخواست رد شده یا بازپرداخت به موقع درخواست‌ها مواجه هستند، در دسترس است؟

اختلاف اولیه با ارائه دهنده خدمات باید مستقیماً به طرح مراقبت‌های مدیریت شده مربوطه ارسال شود. اگر ارائه دهندگان خدمات درمانی پاسخی رضایت‌بخش در حل اختلاف دریافت نکنند، می‌توانند از طریق صفحه وب «شکایت ارائه دهنده از یک طرح» مستقیماً به اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده (DMHC) شکایت کنند.  شکایت خود را مستقیماً به DMHC به آدرس زیر ارسال کنید: نحوه ثبت شکایت 

۱۱. آیا خدمات همراه زایمان (دولا) در صورت ارائه به عضوی به عنوان بخشی از بارداری فرزندخواندگی، قابل بازپرداخت از سوی مدی-کال (Medi-Cal) است؟

خدمات دولا (Doula) مربوط به فرزندخواندگی تحت پوشش بیمه نیست.

۱۲. مدت زیادی طول می‌کشد تا طرح‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCP) مدی-کال هزینه‌های مربوط به درخواست‌های ارسالی را بازپرداخت کنند. چگونه می‌توانم در مورد ارسال درخواست‌ها و صدور صورتحساب کمک دریافت کنم؟

فرآیند حل اختلاف می‌تواند برای اختلافات مربوط به دعاوی، هم برای ارائه‌دهندگان قراردادی و هم برای ارائه‌دهندگان غیرقراردادی، مورد استفاده قرار گیرد.  در صورتی که ارائه دهندگان خدمات درمانی ادعای بدون نقصی ارائه داده باشند که ظرف 30 روز از تاریخ ارسال ادعا پرداخت نشده باشد، باید درخواست حل اختلاف ارائه دهنده خدمات درمانی را به MCP ارائه دهند. طبق قانون، همه MCPها موظفند ظرف 30 روز از تاریخ دریافت، خسارت‌های بدون نقص را پرداخت کنند.  اگر MCP این کار را انجام ندهد، MCP موظف است طبق نامه All Plan 23-020 و بخش H&S 1371، سود این ادعا را پرداخت کند. 

اگر ارائه دهندگان خدمات درمانی پاسخی رضایت‌بخش برای حل اختلاف از یک طرح دارای مجوز Knox-Keene دریافت نکنند، می‌توانند مستقیماً از طریق صفحه وب «شکایت ارائه دهنده از یک طرح» شکایت خود را به اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده (DMHC) ارائه دهند. شکایت خود را مستقیماً به DMHC به آدرس زیر ارسال کنید: نحوه ثبت شکایت