خانه ارائه دهندگان و شرکا سوالات متداول خدمات دولا​​ 

خدمات دولا سوالات متداول​​ 

Doula Providers- بازپرداخت​​ 

اداره خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) خدمات همراه زایمان (doula) را هم در سیستم‌های مراقبت مدیریت‌شده و هم در سیستم‌های ارائه خدمات با هزینه در ازای خدمات، برای اعضای باردار و پس از زایمان Medi-Cal پوشش می‌دهد. خدمات شامل پشتیبانی غیرپزشکی برای ویزیت‌های قبل و بعد از زایمان، و در طول زایمان و وضع حمل، سقط جنین و سقط جنین می‌شود.​​ 

۱. مدی-کال (Medical) برای خدمات همراهان بیمار (doulas) چقدر به آنها پرداخت می‌کند؟​​ 

برای اطلاع از نرخ‌های فعلی، به ارائه دهندگان خدمات توصیه می‌شود از دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات همراه زایمان (Dula) در Medi-Cal برای یافتن کدهای CPT و/یا HCPCS مربوطه برای صدور صورتحساب خدمات همراه زایمان استفاده کنند. از این کدهای مربوطه می‌توان برای جستجوی نرخ‌های فعلی هزینه خدمات در صفحه وب Medi-Cal Rates | Medi-Cal Providers استفاده کرد.​​ 

۲. افزایش نرخ هدفمند ارائه دهندگان خدمات درمانی (TRI) در سال ۲۰۲۴ چیست؟​​ 

لایحه مجلس شماره ۱۱۹ (فصل ۱۳، قوانین ۲۰۲۳) مالیات ارائه دهندگان سازمان مراقبت مدیریت شده (MCO) را تصویب کرد که از 1آوریل 2023تا دسامبر 31 2026اجرایی می شود. درآمدهای مالیاتی MCO برای اهداف خاصی از جمله کمک به پرداخت هزینه افزایش نرخ ها و سایر سرمایه گذاری هایی که دسترسی، کیفیت و عدالت را برای اعضای Medi-Cal افزایش داده و مشارکت ارائه دهندگان در برنامه را ترویج می کند، از جمله دولاها، اختصاص یافته است. برای اطلاعات بیشتر درباره TRI، لطفا به صفحه وب DHCS TRI مراجعه کنید: Medi-Cal-Targeted-Provider-Rate- Increases.​​ 

For a comparison of the 2023 rates to the TRI rates, please see the Doula Rates Chart.​​ 

۳. آیا برای دریافت نرخ‌های TRI سال ۲۰۲۴ برای خدمات ارائه شده به اعضای MCP، باید با طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده (MCP) قرارداد داشته باشم؟​​ 

بله. این نرخ‌ها برای خدماتی که در تاریخ ژانویه یا پس از 1 آن،2024 برای ارائه‌دهندگانی که با یک MCP قرارداد دارند، ارائه می‌شوند، اعمال می‌شود. DHCS نامه‌ی All Plan Letter 24-007 را برای ارائه راهنمایی به طرح‌ها در مورد TRI صادر کرد و اعلام کرد که آنها باید تا دسامبر 31 ، 2024 گواهی دهند که به تمام ارائه‌دهندگان واجد شرایط شبکه، نرخ‌های TRI سال 2024 را برای خدمات واجد شرایط پرداخت کرده‌اند. MCPها فقط TRI را به ارائه دهندگان شبکه واجد شرایطی پرداخت می‌کنند که با آنها قرارداد دارند یا زنجیره‌ای ناگسستنی از قراردادها بین ارائه دهنده و MCP وجود دارد. وقتی MCPها تحت توافقنامه کتبی یا توافقنامه یک‌باره کار می‌کنند، ملزم به پرداخت TRI به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی نیستند.​​ 

۴. نرخ خدمات همراه زایمان (دولا) چگونه با نرخ‌های پرداختی به متخصصان مراقبت‌های بهداشتی دارای مجوز برای خدمات زایمان مطابقت دارد؟​​ 

دولاها از همان کدهای صورتحساب استفاده می‌کنند و برای ویزیت اولیه، ویزیت‌های قبل از زایمان، ویزیت‌های پس از زایمان، سقط جنین و زایمان و وضع حمل، همان نرخ پزشکان، پرستاران و ماماها را دریافت می‌کنند. همراهان بیمار (دولاها) هنگام صدور صورتحساب برای خدمات ارائه شده به اعضای طرح پرداخت در ازای خدمات و اعضای Medi-Cal MCP باید از اصلاح‌کننده XP استفاده کنند. XP خاطرنشان می‌کند که این خدمات به جای یک پزشک دارای مجوز، توسط یک همراه زایمان (دولا) ارائه شده است.​​ 

5. کدهای قابل پرداخت برای خدمات دولا چیست؟​​ 

کدهای صورت‌حساب در کتابچه راهنمای ارائه‌دهنده Medi-Cal فهرست شده‌اند: Doula Services.​​ 

۶. آیا هنگام ارسال درخواست خدمات ماما (دولا) «کد تشخیص» لازم است؟​​ 

بله. دولاها باید در هر دو نوع خدمات درمانی و مراقبت‌های مدیریت‌شده، یک کد تشخیص را در درخواست‌ها لحاظ کنند تا بتوانند حقوق دریافت کنند. این یک الزام فدرال است. از آنجایی که ماماها پزشک نیستند و اعضای تشخیص بیماری نیستند، DHCS کدهای عمومی را که ماماها ممکن است برای هر کد صورتحساب استفاده کنند، شناسایی کرده است که به سادگی توصیف می‌کند در طول یک ویزیت خاص چه اتفاقی افتاده است.​​ 

۷. چگونه همراهان بیمار (دولاها) برای خدماتی که به اعضای Medi-Cal با هزینه خدمات ارائه می‌دهند، از DHCS وجه دریافت می‌کنند؟​​ 

دولاهای ثبت نام شده که به اعضای ثبت نام شده در Medi-Cal هزینه خدمات ارائه می کنند، ادعاهای خود را ارسال می کنند و مستقیماً صورت حساب Medi-Cal را دریافت می کنند. اطلاعات مربوط به ارسال ادعاها در صفحه وب Doula - Training and Medi-Cal Providers موجود است.​​ 

8. دولاها چگونه از MCPها برای خدمات ارائه شده به اعضای خود پرداختی دریافت خواهند کرد؟​​ 

دولاهایی که به اعضای MCP در Medi-Cal خدمات ارائه می‌دهند، باید برای دریافت بازپرداخت خدمات ارائه شده به اعضای MCP، با MCPها قرارداد ببندند. دولاها باید فرآیندهای مربوط به مطالبات و بازپرداخت MCPهایی که با آنها قرارداد دارند را دنبال کنند.​​ 

9. آیا MCPها آموزش مطالبه، صورتحساب یا فاکتور را به Doulas قراردادی خود ارائه خواهند داد؟​​ 

ماماها باید برای دریافت منابع آموزشی مربوط به دعاوی خاص، صورتحساب‌ها یا فاکتورها با MCPهایی که با آنها قرارداد دارند، تماس بگیرند. MCPها باید دستورالعمل‌ها، آموزش‌ها و کمک‌های فنی مستقیم را به ارائه‌دهندگان خود ارائه دهند تا از انتقال اطلاعات و ارسال ادعاهای بی‌عیب و نقص، از جمله صورتحساب‌ها یا فاکتورهای ارسالی توسط ماماهایی که قادر به ارسال ادعاها از طریق قالب فایل الکترونیکی نیستند، پشتیبانی کنند.​​ 

۱۰. چه منابعی برای دولاهایی که با درخواست رد شده یا بازپرداخت به موقع درخواست‌ها مواجه هستند، در دسترس است؟​​ 

اختلاف اولیه با ارائه دهنده خدمات باید مستقیماً به طرح مراقبت مدیریت شده مربوطه ارسال شود. اگر ارائه دهندگان خدمات درمانی پاسخی رضایت‌بخش در حل اختلاف دریافت نکنند، می‌توانند از طریق صفحه وب «شکایت ارائه دهنده از یک طرح» مستقیماً به اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده (DMHC) شکایت کنند. شکایت خود را مستقیماً به DMHC به آدرس زیر ارسال کنید: نحوه ثبت شکایت​​ 

۱۱. آیا خدمات همراه زایمان (دولا) در صورت ارائه به عضوی به عنوان بخشی از بارداری فرزندخواندگی، قابل بازپرداخت از سوی مدی-کال (Medi-Cal) است؟​​ 

خدمات دولا (Doula) مربوط به فرزندخواندگی تحت پوشش بیمه نیست.​​ 

۱۲. مدت زیادی طول می‌کشد تا طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده (MCP) مدی-کال هزینه‌های مربوط به درخواست‌های ارائه‌شده را بازپرداخت کنند. چگونه می‌توانم در مورد ارسال درخواست‌ها و صدور صورتحساب کمک دریافت کنم؟​​ 

فرآیند حل اختلاف می‌تواند برای اختلافات مربوط به دعاوی، هم برای ارائه‌دهندگان قراردادی و هم برای ارائه‌دهندگان غیرقراردادی، مورد استفاده قرار گیرد. در صورتی که ارائه دهندگان خدمات درمانی ادعای بی‌عیب و نقصی ارائه داده باشند که ظرف 30 روز از تاریخ ارسال ادعا پرداخت نشده باشد، باید درخواست حل اختلاف ارائه دهندگان خدمات درمانی را به MCP ارائه دهند. طبق قانون، همه MCPها موظفند ظرف 30 روز از تاریخ دریافت، خسارت‌های بدون مغایرت را پرداخت کنند. اگر MCP این کار را نکند، MCP موظف است طبق نامه All Plan 23-020 و بخش H&S 1371، سود این ادعا را پرداخت کند.​​ 

اگر ارائه دهندگان خدمات درمانی پاسخی رضایت‌بخش برای حل اختلاف از یک طرح دارای مجوز Knox-Keene دریافت نکنند، می‌توانند مستقیماً از طریق صفحه وب «شکایت ارائه دهنده از یک طرح» شکایت خود را به اداره مراقبت‌های بهداشتی مدیریت شده (DMHC) ارائه دهند. شکایت خود را مستقیماً به DMHC به آدرس زیر ارسال کنید: نحوه ثبت شکایت​​