घर प्रपत्र, कानून और प्रकाशन फार्म लागत रिपोर्ट फॉर्म और दस्तावेज ​​ 

लागत रिपोर्ट प्रपत्र और दस्तावेज़​​ 

वित्तीय समीक्षा इनपेशेंट डिवीजन होमपेज पर लौटें​​ 
वित्तीय समीक्षा आउट पेशेंट और बिहेवियरल हेल्थ डिवीजन होमपेज पर लौटें​​ 

डिपार्टमेंट ऑफ हेल्थ केयर सर्विसेज (DHCS) सुविधा लागत रिपोर्ट फॉर्म डाउनलोड के लिए उपलब्ध हैं। कॉस्ट रिपोर्ट ट्रैकिंग सेक्शन (CRTS) फाइल किए गए कॉस्ट रिपोर्ट फॉर्म प्राप्त करता है। CRTS उपलब्ध होते ही प्रपत्रों और दस्तावेज़ों को अपडेट कर देगा।​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

सावधानी — सभी प्रपत्र संशोधन के अधीन हैं। नई लागत रिपोर्ट तैयार करते समय, यह सुनिश्चित करने के लिए कि सबसे वर्तमान संस्करण का उपयोग किया गया है, इस वेबसाइट से फ़ॉर्म एक्सेस करें। पुराने फ़ॉर्म सबमिट करना CRTS द्वारा अस्वीकृति के अधीन है और इसके लिए अपडेट किए गए फ़ॉर्म के साथ फिर से सबमिट करने की आवश्यकता होगी।​​ 

नोट — अस्वीकृति से बचने के लिए आपको प्रत्येक लागत रिपोर्ट के साथ संबंधित डॉक्यूमेंट साइन सर्टिफिकेशन स्टेटमेंट सबमिट करना होगा।​​ 

इनपेशेंट प्रोग्राम​​ 

दीर्घकालिक देखभाल प्रपत्र और दस्तावेज़​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

विकासात्मक रूप से अक्षम हैबिलिटेटिव/नर्सिंग (ICF-DDH/N) प्रदाताओं के लिए व्यक्तिगत इंटरमीडिएट केयर सुविधा को वार्षिक आधार पर DHCS 3076 लागत रिपोर्ट को पूरा करना और जमा करना होगा। लागत रिपोर्ट के लिए सुविधा और मेडी-काल कार्यक्रम के लिए कुछ प्रकटीकरण जानकारी और वित्तीय परिचालन लागत की आवश्यकता होती है।​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N होम ऑफिस को वार्षिक आधार पर DHCS 3099 होम ऑफिस कॉस्ट रिपोर्ट को पूरा करना और जमा करना होगा। लागत रिपोर्ट दो (2) या अधिक ICF-DDH/N सुविधाओं का संचालन या नियंत्रण करने वाले चेन संगठनों के लिए है। लागत रिपोर्ट के लिए गृह कार्यालय की कुछ प्रकटीकरण जानकारी और विभिन्न ICF-DDH/N सुविधाओं के लिए गृह कार्यालय की लागतों के वितरण की आवश्यकता होती है।​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

आउट पेशेंट प्रोग्राम​​ 

संघीय रूप से योग्य स्वास्थ्य केंद्र/ग्रामीण स्वास्थ्य क्लिनिक (FQHC/RHC) प्रपत्र और दस्तावेज़​​ 

FQHC/RHC/भारतीय स्वास्थ्य सेवा समझौता ज्ञापन (IHS-MOA) प्रदाताओं और FQHC/RHC होम ऑफिस को DHCS 3088 मेडी-काल वर्कशीट इलेक्ट्रॉनिक सबमिशन प्रोटोकॉल को पूरा करना और जमा करना होगा।​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

फ्रीस्टैंडिंग FQHC/RHC प्रदाता जिनके पास छह (6) या उससे कम FQHC/RHC क्लीनिक हैं, उन्हें संभावित भुगतान प्रणाली (PPS) दर सेटिंग (अनुमानित या वास्तविक) और स्कोप-ऑफ-सर्विस अनुरोध (CSOSR) में परिवर्तन के लिए DHCS 3089 होम ऑफिस कॉस्ट रिपोर्ट को पूरा करना होगा और सबमिट करना होगा। ये प्रदाता एक चेन संगठन या कई क्लिनिक संगठन का हिस्सा हैं जो कम से कम दो (2) या अधिक स्वास्थ्य देखभाल क्लीनिक या एक (1) FQHC/RHC और एक गैर-स्वास्थ्य देखभाल इकाई/व्यवसाय संचालित करता है।​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

फ्रीस्टैंडिंग FQHC/RHC प्रदाता जिनके पास सात (7) या अधिक FQHC/RHC क्लीनिक हैं, उन्हें PPS रेट सेटिंग (अनुमानित या वास्तविक) और CSOSR के लिए DHCS 3089.1 होम ऑफिस कॉस्ट रिपोर्ट को पूरा करना होगा और सबमिट करना होगा। ये प्रदाता एक चेन संगठन या कई क्लिनिक संगठन का हिस्सा हैं जो कम से कम दो (2) या अधिक स्वास्थ्य देखभाल क्लीनिक या एक (1) FQHC/RHC और एक गैर-स्वास्थ्य देखभाल इकाई/व्यवसाय संचालित करता है।​​  

जनवरी 1, 2021से पहले रेट सेटिंग​​ 

जनवरी 1, 2021 से पहले की वित्तीय अवधि समाप्ति (FPE) तिथियों वाले FQHC और RHC प्रदाताओं को अपनी PPS दर निर्धारित करने के लिए DHCS 3090 लागत रिपोर्ट को पूरा करना होगा और जमा करना होगा।​​ 

जनवरी 1, 2021के बाद रेट सेटिंग​​ 

जनवरी 1, 2021 के बाद FPE तिथियों वाले FQHC और RHC प्रदाताओं को अपनी PPS दर निर्धारित करने के लिए DHCS 3090 (पोस्ट FPE जनवरी 1, 2021) लागत रिपोर्ट को पूरा करना होगा और जमा करना होगा।​​ 

जनवरी 1, 2021से पहले स्कोप-ऑफ-सर्विस अनुरोध में बदलाव​​ 

जनवरी 1, 2021 से पहले FPE तिथियों वाले FQHC और RHC प्रदाताओं को विशिष्ट मानदंडों को पूरा करने पर PPS दर समायोजन का अनुरोध करने के लिए DHCS 3096 CSOSR फॉर्म को पूरा करना होगा और जमा करना होगा।​​ 

जनवरी 1, 2021के बाद स्कोप-ऑफ-सर्विस अनुरोध में बदलाव​​ 

जनवरी 1, 2021 के बाद FPE तिथियों वाले FQHC और RHC प्रदाताओं को विशिष्ट मानदंडों को पूरा करने पर PPS दर समायोजन का अनुरोध करने के लिए DHCS 3096 (पोस्ट FPE जनवरी 1, 2021) CSOSR फॉर्म को पूरा करना होगा और जमा करना होगा।​​ 

सुलह अनुरोध (अक्टूबर 31, 2024 को अपडेट किया गया)​​ 

FQHC और RHC प्रदाताओं को प्रबंधित देखभाल योजनाओं (MCPs) और मेडिकेयर क्रॉसओवर यात्राओं के लिए सामंजस्य करने के लिए DHCS के लिए सालाना DHCS 3097 समाधान अनुरोध को पूरा करना होगा और जमा करना होगा ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि क्लीनिकों को उसकी PPS दर के बराबर राशि का भुगतान किया जाए।​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

W & I कोड अनुभाग 14087.325 (d) MCPs को अनुबंधित FQHC और RHC प्रदाताओं को इस तरीके से प्रतिपूर्ति करने की आवश्यकता होती है, जो MCP द्वारा सेवाओं के समान दायरे के लिए किए जाने वाले भुगतान के स्तर और राशि से कम नहीं है, यदि सेवाएं किसी ऐसे प्रदाता द्वारा प्रदान की जाती हैं जो FQHC या RHC नहीं है। जबकि TRI दरें FQHC या RHC प्रदाताओं को सीधे प्रभावित नहीं करती हैं, DHCS स्वीकार करता है कि कुछ उदाहरणों में, गैर-FQHC और RHC प्रदाताओं को भुगतान की जाने वाली MCP दरों में वृद्धि के परिणामस्वरूप MCPs FQHC और RHC प्रदाताओं को भुगतान की जाने वाली अनुबंधित दरों में वृद्धि हो सकती है। FQHC और RHC प्रदाताओं को समाधान अनुरोधों में सभी MCP भुगतानों को शामिल करना चाहिए, जिसमें TRI के परिणामस्वरूप कोई भी बढ़ा हुआ भुगतान शामिल है।​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

इंडियन हेल्थ सर्विसेज मेमोरेंडम ऑफ एग्रीमेंट रिकॉन्सिलिएशन​​ 

सभी IHS-MOA, 638 क्लीनिक और ट्राइबल फेडरली क्वालिफाइड हेल्थ सेंटर (TRIBAL-FQHC) क्लीनिक को DHCS के लिए सालाना DHCS 3098 रिकॉन्सिलिएशन रिक्वेस्ट को पूरा करना होगा और सबमिट करना होगा ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि क्लीनिक को संघीय ऑल-इनक्लूसिव रेट के बराबर राशि का भुगतान किया जाए।​​ 

डिफरेंशियल रेट रिक्वेस्ट​​ 

FQHC और RHC प्रदाताओं को प्रबंधित देखभाल योजना अंतर दर, कोड 521 T1015 SE (पूर्व में कोड 18) को स्थापित करने या बदलने के लिए DHCS 3100 डिफरेंशियल रेट रिक्वेस्ट फॉर्म को पूरा करना और सबमिट करना होगा। यह फ़ॉर्म प्रदाताओं को उनकी PPS दर और उनके Medi-Cal प्रबंधित देखभाल योजना भुगतानों के बीच अंतर के लिए प्रतिपूर्ति करने के लिए एक अंतरिम दर निर्धारित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।​​ 

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान कोड 529​​ 

FQHC और RHC प्रदाताओं को मेडिकेयर एडवांटेज प्लान रेट, कोड 529 G0466-G0470 (पूर्व में कोड 20) को स्थापित करने या बदलने के लिए DHCS 3104 अनुरोध फ़ॉर्म को पूरा करना और सबमिट करना होगा। यह फ़ॉर्म प्रदाताओं को उनकी PPS दर और उनके कैपिटेटेड मेडिकेयर एडवांटेज प्लान भुगतानों के बीच अंतर के लिए प्रतिपूर्ति करने के लिए एक अंतरिम दर निर्धारित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।​​ 

प्रारंभिक दर सेटिंग एप्लिकेशन पैकेज​​ 

FQHC/RHC प्रारंभिक दर सेटिंग एप्लिकेशन पैकेज, DHCS 3106 में शामिल हैं:​​  

  • आवेदन निर्देश (पेज 1-4),​​  
  • संभावित भुगतान चुनाव फॉर्म (पेज 5-6),​​  
  • चुनाव (पेज 7-8),​​  
  • क्लिनिक द्वारा प्रदान की जाने वाली वर्तमान सेवाओं का सारांश (पेज 9), और​​  
  • हेल्थकेयर प्रैक्टिशनर्स का सारांश (पेज 10)।​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​