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वित्तीय समीक्षा इनपेशेंट डिवीजन​​  

ऑडिट और जांच होमपेज पर लौटें​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) Audits and Investigations Financial Review Inpatient Division (FRID) is responsible for financial reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers.​​  

FRID’s primary audit objective is to conduct financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers to verify payments to providers of services to Medi-Cal beneficiaries and reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes. Provider types audited include acute hospitals and long-term care facilities.​​  

प्रोवाइडर के विवरण​​ 

ऑडिट के अधीन स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं में एक्यूट केयर इनपेशेंट अस्पताल और दीर्घकालिक देखभाल सुविधाएं शामिल हैं।​​  

General Acute Care Hospital (GACH)
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)​​ 

जनरल एक्यूट केयर हॉस्पिटल (GACH)​​ 

GACH रोगियों के निदान, तीव्र देखभाल और उपचार के लिए 24 घंटे इनपेशेंट सेवाएं प्रदान करने के लिए लाइसेंस प्राप्त चिकित्सा सुविधाएं हैं। मेडी-काल लाभार्थियों को सेवाएं प्रदान करने वाले GACH को उन सेवाओं के लिए प्रतिपूर्ति की जाती है जिन्हें चिकित्सकीय रूप से आवश्यक समझा जाता है और स्वामित्व की स्थिति के आधार पर दो प्रतिपूर्ति तंत्रों में से एक के माध्यम से मेडी-काल नीति का पालन करते हैं: निजी अस्पताल और गैर-नामित सार्वजनिक अस्पताल (NDPH) बनाम नामित सार्वजनिक अस्पताल (DPH)। निजी अस्पतालों और NDPH की प्रतिपूर्ति ऑल पेशेंट रिफाइंड-डायग्नोसिस रिलेटेड ग्रुप (APR-DRG) पद्धति के माध्यम से की जाती है। APR-DRG एक कम्प्यूटरीकृत एल्गोरिथम का उपयोग करके एकल निदान से संबंधित समूह प्रदान करता है जो रोगी के निदान, आयु, निष्पादित प्रमुख प्रक्रियाओं और डिस्चार्ज की स्थिति को ध्यान में रखता है। प्रत्येक DRG का एक सापेक्ष भार होता है जो उस कोड वाले रोगी की देखभाल के लिए आवश्यक विशिष्ट अस्पताल संसाधनों को दर्शाता है। यह भुगतान पद्धति देखभाल तक पहुंच को प्रोत्साहित करने, दक्षता को पुरस्कृत करने, भुगतान पारदर्शिता में सुधार करने और समान देखभाल के लिए समान अस्पतालों को भुगतान करने के लिए डिज़ाइन की गई है। कुछ महंगे अस्पताल में ठहरने के लिए, आउटलियर नामक ऐड-ऑन भुगतान की कीमत अस्पताल की दायर की गई मेडी-काल लागत से शुल्क अनुपात और संबंधित शुल्कों का उपयोग करके की जाती है। अस्पतालों की विशिष्ट लागत से शुल्क अनुपात हर साल दायर की गई लागत रिपोर्ट के आधार पर अपडेट किए जाते हैं और प्राप्त किए गए कुल बाहरी भुगतानों के आधार पर ऑडिट के अधीन होते हैं। सेफ्टी नेट फाइनेंसिंग डिवीजन (SNFD) यह निर्धारित करता है कि लागत से शुल्क अनुपात और बाहरी भुगतान निपटान के लिए FRID द्वारा किन GACH का ऑडिट किया जाता है।​​    

DPH GACH होते हैं जो किसी काउंटी, शहर या कैलिफोर्निया विश्वविद्यालय द्वारा संचालित होते हैं। DPH की लागत की प्रतिपूर्ति एक प्रमाणित सार्वजनिक व्यय (CPE) कार्यक्रम के माध्यम से दैनिक प्रति दिन के माध्यम से की जाती है और इस तरह उनके भुगतान केवल संघीय वित्त पोषण का प्रतिनिधित्व करते हैं। DPH पूरक संघीय धन प्राप्त करता है और कार्यक्रम की लागतों को कवर करने के लिए स्थानीय निधियों का अपना हिस्सा प्रदान करता है। FRID प्रतिवर्ष DPH लागत रिपोर्ट का ऑडिट करता है। प्रत्येक DPH में 1115 छूट (P14 कार्यपुस्तिका) और अंतिम निपटान अनुसूची के STC भाग का संबंधित पैराग्राफ 14 होता है। FRID ऑडिटर लागत रिपोर्ट डेटा को कार्यपुस्तिकाओं में शामिल करके और प्रदाता दस्तावेज़ों को समेट कर SNFD की ओर से P14 और अंतिम निपटान संकलन करते हैं।​​ 

डिस्टिंक्ट पार्ट नर्सिंग फैसिलिटी (DPNF)​​ 

DPNF एक कुशल नर्सिंग सुविधा स्तर की देखभाल है जिसे GACH के भीतर एक अलग हिस्से के रूप में लाइसेंस दिया जाता है। FRID DPNF वाले अस्पतालों द्वारा रिपोर्ट की गई लागतों का रेट सेटिंग ऑडिट करता है। सेवा दरों के लिए शुल्क विकास प्रभाग (FFSRDD) यह निर्धारित करता है कि संभावित DPNF दर निर्धारण उद्देश्यों के लिए FRID द्वारा किन DPNF का ऑडिट किया जाता है। DPNF को सुविधा विशिष्ट दर या औसत दर से कम की प्रतिपूर्ति की जाती है। मेडी-काल के कारण होने वाले प्रोग्राम के ओवरपेमेंट की पहचान करने के लिए बिलिंग समीक्षाएं की जा सकती हैं।​​ 

विशिष्ट भाग बाल चिकित्सा सबस्यूट (DP/PSA)​​ 

DP/PSA विभाग के साथ प्रदाता भागीदारी समझौते के माध्यम से DPNF के भीतर देखभाल का एक अनुबंधित स्तर है। DP/PSA 21 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों को सेवाएं प्रदान करते हैं जो एक ऐसी चिकित्सा तकनीक का उपयोग करते हैं जो एक महत्वपूर्ण शारीरिक कार्य के नुकसान की भरपाई करती है। FFSRDD निर्धारित करता है कि संभावित DP/PSA दर निर्धारण उद्देश्यों के लिए FRID द्वारा कौन से DP/PSA का ऑडिट किया जाता है। DP/PSA को सुविधा विशिष्ट दर या औसत दर से कम की प्रतिपूर्ति की जाती है। मेडी-काल के कारण होने वाले प्रोग्राम के ओवरपेमेंट की पहचान करने के लिए बिलिंग समीक्षाएं की जा सकती हैं।​​ 

डिस्टिंक्ट पार्ट सबक्यूट एडल्ट (DPSA)​​ 

DPSA विभाग के साथ प्रदाता भागीदारी समझौते के माध्यम से DPNF के भीतर देखभाल का एक अनुबंधित स्तर है। DPSA उन रोगियों के लिए डिज़ाइन किया गया है जिन्हें GACH देखभाल की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन DPNF रोगियों को प्रदान की जाने वाली तुलना में अधिक गहन कुशल नर्सिंग देखभाल की आवश्यकता होती है। FFSRDD निर्धारित करता है कि संभावित DPSA दर निर्धारण उद्देश्यों के लिए FRID द्वारा कौन से DPSA का ऑडिट किया जाता है। DPSA को सुविधा विशिष्ट दर या औसत दर से कम की प्रतिपूर्ति की जाती है। मेडी-काल के कारण होने वाले प्रोग्राम के ओवरपेमेंट की पहचान करने के लिए बिलिंग समीक्षाएं की जा सकती हैं।​​ 

फ्रीस्टैंडिंग स्किल्ड नर्सिंग सुविधा (FSNF-B)​​ 

SNF स्वास्थ्य देखभाल सुविधाएं हैं जो उन रोगियों को कुशल नर्सिंग देखभाल और सहायक देखभाल प्रदान करती हैं जिन्हें विस्तारित आधार पर नर्सिंग देखभाल की आवश्यकता होती है। FSNF-Bs 24 घंटे इनपेशेंट देखभाल प्रदान करते हैं जिसमें चिकित्सा, नर्सिंग, आहार, दवा सेवाएं और एक गतिविधि कार्यक्रम शामिल हैं। FFSRDD निर्धारित करता है कि संभावित SNF दर सेटिंग उद्देश्यों के लिए FRID द्वारा कौन से FSNF-B का ऑडिट किया जाता है। मेडी-काल के कारण होने वाले प्रोग्राम के ओवरपेमेंट की पहचान करने के लिए बिलिंग समीक्षाएं की जा सकती हैं।​​ 

फ्रीस्टैंडिंग पीडियाट्रिक सबस्यूट (FS/PSA)​​ 

FS/PSA विभाग के साथ प्रदाता भागीदारी समझौते के माध्यम से एक फ्रीस्टैंडिंग कुशल नर्सिंग स्तर B सुविधा के भीतर देखभाल का एक अनुबंधित स्तर है। ये सुविधाएं 21 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों को सेवाएं प्रदान करती हैं, जो एक ऐसी चिकित्सा तकनीक का उपयोग करते हैं जो एक महत्वपूर्ण शारीरिक कार्य के नुकसान की भरपाई करती है। FFSRDD निर्धारित करता है कि संभावित FS/PSA दर निर्धारण उद्देश्यों के लिए FRID द्वारा कौन से FS/PSA का ऑडिट किया जाता है। मेडी-काल के कारण होने वाले प्रोग्राम के ओवरपेमेंट की पहचान करने के लिए बिलिंग समीक्षाएं की जा सकती हैं।​​ 

फ्रीस्टैंडिंग सबस्यूट एडल्ट (FSSA)​​ 

FSSA विभाग के साथ प्रदाता भागीदारी समझौते के माध्यम से एक फ्रीस्टैंडिंग कुशल नर्सिंग स्तर B सुविधा के भीतर देखभाल का एक अनुबंधित स्तर है। FSSA उन रोगियों के लिए डिज़ाइन किया गया है जिन्हें GACH देखभाल की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन उन्हें स्तर B कुशल नर्सिंग सुविधा रोगियों की तुलना में अधिक गहन कुशल नर्सिंग देखभाल की आवश्यकता होती है। FFSRDD निर्धारित करता है कि संभावित FSSA दर निर्धारण उद्देश्यों के लिए FSSA द्वारा कौन से FSSA का ऑडिट किया जाता है। मेडी-काल के कारण होने वाले प्रोग्राम के ओवरपेमेंट की पहचान करने के लिए बिलिंग समीक्षाएं की जा सकती हैं।​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

गृह कार्यालय एक ऐसा संगठन है जो स्वामित्व, पट्टे या किसी अन्य उपकरण, दो या अधिक स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं के माध्यम से नियंत्रण करता है। संगठन में अन्य व्यावसायिक संस्थाएं और/या संगठन शामिल हो सकते हैं जो उन गतिविधियों में लगे हुए हैं जो सीधे रोगी देखभाल से संबंधित नहीं हैं। होम ऑफिस को चेन ऑपरेशंस के रूप में भी जाना जाता है, जिसमें विभिन्न सहायक कंपनियां चेन के सदस्य के रूप में होती हैं। नियंत्रण संगठन का कार्यालय आम तौर पर लागत लगाता है और व्यक्तिगत स्वास्थ्य सुविधा की ओर से या उसकी ओर से सेवाएं प्रदान करता है।​​ 

इंटरमीडिएट केयर सुविधाएं (ICF)​​ 

आईसीएफ स्वास्थ्य देखभाल सुविधाएं हैं जो 24 घंटे रोगी देखभाल प्रदान करती हैं जिसमें विकासात्मक रूप से अक्षम लोगों को मध्यवर्ती देखभाल सेवाएं प्रदान करने के लिए आवश्यक सभी उपकरण, दवाएं, सेवाएं और आपूर्ति शामिल हैं:​​  

  • ICF/DD सुविधाएं एक संस्थागत सेटिंग में हैं और 1 से 59 या 60 से अधिक बेड के बेड के आकार के आधार पर सहकर्मी समूहीकृत हैं।​​ 
  • ICF/DD-H सुविधाओं को 4 से 6 बेड या 7 से 15 बेड के बेड के आकार के आधार पर समूहीकृत किया जाता है।​​ 
  • ICF/DD-N सुविधाओं को 4 से 6 बेड या 7 से 15 बेड के बेड के आकार के आधार पर समूहीकृत किया जाता है।​​ 

Effective August 1, 2021, in accordance with Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) and Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, the reimbursement rates for ICF/DD-H and ICF/DD-N facilities will be established at the 65th percentile of the group’s projected costs, including the projected cost of complying with new state or federal mandates and the quality assurance fee. The State Plan requires a minimum of 15 percent of cost reports to be field audited each year. Facilities will be selected for audit on a random sample basis.​​ 

रेट सेटिंग ऑडिट का उद्देश्य यह पुष्टि करना है कि रिपोर्ट की गई लागतें उचित, स्वीकार्य और दर में शामिल हैं। ऑडिट का उद्देश्य क्लाइंट जनगणना की समीक्षा करना भी है ताकि यह पुष्टि हो सके कि कुल दिनों को कम नहीं आंका गया है, क्योंकि यह दर निर्धारण गणना में भाजक है और दर पर इसका बड़ा प्रभाव पड़ सकता है। मेडी-काल के कारण होने वाले प्रोग्राम के ओवरपेमेंट की पहचान करने के लिए बिलिंग समीक्षाएं की जा सकती हैं।​​ 

इंटरमीडिएट केयर डेवलपमेंटल डिसेबल्ड (ICF-DD)​​ 

ICF-DD का अर्थ है एक स्वास्थ्य सुविधा जो विकासात्मक रूप से अक्षम ग्राहकों को देखभाल और सहायता सेवाएं प्रदान करती है जिनकी प्राथमिक आवश्यकता विकासात्मक सेवाओं के लिए है और जिन्हें कुशल नर्सिंग सेवाओं की आवर्ती लेकिन रुक-रुक कर आवश्यकता होती है।​​ 

इंटरमीडिएट केयर डेवलपमेंटल डिसेबल्ड हैबिलिटेटिव (ICF-DD/H)​​ 

ICF/DDH सुविधा का प्राथमिक उद्देश्य विकासात्मक विकलांगता वाले निवासियों को 15 बिस्तर या उससे कम की सुविधा में 24 घंटे की व्यक्तिगत देखभाल, विकासात्मक, प्रशिक्षण, और पुनर्वास और सहायक स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करना है। विकासात्मक विकलांगता एक विकलांगता है जो 18 वर्ष की आयु से पहले उत्पन्न होती है और यह एक स्थायी और महत्वपूर्ण बाधा है जैसा कि W & I कोड, धारा 4512 में परिभाषित किया गया है। ICF/DDH सुविधाएं कम से कम प्रतिबंधात्मक समुदाय प्रकार की सेटिंग में विकासात्मक रूप से अक्षम लाभार्थियों को ये सेवाएं प्रदान करती हैं।​​ 

इंटरमीडिएट केयर डेवलपमेंटल डिसेबल्ड नर्सिंग (ICF-DD/N)​​ 

ICF/DDN सुविधा का प्राथमिक उद्देश्य चिकित्सकीय रूप से कमजोर विकासात्मक रूप से अक्षम लाभार्थियों को 4-15 बेड वाली सुविधा में 24 घंटे नर्सिंग पर्यवेक्षण, व्यक्तिगत देखभाल, प्रशिक्षण और पुनर्वास सेवाएं प्रदान करना है, या ऐसे लाभार्थी जो विकास में महत्वपूर्ण देरी प्रदर्शित करते हैं, जिससे इलाज न होने पर विकासात्मक विकलांगता हो सकती है। ऐसे लाभार्थियों को एक चिकित्सक द्वारा प्रमाणित किया गया होगा क्योंकि उन्हें निरंतर कुशल नर्सिंग देखभाल की आवश्यकता नहीं है। ICF/DDN सुविधाएं चिकित्सकीय रूप से कमजोर विकासात्मक रूप से अक्षम लोगों को सेवाएं प्रदान करती हैं।​​ 

संसाधन​​ 

मेडी-काल फ्रॉड की रिपोर्टिंग​​ 

हेल्थ केयर फ्रॉड एक अपराध है।​​ 

कार्यक्रम के लिए सहायक लिंक्स​​ 

संपर्क जानकारी​​ 

वित्तीय समीक्षा इनपेशेंट डिवीजन (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 कैपिटल एवेन्यू, एमएस 2000​​ 

पीओ बॉक्स 997413​​ 

सैक्रामेंटो, सीए 95899-7413​​ 

फ़ोन: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​