خانه ارائه دهندگان و شرکا سوالات متداول در مورد خدمات مددکاران سلامت جامعه Medi-Cal - صدور صورتحساب 

سوالات متداول (FAQs) برای خدمات مددکاران بهداشت جامعه (CHW) در MEDI-CAL - صورتحساب 

سوالات متداول زیر، راهنمایی و توضیحات بیشتری را در مورد خدمات CHW به ارائه دهندگان Medi-Cal ارائه می‌دهد.

صورتحساب 

بررسی اجمالی صورتحساب

۱. یک CHW چگونه باید خدمات خود را برای صدور صورتحساب مستند کند؟

کارکنان بهداشتی درمانی موظفند تاریخ و زمان/مدت خدمات ارائه شده به اعضای Medi-Cal را ثبت کنند. مستندات همچنین باید منعکس کننده اطلاعات مربوط به ماهیت خدمات ارائه شده و مدت زمان صرف شده با عضو در آن روز باشد. برای مثال، در مستندات ممکن است آمده باشد: «به مدت ۱۵ دقیقه در مورد چالش‌های اعضا در دسترسی به غذای سالم و گزینه‌های بهبود وضعیت بحث شد.» به مدت 30 دقیقه در درخواست SNAP به شما کمک شد. عضو مدی-کال را به انبار غذای XYZ ارجاع داده است.

علاوه بر این، برای کدهای اصطلاحات رویه ای فعلی (CPT) 98960، 98961 و 98962، ارائه دهندگان خدمات نظارتی باید یک کد(های) تشخیصی مناسب بالینی از طبقه بندی بین المللی بیماری ها، ویرایشدهم ، اصلاح بالینی (ICD-10-CM) را در پرونده پزشکی عضو Medi-Cal ثبت کنند. به همین ترتیب، برای کدهای HCPCS G0019 و G0022، ارائه دهندگان خدمات نظارتی باید یکی از کدهای تشخیصی مجاز ICD-10-CM را که توسط وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS) تعیین شده و در بخش خدمات پیشگیرانه کارکنان بهداشت جامعه (CHW) در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal ذکر شده است، فهرست کنند.

تمام اسناد و مدارک باید برای ارائه دهنده ناظر جهت پشتیبانی از ادعاهای ارائه شده برای بازپرداخت، قابل دسترسی باشد.  تمام اسناد و مدارک همچنین بنا به درخواست DHCS در دسترس خواهند بود یا در صورت حسابرسی ایالتی و/یا فدرال در دسترس قرار خواهند گرفت.

۲. کدهای صورتحساب برای خدمات CHW چیست؟

صورتحساب شخصی اعضا در Medi-Cal

ارائه دهندگان خدمات نظارتی می‌توانند هنگام ارائه درخواست برای خدمات تحت پوشش CHW که به یک عضو Medi-Cal ارائه می‌شود، از کدهای اصطلاحات رویه جاری (CPT) یا کدهای سیستم کدگذاری رویه مشترک مراقبت‌های بهداشتی (HCPCS) زیر استفاده کنند، که مطابق با تمام الزامات زیر است که در بخش خدمات پیشگیرانه کارکنان بهداشت جامعه (CHW) در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal ذکر شده است:

  • کد CPT 98960 – این کد می‌تواند برای هرگونه خدمات تحت پوشش CHW که مستقیماً به یک عضو Medi-Cal ارائه می‌شود، استفاده شود و همچنین می‌تواند شامل مراقب(ان)/خانواده نیز باشد.
  • کد HCPCS G0019 – این کد می‌تواند برای هرگونه خدمات تحت پوشش CHW پس از مراجعه اولیه به یک ارائه‌دهنده خدمات دارای مجوز در شش (6) ماه گذشته که در آن یک یا چند نیاز برآورده نشده عوامل اجتماعی تعیین‌کننده سلامت (SDOH) شناسایی شده است که به طور قابل توجهی بر توانایی ارائه‌دهنده خدمات دارای مجوز در تشخیص و درمان مؤثر عضو Medi-Cal تأثیر می‌گذارد یا آن را محدود می‌کند، استفاده شود.
  • کد HCPCS G0022 – این کد می‌تواند همراه با کد HCPCS G0019 در صورت نیاز به خدمات اضافی در یک ماه تقویمی (با فواصل 30 دقیقه‌ای) استفاده شود.

اطلاعات بیشتر در مورد الزامات ویژه صورتحساب و سایر محدودیت‌های بیمه‌نامه را می‌توانید در بخش خدمات پیشگیرانه مددکار بهداشت جامعه (CHW) در دفترچه راهنمای ارائه‌دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal بیابید.

صورتحساب گروهی اعضا برای Medi-Cal

ارائه دهندگان خدمات درمانی ناظر می‌توانند هنگام ارائه درخواست برای خدمات تحت پوشش CHW که به دو یا چند عضو Medi-Cal در یک محیط گروهی ارائه می‌شود، از کدهای CPT زیر استفاده کنند، که مطابق با تمام الزامات زیر است که در بخش خدمات پیشگیرانه کارکنان بهداشت جامعه (CHW) در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal ذکر شده است:

  • کد CPT 98961 – این کد می‌تواند برای هرگونه خدمات تحت پوشش CHW که به گروهی متشکل از دو (2) تا چهار (4) عضو Medi-Cal ارائه می‌شود، استفاده شود و همچنین می‌تواند شامل مراقب(ان)/خانواده نیز باشد.
  • کد CPT 98962 – این کد می‌تواند برای هرگونه خدمات تحت پوشش CHW که مستقیماً به گروهی متشکل از پنج (5) تا هشت (8) عضو Medi-Cal ارائه می‌شود، استفاده شود و همچنین می‌تواند شامل مراقب(ان)/خانواده نیز باشد.

۳. آیا کدهای تشخیصی ICD-10-CM برای صدور صورتحساب خدمات CHW الزامی است؟

بله، همانطور که در پاسخ به سوال شماره ۱ در بالا ذکر شد، کد تشخیصی ICD-10-CM همیشه به شرح زیر مورد نیاز است:

  • برای کدهای CPT 98960، 98961 و 98962، ارائه دهندگان خدمات درمانی باید کد(های) تشخیصی ICD-10 را که از نظر بالینی مناسب هستند، مطابق با دامنه فعالیت خود، در فرم درخواست ذکر کنند.
  • برای کدهای HCPCS G0019 و G0022، ارائه دهندگان خدمات درمانی باید یکی از کدهای تشخیصی مجاز ICD-10-CM را مطابق با حوزه فعالیت خود، همانطور که در بخش خدمات پیشگیرانه کارکنان بهداشت جامعه (CHW) در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal ذکر شده است، در فرم درخواست ذکر کنند. این موارد شامل کدهای تشخیصی ICD-10-CM به نام‌های Z55-60 و Z62-65 می‌شود.

۴. آیا هنگام صدور صورتحساب برای خدمات CHW، اصلاح کننده لازم است؟

بله، همه ارائه دهندگان خدمات نظارتی باید از اصلاح کننده U2 با کدهای CPT و HCPCS برای مشخص کردن خدمات ارائه شده توسط CHW ها استفاده کنند. استفاده مناسب از اصلاح‌کننده‌ها به DHCS اجازه می‌دهد تا میزان استفاده از CHW را به طور دقیق ردیابی و نظارت کند. ادعاهایی که بدون اصلاح‌کننده‌ی مورد نیاز ارائه شوند، ممکن است رد شوند.

زمان، واحدها و فرکانس

۵. آیا کدهای CPT مبتنی بر زمان (با فواصل ۳۰ دقیقه‌ای) الزامات خاصی دارند و آیا می‌توان برای خدماتی که با فواصل کمتر از ۳۰ دقیقه ارائه می‌شوند، صورتحساب صادر کرد؟

DHCS از جدیدترین نسخه کتاب راهنمای حرفه‌ای CPT انجمن پزشکی آمریکا پیروی می‌کند که از یک قانون «نقطه میانی» به علاوه یک دقیقه برای کدهای CPT مبتنی بر زمان (مثلاً 30 دقیقه) پیروی می‌کند. بر این اساس، خدمات ارائه شده توسط CHW باید حداقل به مدت ۱۶ دقیقه (یعنی «نقطه میانی» ۱۵ دقیقه به علاوه یک دقیقه) باشد تا هزینه آن برای یک واحد (۳۰ دقیقه) محاسبه شود.  

ارائه دهندگان خدمات درمانی نمی‌توانند چندین بخش کوتاه را در طول روز (یا چند روز) برای رسیدن به این آستانه ترکیب کنند، زیرا هر واحد نشان‌دهنده یک جلسه/ویزیت واحد و بدون وقفه است. با این حال، CHWها می‌توانند چندین خدمت CHW تحت پوشش را در طول یک جلسه انجام دهند تا الزام ۱۶ دقیقه‌ای را برآورده کنند.

برای ارائه دهندگان خدماتی که چندین جلسه/ویزیت در یک روز دارند، هر جلسه/ویزیت باید به طور مستقل حداقل آستانه (بیشتر یا مساوی ۱۶ دقیقه) را برآورده کند و به طور جداگانه مستند شود. این موضوع در مورد هر واحد (افزایش ۳۰ دقیقه‌ای) که صورتحساب آن صادر می‌شود نیز صادق است.

مثال ۱: CHW به عضو در جهت‌یابی سلامت کمک می‌کند. ۱۲ دقیقه را صرف کمک به اعضا در تکمیل فرم‌ها و جمع‌آوری تأییدیه‌ها برای تعیین مجدد صلاحیت Medi-Cal می‌کند. پس از تکمیل، CHW 8 دقیقه را صرف کمک به عضو در درخواست اولیه برای CalFresh می‌کند. کل زمان صرف شده در طول یک جلسه 20 دقیقه است که نیاز به پرداخت هزینه برای یک واحد (30 دقیقه) را برآورده می‌کند.

مثال ۲: CHW آموزش سلامت و راهنمایی‌های بهداشتی ارائه می‌دهد. ۳۰ دقیقه را صرف ارائه راهنمایی در مورد اهمیت ورزش منظم و همچنین تغذیه سالم و حفظ یک رژیم غذایی متعادل می‌کند، از جمله ارائه توصیه‌هایی در مورد چگونگی ایجاد تغییرات کوچک در رژیم غذایی اعضا برای کاهش چربی و افزایش مصرف پروتئین. پس از تکمیل، CHW به مدت ۱۷ دقیقه به یک عضو Medi-Cal در ثبت نام اولیه در CalFRESH کمک می‌کند، از جمله انجام تحقیقات سریع اینترنتی در مورد شرایط لازم و جمع‌آوری مدارک لازم. کل زمان صرف شده در طول یک جلسه ۴۷ دقیقه است که الزام پرداخت هزینه برای دو واحد (۶۰ دقیقه) را برآورده می‌کند.

۶. آیا کدهای HCPCS مبتنی بر زمان (با فواصل ۳۰ دقیقه‌ای) الزامات خاصی دارند و آیا می‌توان برای خدماتی که با فواصل کمتر از ۳۰ دقیقه ارائه می‌شوند، صورتحساب صادر کرد؟

خدمات CHW با استفاده از G0019 و G0022 ممکن است در طول ماه تقویمی تجمعی باشند.  برای کد HCPCS G0019 (60 دقیقه برای هر واحد)، ارائه دهندگان خدمات نظارتی باید حداقل 31 دقیقه را برای صدور صورتحساب یک واحد مستند کنند؛ مستندات باید زمان واقعی صرف شده، از جمله زمان شروع/پایان یا کل مدت زمان را منعکس کنند.  برای کد HCPCS G0022 (30 دقیقه برای هر واحد)، ارائه دهندگان باید حداقل 16 دقیقه را برای صدور صورتحساب یک واحد مستند کنند؛ مستندات باید زمان واقعی صرف شده، از جمله زمان شروع/پایان یا کل مدت زمان را منعکس کنند. ارائه دهندگان خدمات درمانی ممکن است چندین جلسه را در طول یک ماه تقویمی با هم ترکیب کنند.  هر جلسه باید شامل زمان شروع/پایان، موضوعات مطرح‌شده و جزئیات مشارکت اعضا باشد. کد HCPCS G0022 باید همراه با کد HCPCS G0019 صادر شود. اگر کل زمان ارائه خدمات توسط CHW در یک ماه تقویمی از ۹۰ دقیقه بیشتر شود، می‌توان کد HCPCS G0022 را روی هم گذاشت (با هم جمع کرد).

۷. حداکثر تعداد دفعات/محدودیتی که یک CHW می‌تواند برای خدمات به ازای هر عضو Medi-Cal در روز صورتحساب صادر کند، چقدر است؟

تمام کدهای صورتحساب CHW دارای محدودیت‌های فراوانی و سایر محدودیت‌های سیاستی هستند، از جمله:

  • برای کدهای CPT 98960، 98961 و 98962، ارائه دهندگان خدمات نظارتی می‌توانند روزانه تا دو ساعت (چهار واحد 30 دقیقه‌ای) برای هر عضو Medi-Cal از هر CHW صورتحساب دریافت کنند.
  • برای کدهای HCPCS G0019، ارائه دهندگان خدمات نظارتی می‌توانند تا سقف ۶۰ دقیقه (یک واحد) در روز برای هر عضو Medi-Cal از هر CHW صورتحساب دریافت کنند. این کد نمی‌تواند در همان ماه تقویمی که کد CPT 98960 توسط همان ارائه‌دهنده ناظر صادر می‌شود، صادر شود.
  • برای کد HCPCS G0022، ارائه دهندگان خدمات نظارتی می‌توانند تا سقف دو ساعت (چهار واحد ۳۰ دقیقه‌ای) ماهانه برای هر عضو Medi-Cal از هر CHW صورتحساب دریافت کنند. این کد همیشه باید همراه با کد HCPCS G0019 صادر شود.

برای هرگونه محدودیت فرکانس یا سایر محدودیت‌های سیاستی، خدمات اضافی ممکن است با درخواست مجوز درمان تأیید شده (TAR) که ضرورت پزشکی را تأیید می‌کند، ارائه شود. TAR ممکن است پس از ارائه خدمات ارائه شود. لطفا توجه داشته باشید که حداکثر محدودیت روزانه شامل خدمات ارائه شده در بخش اورژانس نمی‌شود. 

۸. آیا یک CHW می‌تواند آموزش و تربیت گروهی را به طور همزمان برای بیش از هشت عضو Medi-Cal ارائه دهد؟

بله، کارکنان بهداشتی درمانی می‌توانند خدمات تحت پوشش را در یک محیط گروهی به بیش از هشت عضو Medi-Cal ارائه دهند؛ با این حال، حداکثر تعداد اعضای Medi-Cal که می‌توان برای خدمات CHW در طول یک جلسه صورتحساب صادر کرد، هشت نفر است. هدف از این سیاست، اطمینان از کوچک ماندن اندازه گروه‌ها به اندازه‌ای است که به کارکنان بهداشتی درمانی اجازه دهد خدمات را به طور مؤثر به گروه ارائه دهند و اعضا بتوانند به طور معنادار در آن مشارکت کنند.

مثال: CHW روز سه‌شنبه برای هشت عضو آموزش گروهی و روز چهارشنبه یک جلسه 30 دقیقه‌ای جداگانه آموزش گروهی برای ده عضو ارائه می‌دهد. ارائه دهنده خدمات نظارتی می‌تواند با استفاده از کد CPT 98962 برای هشت عضو در روز سه‌شنبه و برای هشت عضو در روز چهارشنبه صورتحساب صادر کند.

ارسال ادعا

۹. آیا کارکنان بهداشتی درمانی (CHWs) درخواست صدور صورتحساب ارائه می‌دهند؟

خیر. درخواست‌های مربوط به خدمات CHW فقط می‌توانند توسط ارائه‌دهنده‌ی ناظر CHW که در Medi-Cal ثبت‌نام کرده است، به طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده‌ی عضو Medi-Cal یا در صورتی که عضو Medi-Cal با هزینه‌ی خدمات داشته باشد، مستقیماً به DHCS ارسال شوند.

۱۰. آیا کارکنان بهداشتی درمانی برای ارائه خدمات به اعضای Medi-Cal نیاز به دریافت شناسه ملی ارائه دهنده خدمات (NPI) دارند؟

خیر. کارکنان بهداشتی درمانی در حال حاضر نیازی به دریافت NPI ندارند. در صورت تغییر این شرایط، DHCS قبل از اجرای این الزام، به سرپرستان ارائه دهندگان خدمات درمانی و CHW ها اطلاع خواهد داد و در صورت نیاز، کمک فنی ارائه خواهد داد.

الزامات CPT در مقابل HCPCS

۱۱. (یا: ۱۱.) الزامات صدور صورتحساب برای خدمات CHW با استفاده از کدهای HCPCS G0019 و G0022 چیست؟

  • یک ارائه دهنده مجوز باید ظرف شش ماه گذشته یک بازدید اولیه انجام دهد.
  • ارائه دهنده خدمات درمانی باید یک یا چند نیاز برآورده نشده SDOH را که توانایی او را در تشخیص یا درمان عضو محدود می‌کند، شناسایی کند.
  • یک طرح درمانی باید توسط یک ارائه دهنده خدمات درمانی دارای مجوز تهیه و تأیید شود و شامل یک کد(های) تشخیصی ICD-10-CM مربوطه، همانطور که در سیاست Medi-Cal ذکر شده است، باشد. باید یک یا چند نیاز برآورده نشده SDOH را شناسایی کند که به طور قابل توجهی توانایی ارائه دهنده ویزیت اولیه را برای تشخیص یا درمان مشکلات محدود می‌کند. باید شامل اهداف کلی و مراحل دستیابی به آن اهداف باشد.
  • خدمات CHW باید بر اساس طرح درمانی ارائه شود.

توجه: این الزامات در مورد کدهای CPT 98960، 98961 یا 98962 اعمال نمی‌شود.

۱۲. آیاقبل از صدور صورتحساب خدمات CHW، بازدید اولیه لازم است؟

برای کدهای CPT، هنگام صدور صورتحساب کدهای CPT 98960، 98961 یا 98962، مراجعه اولیه لازم نیست. با این حال، قبل از اینکه خدمات CHW تحت کدهای HCPCS G0019 و G0022 قابل صدور صورتحساب باشند، همیشه یک بازدید اولیه لازم است. ویزیت اولیه بخشی از شرح کد HCPCS است و DHCS اختیار ندارد الزامات کدهای HCPCS را برای حذف ویزیت اولیه بدون اخذ تأیید از مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) تغییر دهد.

۱۳. (یا: ۱۳.) چه نوع بازدیدهایی به عنوان بازدید مقدماتی در نظر گرفته می‌شوند؟

  • بازدید اولیه باید با یکی از کدهای CPT (ارزیابی و مدیریت (E&M)) زیر محاسبه شود:
    • خدمات مطب یا سایر خدمات سرپایی: کدهای CPT 99203-99205 و 99213-99215
    • خدمات منزل یا محل اقامت: کدهای CPT 99342، 99344-99345 و 99348-993450
    • خدمات پزشکی پیشگیرانه: کدهای CPT 99381-99387 و 99391-99396
  • مثال: یک عضو Medi-Cal ویزیت مطبی با پزشک خود دارد که صورتحساب آن با کد CPT 99213 صادر شده است. در طول این ویزیت، پزشک مراقبت‌های اولیه عضو Medi-Cal دو نیاز برآورده نشده SDOH، از جمله ناامنی غذایی و موانع حمل و نقل را شناسایی کرده و خدمات CHW را توصیه می‌کند. از آنجایی که CPT 99213 یک کد CPT (E&M) واجد شرایط است، الزام بازدید اولیه برای صدور صورتحساب‌های بعدی کدهای HCPCS G0019 و G0022 را برآورده می‌کند.

۱۴. آیا ارائه‌دهندگان خدمات درمانی توصیه‌شده برای کدهای CPT شماره ۹۸۹۶۰، ۹۸۹۶۱ و ۹۸۹۶۲ می‌توانند هنگام صدور صورتحساب کدهای HCPCS، بازدید اولیه را انجام دهند؟

اگرچه DHCS از نظر ارائه‌دهندگان خدمات CHW که می‌توانند خدمات دارای صورتحساب با کدهای CPT 98960، 98961 و 98962 را توصیه کنند، انعطاف‌پذیری‌هایی را ارائه می‌دهد، اما تنها ارائه‌دهندگانی که می‌توانند با کدهای CPT (E&M) مشخص‌شده در بیمه‌نامه Medi-Cal صورتحساب ارائه دهند، می‌توانند هنگام صدور صورتحساب با کدهای HCPCS، بازدید اولیه را انجام دهند. انعطاف‌پذیری‌هایی که DHCS برای ارائه‌دهنده‌ی پیشنهاددهنده در نظر می‌گیرد، از جمله ارائه‌دهندگان خارج از شبکه برای کدهای CPT، با الزام ویزیت اولیه که با کد HCPCS G0019 قبل از صدور صورتحساب HCPCS کد G0022 صورتحساب می‌شود، همسو نیست. الزام کد CPT (E&M) برای ویزیت اولیه با راهنمای سیاست CMS مطابقت دارد و به DHCS اجازه می‌دهد تا تأیید کند که ویزیت اولیه قبل از صدور صورتحساب کد HCPCS G0019 برای یک عضو Medi-Cal انجام شده است.

۱۵. آیا زمانی که کارکنان بهداشتی درمانی (CHWs) صرف انجام فعالیت‌های معقول و ضروری مندرج در دفترچه راهنمای ارائه دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal، از طرف یک عضو Medi-Cal، می‌کنند، می‌تواند جزو کل زمان پرداختی ماهانه تحت کدهای HCPCS G0019 و G0022 محسوب شود؟

بله، DHCS همان شرح کد Medicare را اتخاذ کرده است که امکان بازپرداخت برای خدمات معقول و ضروری را فراهم می‌کند.

۱۶. آیا می‌توان از توصیه‌نامه‌ی دائمی برای خدمات CHW برای کدهای HCPCS G0019 و G0022 استفاده کرد؟

خیر، توصیه‌نامه‌ی فعلی برای کدهای HCPCS G0019 و G0022 قابل استفاده نیست، زیرا قبل از صدور صورتحساب برای کدهای HCPCS G0019 و G0022، ویزیت اولیه و تدوین برنامه‌ی درمانی الزامی است. توصیه‌نامه‌ی دائمی فقط می‌تواند هنگام صدور صورتحساب برای کدهای CPT استفاده شود.

۱۷. آیا می‌توان از کدهای HCPCS G0019 و G0022 برای خدمات مربوط به عدالت (JI) استفاده کرد؟

خیر. فقط کدهای CPT 98960، 98961 و 98962 می‌توانند برای خدمات CHW که برای خدمات JI ارائه می‌شوند، استفاده شوند.

۱۸. آیا DHCS قصد دارد نرخ‌های استاندارد بازپرداخت Medi-Cal را برای کدهای HCPCS G0019 و G0022 منتشر کند؟

در حال حاضر نرخ بازپرداخت هزینه خدمات (FFS) مدی-کال (Medi-Cal) به صورت رسمی (یعنی در صفحه نرخ‌های مدی-کال) ثبت نشده است. در نتیجه، قیمت آن در سیستم صورتحساب Medi-Cal FFS DHCS، 0.00 دلار است و بنابراین "با گزارش" بازپرداخت می‌شود. این بدان معناست که ارائه دهندگان خدماتی که درخواست Medi-Cal FFS را برای کدهای HCPCS G0019 و G0022 ارسال می‌کنند، باید اسناد هزینه را نیز ارائه دهند تا بتوانند به صورت دستی توسط واسطه مالی DHCS قیمت‌گذاری شوند. برای اطلاعات بیشتر در مورد صورتحساب "بر اساس گزارش"، لطفاً به بخش دستورالعمل‌های ویژه صورتحساب CMS-1500 از دفترچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal مراجعه کنید. DHCS به طور فعال با CMS همکاری می‌کند تا تأیید نرخ‌های مرتبط با کدهای HCPCS G0019 و G0022 را تضمین کند. به محض اینکه CMS تأییدیه را صادر کند، DHCS صفحه نرخ‌های Medi-Cal را به‌روزرسانی خواهد کرد.

بهداشت از راه دور

۱۹. آیا خدمات CHW که با کدهای CPT یا HCPCS صورتحساب می‌شوند، می‌توانند از طریق روش‌های سلامت از راه دور ارائه شوند؟       

به بخش «روش‌های خدمات درمانی از راه دور» در دفترچه راهنمای ارائه‌دهندگان خدمات درمانی Medi-Cal مراجعه کنید.

سناریوهای ویژه صورتحساب

۲۰. خدمات CHW چگونه با خدمات مدیریت مراقبت‌های پیشرفته ارائه شده توسط طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal تحت CalAIM تعامل دارند؟

برای اطلاعات عمومی، لطفاً به سوال شماره ۱۰ در بخش سوالات متداول کارکنان بهداشتی درمانی مراجعه کنید.

۲۱. اگر یک CHW به فردی در ثبت نام در Medi-Cal کمک کند و آن فرد واجد شرایط بودن احتمالی (PE) را دریافت کرده باشد، آیا CHW ناظر می‌تواند هزینه این خدمات را پرداخت کند؟

در طول دوره PE، عضو در طرح Medi-Cal Fee-For-Service (FFS) ثبت نام می‌کند و صرف نظر از اینکه عضوی برای Medi-Cal درخواست می‌دهد یا واجد شرایط تشخیص داده می‌شود و پس از دوره PE در Medi-Cal کامل ثبت نام می‌کند، هرگونه خدمات واجد شرایط CHW که در طول دوره PE ارائه می‌شود، ممکن است توسط ارائه دهنده ناظر، همانطور که در برنامه واجد شرایط بودن احتمالی بیمارستان | DHCS ذکر شده است، به Medi-Cal FFS صورتحساب شود. تاریخ‌های ارائه خدمات (DOS) باید در طول دوره PE یا پس از ثبت نام در Medi-Cal کامل باشد تا بتوانید هزینه این خدمات را دریافت کنید.  از آنجایی که عضو در طول دوره PE در FFS ثبت نام کرده است، ارائه دهنده ناظر نباید در این دوره برای طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (MCP) صورتحساب صادر کند.

مثال: فردی که در طرح «واجد شرایط بودن احتمالی بیمارستان» ثبت‌نام کرده بود، از یک پزشک متخصص بهداشت (CHW) می‌خواهد که در درخواست Medi-Cal به او کمک کند و دوره HPE در تاریخ 27/6/2026 به پایان می‌رسد. CHW در تاریخ 29/6/2026 به فرد کمک می‌کند تا فرم‌ها را پر کند، تأییدیه‌ها و مدارک پشتیبان را جمع‌آوری کند. فرد اطلاعات را در تاریخ 29/6/2026 ارسال می‌کند.  بعداً، شهرستان درخواست Medi-Cal را به دلیل اینکه درآمد عضو از آستانه مجاز بیشتر است، رد می‌کند. خدماتی که توسط CHW در تاریخ 29/6/26 ارائه شده است، می‌تواند به Medi-Cal صورتحساب شود، زیرا فرد در طول زمان ارائه خدمات، PE داشته است.

منابع

۲۲. در صورت داشتن سوال با چه کسی می‌توانم تماس بگیرم؟

سرپرستان ارائه دهندگان خدمات درمانی و کارکنان بهداشتی درمانی ممکن است سوالات را به شرح زیر مطرح کنند: