واحد تحقیقات بالینی و سیاست های پزشکی
یکی از چهار شعبه در بخش مزایا (BD) وزارت خدمات مراقبتهای بهداشتی (DHCS)، شعبه تحقیقات بالینی و سیاستهای پزشکی است که مسئول تحقیق، توسعه، اجرا و نظارت بر سیاستهای پوشش پزشکی و بازپرداخت برای اکثر خدمات مراقبتهای بهداشتی ارائه شده توسط Medi-Cal است.
بررسی اجمالی
هنگامی که BD در مورد پوشش پزشکی و سیاست بازپرداخت برای Medi-Cal تصمیم گیری می کند، مشاوران بالینی BD - با مشارکت سایر مشاوران بالینی در سراسر DHCS - تجزیه و تحلیل مستقلی انجام می دهند و عوامل بی شماری را در نظر می گیرند، از جمله، اما نه محدود به: تعیین پوشش از سایر پرداخت کنندگان، از جمله سایر برنامه های Medicaid ایالتی؛ تعیین پوشش برای مدیکر فدرال، بیمه تجاری و غیره؛ راهنمایی از سوی نهادهای نظارتی/سیاست گذاری فدرال مانند سازمان غذا و داروی فدرال و غیره؛ و دستورالعمل های عمل بالینی مبتنی بر شواهد و به رسمیت شناخته شده ملی، و اظهارات اجماع. و ادبیات بررسی شده و مطالعات / کارآزمایی های بالینی تصادفی شده و کنترل شده. در نهایت، مشاوران بالینی BD باید اطمینان حاصل کنند که هر دستگاه، آزمایش/روش، خدمات و/یا کد صورتحساب اضافهشده به عنوان مزیت تحت Medi-Cal، الزامات مناسب «ضرورت پزشکی» و سایر استانداردهای آستانه را برای پوشش تحت یک برنامه فدرال Medicaid برآورده میکند.
بر اساس بخش 14059.5 کد مؤسسات و رفاه کالیفرنیا: (الف) برای افراد 21 سال یا بیشتر، زمانی که برای محافظت از جان، پیشگیری از بیماری قابل توجه یا ناتوانی قابل توجه یا کاهش درد شدید معقول و ضروری باشد، خدمات «از نظر پزشکی ضروری» یا «ضرورت پزشکی» است. (ب) (1) برای افراد زیر 21 سال، در صورتی که خدمات مطابق با استانداردهای مندرج در بخش 1396d(r)(5) عنوان 42 کد ایالات متحده باشد، خدمات "از نظر پزشکی ضروری" یا "ضرورت پزشکی" است. همانطور که در سیاست Medi-Cal مشخص شده است، خدمات غربالگری زودهنگام و دورهای، تشخیصی و درمانی (EPSDT) از نظر پزشکی ضروری یا یک ضرورت پزشکی هستند، در صورتی که نقایص و بیماریها و شرایط جسمی و روانی کشف شده از طریق غربالگری را اصلاح یا بهبود بخشند.
فرآیند درخواست مزایای Medi-Cal
BD درخواست مزایای Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712) را ایجاد کرده است که باید توسط هر طرف خارجی (مانند ارائه دهندگان، تولیدکنندگان، مدافعان و غیره) که درخواست بررسی BD برای اضافه کردن یک دستگاه، آزمون/روش، خدمات و/یا کد صورتحساب خاص به عنوان مزیت Medi-Cal دارند، تکمیل شود. BD نمیتواند MBR را برای سیاستها یا برنامههای پوشش خارج از مناطق تعریفشده ما بپذیرد. اگر BD برای این منظور MBR دریافت کند، BD MBR را برای پیگیری به تیم DHCS مناسب هدایت می کند.
هنگام ارسال MBR، طرف خارجی باید موارد شماره 1-9 را همانطور که در فرم مشخص شده است به طور کامل رسیدگی کند و همچنین اطمینان حاصل کند که هرگونه اسناد یا اطلاعات پشتیبانی مورد نیاز ارسال شده است. لطفاً توجه داشته باشید که اسناد یا اطلاعات پشتیبان باید به عنوان یک لینک ارسال شوند و/یا به عنوان یک فایل جداگانه پیوست شده و همراه با فرم MBR از طریق ایمیل به BD ارسال شوند. لطفاً توجه داشته باشید که عدم ارسال یا تکمیل کامل MBR به همراه هر گونه مدارک یا اطلاعات پشتیبانی لازم ممکن است منجر به بازگرداندن MBR و ارزیابی نشدن درخواست شود.
بسته به ماهیت درخواست پوشش، BD ممکن است نیاز به مشورت با سایر بخشهای DHCS داشته باشد که میتواند زمان لازم برای تکمیل بررسی ما را افزایش دهد؛ با این حال، به طور متوسط، BD تقریباً یک (1) ماه طول میکشد تا تجزیه و تحلیل جامع خود را از اطلاعات ارائه شده در MBR تکمیل کند و تحقیقات مستقل خود را قبل از پاسخ از طریق ایمیل انجام دهد.
دستورالعمل ارسال:
- MBR های تکمیل شده و هر مدرک یا اطلاعات پشتیبانی باید به صورت الکترونیکی از طریق ایمیل به آدرس dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov به BD ارسال شود.
- لطفاً توجه داشته باشید که MBR و هر گونه اسناد پشتیبانی ارائه شده مشمول افشاء مطابق با PRA هستند (به بخش کد دولتی 6250 و موارد بعدی مراجعه کنید).
- در نتیجه، BD توصیه می کند که درخواست کنندگان هیچ گونه اطلاعات محرمانه یا اختصاصی را ارسال نکنند.
- برای اطلاعات بیشتر در مورد PRA، لطفاً به وب سایت قانون سوابق عمومی DHCS مراجعه کنید.
منابع
اطلاعات تماس
برای تماس با شعبه سیاستهای پزشکی و تحقیقات بالینی DHCS/BD، لطفاً با شماره (916) 345-8134 تماس بگیرید یا به آدرس dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov ایمیل بزنید. همچنین می توانید به آدرس زیر برای ما ایمیل کنید:
بخش خدمات مراقبت های بهداشتی -بخش مزایا
توجه: شعبه تحقیقات بالینی و سیاست پزشکی
MS 4601
PO جعبه 997417
ساکرامنتو، CA 95899-7417
یادداشتها
- لطفاً توجه داشته باشید که BD در درجه اول مسئول تدوین سیاست پوشش برای مزایا و خدمات تنظیم خانواده (به جز خدمات سقط جنین)، خدمات تخصصی سلامت روان (SMH) و اختلال مصرف مواد (SUD)/سیستم تحویل سازمانیافته دارو (DMC-ODS) که از طریق سیستم تحویل سلامت رفتاری شهرستان ارائه میشود، داروهای سرپایی، از جمله داروهای تجویز شده توسط پزشک (PADs)، فاکتورهای خونی، بیناییسنجی، تغذیه رودهای، عینک/ساخت عینک یا لوازم پزشکی نیست. علاوه بر این، BD بر سیاست پوشش برای برنامههای تخصصی زیر نظارت ندارد: برنامه خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS)، برنامه تنظیم خانواده، دسترسی، مراقبت و درمان (FPACT)، برنامه درمان سرطان سینه و دهانه رحم (BCCTP) یا برنامه افراد دارای معلولیت ژنتیکی (GHPP).
- علاوه بر این، لطفاً توجه داشته باشید که اگر درخواست پوشش بیمهای نیاز به تأییدیههای ایالتی و/یا فدرال اضافی برای اجرای BD داشته باشد (مثلاً دستگاه، آزمایش/روش یا خدمات خاص تحت پوشش مزایای موجود قرار نگیرد)، BD ممکن است نتواند تصمیم نهایی در مورد پوشش مزایا را صادر کند و از طریق ایمیل به شما اطلاع داده خواهد شد.
