فرم های برنامه حفاظت از شنوایی کالیفرنیا​​ 

به دلیل حجم بالای گزارش های دریافتی، تاییدیه گزارش دریافتی را دریافت نخواهید کرد. لطفاً فقط از فرم‌های برنامه حفظ شنوایی (HCP) استفاده کنید.  برای دستورالعمل‌های ایمیل، فکس یا پست، لطفاً به دستورالعمل‌های پستی فهرست شده در زیر مراجعه کنید.​​   

برای مشاهده یا ذخیره فرم ها در رایانه خود، باید Adobe Acrobat داشته باشید.  اگر Adobe Acrobat Reader ندارید، آخرین نسخه Acrobat Reader برای دانلود رایگان در وب سایت Adobe (نه DHCS) در دسترس است.​​   

فرم های HCP - لطفاً فقط از فرم های HCP ایالتی ارائه شده در زیر استفاده کنید​​ 

• گزارش سالانه تست شنوایی PM 100 (pdf)  
  این فرم ممکن است از طریق ایمیل، فکس یا پست به HCP ارسال شود. لطفا به دستورالعمل زیر مراجعه کنید.  ​​ 
• درخواست معافیت PM 359 (pdf)
  لطفاً توجه داشته باشید: این فرم ممکن است از طریق ایمیل، فکس یا پست به HCP ارسال شود. لطفا به دستورالعمل زیر مراجعه کنید.  ​​ 
• درخواست ثبت نام به عنوان شنوایی سنجی مدرسه DHCS 101 (pdf)
  ** لطفاً توجه داشته باشید: این فرم حاوی اطلاعات محرمانه است و/یا نیاز به امضای اصلی دارد. 
                          این فرم باید به آدرس HCP فهرست شده در زیر پست شود.​​ 
• ثبت آژانس با قصد ارائه خدمات تست شنوایی PM 210 (pdf)
  ** لطفاً توجه داشته باشید: این فرم حاوی اطلاعات محرمانه است و/یا نیاز به امضای اصلی دارد. 
                          این فرم باید به آدرس HCP فهرست شده در زیر پست شود.​​ 

اگر فرم خود را ذخیره یا ایمیل کنید​​ 

1. فرم ها فرم های PDF هستند و باید Adobe Acrobat Reader داشته باشید.  اگر Adobe Acrobat Reader ندارید، آخرین نسخه برای دانلود رایگان در وب سایت Adobe (نه DHCS) در دسترس است.​​  
2. نام ناحیه مدرسه را در فرم وارد کنید، فرم را ذخیره و ببندید​​ 
3. دوباره فرم را باز کنید تا مطمئن شوید داده ها و/یا تغییرات شما ذخیره شده است​​ 
4. اطلاعات خود را در فرم وارد کنید​​  
5. فرم را ذخیره کرده و ببندید​​ 
6. قبل از ارسال ایمیل فرم، فرم را بررسی کنید تا مطمئن شوید که تمام داده های شما ذخیره شده است​​ 
7. فرم را به آدرس ایمیل HCP فهرست شده در زیر ایمیل کنید​​ 
8. لطفا فقط از فرم های HCP ارائه شده در این وب سایت استفاده کنید​​ 
9. لطفاً توجه داشته باشید: فقط فرم های PM 100 و PM 359 را می توان ایمیل یا فکس کرد.  تمام فرم های دیگری که نیاز به امضای اصلی دارند و/یا حاوی اطلاعات محرمانه هستند باید به آدرس ذکر شده در زیر پست شوند.​​  

دستورالعمل های پستی​​ 

• ایمیل: listenconservationprogram@dhcs.ca.gov   لطفاً توجه داشته باشید: فقط فرم‌های PM 100 و/یا PM 359 را می‌توان از طریق ایمیل، فکس یا پست ارسال کرد.  تمام فرم‌های دیگر نیاز به امضای اصلی و/یا حاوی اطلاعات محرمانه دارند و باید به آدرس HCP فهرست شده در زیر پست شوند.​​ 
• فکس: (916) 323-5316 - لطفاً توجه داشته باشید: فقط فرم‌های PM 100 و/یا PM 359 را می‌توان از طریق ایمیل، فکس یا پست ارسال کرد.  تمام فرم های دیگر نیاز به امضای اصلی دارند و/یا حاوی اطلاعات محرمانه هستند و باید به آدرس HCP فهرست شده در زیر پست شوند.​​ 
• ایمیل: ** همه فرم ها ممکن است به آدرس HCP فهرست شده در زیر پست شوند.​​  

برنامه حفظ شنوایی
خدمات پزشکی کودکان
وزارت بهداشت و درمان
PO Box 997413, MS 8102
Sacramento, CA 95899-7413​​