برنامه پرداخت حق بیمه مدیکر (خرید).
برنامه پرداخت حق بیمه مدیکر، که با نام خرید مدیکر نیز شناخته میشود، به مدی-کال اجازه میدهد تا حق بیمههای بخش A و/یا بخش B مدی-کر را برای اعضای واجد شرایط مدی-کال و کسانی که واجد شرایط برنامههای مدی-کال هستند که به پرداخت هزینههای مدی-کر کمک میکنند، پرداخت کند. این برنامه به Medi-Cal این امکان را میدهد که در صورت لزوم، هزینههای پزشکی را به Medicare موکول کند.
مدیکر چیست؟
Medicare یک برنامه بیمه درمانی فدرال برای افراد مسن (افراد 65 ساله یا بالاتر)، افراد جوان تر دارای معلولیت، و افراد مبتلا به بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESRD) است. پوشش مدیکر از طریق برنامه خرید ایالتی ممکن است شامل موارد زیر باشد:
-
بخش A - بیمه بیمارستان (HI)
-
بخش B - بیمه تکمیلی پزشکی (SMI)
-
بخش D - پوشش داروهای تجویزی (پرداخت مشارکت)
اعضا نمی توانند بدون پوشش مدیکر قسمت A پوشش مدیکر داشته باشند. اعضا باید پوشش قسمت A یا B را داشته باشند تا واجد شرایط قسمت D باشند.
قسمت A قرارداد خرید
از ژانویه 1 ، 2025 ، ایالت کالیفرنیا در یک توافقنامه خرید با مراکز خدمات مدیکر و مدیکید (CMS) شرکت میکند، که به موجب آن مدی-کال به طور خودکار حق بیمههای بخش A مدیکر، بیمه مشترک و فرانشیز را برای اعضای واجد شرایط مدی-کال که:
- در برنامه Qualified Medicare Beneficiary (QMB) ثبت نام کرده اند و
- همانطور که توسط اداره تامین اجتماعی (SSA) گزارش شده است، از حق مدیکر قسمت B برخوردار باشید.
اعضای Medi-Cal که فقط پوشش بخش B را دارند و پوشش بخش A را ندارند، برای بستری شدن در بیمارستان و سایر خدمات بخش A تحت پوشش Medi-Cal هستند. طبق توافقنامه خرید بیمه بخش A، برای اعضای Medi-Cal که واجد شرایط دریافت مزایای بیمه درمانی واجد شرایط هستند، Medicare پوشش اولیه برای بستری شدن در بیمارستان و سایر مزایای بستری تحت پوشش Medicare بخش A را ارائه میدهد.
مرجع قانونی: قانون تامین اجتماعی، بخش 1818
DHCS از ژانویه 1 ، 2025 برای اعضایی که به تازگی واجد شرایط قسمت A هستند، اخطارهایی صادر کرده است. DHCS همچنین به Medi-Cal Managed Care Plans (MCPs) دستور داده است که از دسترسی اعضا به مراقبت در طول انتقال ژانویه 2025 پشتیبانی کند، به ویژه برای اعضایی که به خدمات بستری دسترسی دارند که تحت پوشش Medicare قسمت A قرار خواهند گرفت.
برای سؤالات اعضا در مورد دسترسی به مراقبت، لطفاً با MCP خود تماس بگیرید. برای سؤالات عضو در مورد واجد شرایط بودن Medicare، لطفاً با دفتر اداره تأمین اجتماعی محلی (SSA) یا برنامه مشاوره و حمایت از بیمه سلامت (HICAP) تماس بگیرید.
اطلاعات بیشتر در مورد قسمت A Buy-In را میتوانید از طریق لینک زیر بیابید:
بخش A سوالات متداول خرید در (سوالات متداول)
قرارداد خرید Medicare Part B
ایالت کالیفرنیا در یک توافقنامه خرید با CMS شرکت میکند که به موجب آن، Medi-Cal به طور خودکار حق بیمه Medicare Part B را برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal که طبق گزارش SSA دارای حق بیمه Medicare Part B هستند، پرداخت میکند.
مرجع قانونی: قانون تأمین اجتماعی، بخش ۱۸۴۳
پرداخت های مشارکت ایالتی Medicare Part D
هزینههای پوشش داروهای تجویزی از ژانویه ۲۰۰۶ در نتیجه قانون داروهای تجویزی، بهبود و نوسازی (MMA) مدیکر در سال ۲۰۰۳، که برنامه داروهای تجویزی مدیکر بخش D را ایجاد کرد، از مدیکید به مدیکر منتقل شد. ایالت موظف است حق بیمه بخش D را برای اعضای واجد شرایط Medi-Cal که واجد شرایط پوشش بخش A یا بخش B هستند، پرداخت کند.
مرجع قانونی: قانون داروی تجویزی مدیکر، بهبود و نوسازی 2003
برنامههای پرداخت حق بیمه مدیکر و پرداخت سهم ایالتی مدیکر بخش D به تضمین این امر کمک میکنند که مدیکل آخرین پرداختکننده باشد، که این امر تضمین میکند منابع مدیکل به طور مناسب استفاده شده و برای هزینههایی که تحت پوشش مدیکر نیستند، رزرو شدهاند.
راهنمای خرید دولتی - کدهای معامله قسمت A و قسمت B
کدهای تراکنش خرید یک وسیله ارتباطی مختصر و قطعی بین CMS و ایالت کالیفرنیا ارائه می کنند. اکثر کدهای تراکنش نیازی به اقدام بیشتر از سوی دولت ندارند. با این حال، مواردی وجود دارد که اقدامات اضافی توسط دولت مناسب است. برای توضیح هر یک از کدهای تراکنش به پیوست های PDF زیر مراجعه کنید.
کدهای تراکنش خرید خرید و پرداخت کننده گروهی (PDF)
گزارش مشکل برنامه خرید ایالتی مدیکر (فرم آنلاین قابل پر کردن).
لطفاً از فرم زیر برای گزارش مشکل خرید Medicare به واحد خرید در DHCS استفاده کنید. این فرم به شدت برای آژانس های ایالتی، شهرستانی و فدرال در نظر گرفته شده است و برای عموم مردم در نظر گرفته نشده است. اعضایی که مشکل خرید ورود دارند باید برای کمک با کارگر واجد شرایط شهرستان خود تماس بگیرند.
بازگشت به صفحه اصلی TPLRD
