प्राधिकरण & के दावे
GHPP लाभों का अनुरोध करते समय सहायक उपकरण
प्राधिकरण प्रक्रिया
GHPP निदान और उपचार सेवाओं के लिए सभी अनुरोध सेवा प्राधिकरण अनुरोध (SAR) फॉर्म का उपयोग करके प्रस्तुत किए जाने चाहिए। केवल सक्रिय मेडी-कैल प्रदाता ही जीएचपीपी कार्यक्रम सेवाएं प्रदान करने के लिए प्राधिकरण प्राप्त कर सकते हैं। GHPP ग्राहक की पात्रता अवधि के दौरान सेवाओं को अलग-अलग समय के लिए अधिकृत किया जा सकता है।
SAR सबमिट करते समय कुछ उपयोगी टिप्स:
1. सेवा प्रदाताओं को एसएआर फॉर्म का उपयोग करके जीएचपीपी सेवाओं के लिए अनुरोध करना होगा।
नोट: सेवा प्रदाताओं को एसएआर जमा करने से पहले जीएचपीपी पात्रता सत्यापित करनी चाहिए।
2. सेवा प्रदाताओं को एसएआर जमा करते समय चिकित्सा आवश्यकता को प्रमाणित करने वाले दस्तावेज़ जमा करने होंगे। पूर्ण रूप से भरा हुआ एसएआर फॉर्म और सहायक दस्तावेज जीएचपीपी को फैक्स या मेल के माध्यम से या प्रदाता इलेक्ट्रॉनिक सिस्टम (पीईडीआई) टूल का उपयोग करके इलेक्ट्रॉनिक रूप से भेजें। आवश्यक सहायक दस्तावेजों के उदाहरणों में नुस्खे, क्लिनिक विज़िट रिपोर्ट, फिजियोथेरेपी मूल्यांकन रिपोर्ट आदि शामिल हैं। सहायक दस्तावेज़ों के बिना प्राप्त एसएआर को अतिरिक्त जानकारी के लिए प्रदाता को वापस भेज दिया जाएगा।
3. जीएचपीपी को प्रस्तुत प्रत्येक एसएआर की चिकित्सा आवश्यकता के लिए समीक्षा की जाती है।
एक। यदि एसएआर स्वीकृत हो जाता है, तो प्राधिकरण पत्र की एक प्रति प्रदाता को मूल अनुरोध वितरण विधि के अनुसार भेजी जाएगी - चाहे वह फैक्स, मेल या इलेक्ट्रॉनिक रूप से हो, यदि पीईडीआई प्रणाली के माध्यम से हो।
b. यदि एसएआर अस्वीकृत कर दिया जाता है, तो सेवा अस्वीकृति के कारण सहित अस्वीकृति पत्र की एक प्रति मूल अनुरोध भेजने के तरीके के अनुसार प्रदाता को भेजी जाएगी - चाहे वह फैक्स, मेल या इलेक्ट्रॉनिक रूप से (यदि पीईडीआई प्रणाली के माध्यम से हो)। यदि एसएआर (SAR) अस्वीकृत हो जाता है, तो आप अस्वीकृति के विरुद्ध अपील कर सकते हैं। अस्वीकृति के विरुद्ध अपील करने के तरीके के बारे में अधिक के लिए कृपया अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न देखें।
सी। यदि एसएआर अपूर्ण है और उसमें चिकित्सा आवश्यकता को प्रमाणित करने के लिए सहायक दस्तावेज़ों का अभाव है, तो जीएचपीपी प्रदाता से अतिरिक्त जानकारी प्रस्तुत करने का अनुरोध करेगा। जीएचपीपी को अनुरोधित जानकारी प्राप्त होने तक एसएआर पर कोई और कार्रवाई नहीं की जाएगी।
GHPP सेवाओं के लिए इनकार से कैसे बचें
GHPP एक पूर्व प्राधिकरण कार्यक्रम है। इसका अर्थ यह है कि आपात स्थिति को छोड़कर सभी नैदानिक और उपचार सेवाओं के अनुमोदन के लिए GHPP राज्य कार्यालय में सेवा प्राधिकरण अनुरोध (SAR) प्रस्तुत किया जाना चाहिए। आपातकालीन सेवाओं के लिए प्राधिकरण अनुरोध सेवा की तारीख के बाद अगले कारोबारी दिन के अंत तक GHPP को प्रस्तुत किया जाना चाहिए।
आपके अनुरोध को अस्वीकार किए जाने के सबसे सामान्य कारण:
1. आप उस सेवा के लिए एक अनुरोध (पूर्वसक्रिय) सबमिट करते हैं जो आपने जीएचपीपी से पूर्व प्राधिकरण या अनुमोदन के बिना प्रदान की थी।
2. आप उस सेवा के लिए एक अनुरोध (पूर्वसक्रिय) सबमिट करते हैं जो आपने एक ऐसे ग्राहक को प्रदान की थी जो अब जीएचपीपी लाभ प्राप्त करने के लिए पात्र नहीं है या जीएचपीपी के साथ नामांकित नहीं है। ग्राहक की GHPP पात्रता की जाँच करें:
a. सेवा के बिंदु पर ग्राहक के लाभ पहचान पत्र को स्वाइप करना। GHPP पात्रता Medi-Cal डेटाबेस से जुड़ी हुई है
जन्म। मेडी-कैल पात्रता डेटा सिस्टम (एमईडीएस) तक ऑनलाइन पहुंच
के आसपास। GHPP को (916) 713-8400 पर कॉल करना
3. आप एक ग्राहक को GHPP अनुमोदन या प्राधिकरण के बिना प्रदान की गई सेवा के लिए एक अनुरोध (पूर्वसक्रिय) सबमिट करते हैं, जिसके पास अन्य स्वास्थ्य बीमा कवरेज है। यदि किसी ग्राहक के पास अन्य स्वास्थ्य देखभाल बीमा है, तो जीएचपीपी अंतिम उपाय का द्वितीयक भुगतानकर्ता या भुगतानकर्ता है। जीएचपीपी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक सेवाओं को कवर करेगा जो स्वास्थ्य योजना में शामिल नहीं हैं। अधिक जानकारी के लिए अन्य बीमा देखें।
जीएचपीपी डिडक्टिबल्स और सह-बीमा के लिए भुगतान कर सकता है। ऐसा करने के लिए, आपको जीएचपीपी से पूर्व प्राधिकरण प्राप्त करना होगा, और प्राथमिक बीमाकर्ता से लाभ के स्पष्टीकरण (ईओबी) के साथ राजकोषीय मध्यस्थ को मूल दावे के साथ प्राधिकरण जमा करना होगा। GHPP लागत, सह-भुगतान या बीमा प्रीमियम के मेडी-कैल शेयर के लिए भुगतान नहीं कर सकता है।
4. आप मेडिकेयर पार्ट डी द्वारा कवर की गई सेवाओं के लिए एक अनुरोध सबमिट करते हैं। जीएचपीपी केवल चिकित्सकीय रूप से आवश्यक दवाओं को कवर करेगा जिन्हें विशेष रूप से मेडिकेयर पार्ट डी द्वारा कवरेज से बाहर रखा गया है।
निम्नलिखित दवाओं को मेडिकेयर पार्ट डी से बाहर रखा गया है:
- एनोरेक्सिया, वजन घटाने या वजन बढ़ाने के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले एजेंट
- प्रजनन क्षमता को बढ़ावा देने के लिए उपयोग किए जाने वाले एजेंट
- एजेंट जब कॉस्मेटिक उद्देश्यों या बालों के विकास के लिए उपयोग किए जाते हैं
- खांसी और जुकाम के लक्षणों से राहत के लिए उपयोग किए जाने वाले एजेंट
- प्रिस्क्रिप्शन विटामिन और खनिज उत्पाद
- बिना प्रिस्क्रिप्शन वाली दवाएं
- आउट पेशेंट दवाएं जिनके लिए निर्माता यह चाहता है कि संबंधित परीक्षण या निगरानी सेवाएं विशेष रूप से निर्माता या उसके डिज़ाइनर से बिक्री की शर्त के रूप में खरीदी जाएं
- बार्बीचुरेट्स
- बेंज़ोडायजेपाइन
5. आप किसी ऐसी सेवा के लिए अनुरोध सबमिट करते हैं जो GHPP लाभ नहीं है. उन सेवाओं के उदाहरण जो जीएचपीपी द्वारा कवर नहीं की जाती हैं:
• प्रजनन उपचार
• हर्बल सप्लीमेंट
• प्रायोगिक उपचार
• घरेलू संशोधन (जैसे व्हीलचेयर को समायोजित करने के लिए दरवाजे को चौड़ा करना) या कार संशोधन (जैसे व्हीलचेयर के लिए स्वचालित लिफ्ट)
6. आप एक ऐसी सेवा के लिए अनुरोध सबमिट करते हैं जिसे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं माना जाता है या विशिष्ट कार्यक्रम लाभों के लिए स्थापित मानदंडों को पूरा नहीं करता है। कृपया कुछ GHPP सेवाओं के लिए अतिरिक्त जानकारी की समीक्षा करें।
क्लेम प्रोसेसिंग
कंप्यूटर मीडिया क्लेम (सीएमसी) सबमिशन बिलिंग का सबसे प्रभावी तरीका है। कागजी दावों के विपरीत, ये दावे पहले से ही कंप्यूटर माध्यम पर मौजूद होते हैं। नतीजतन, मैनुअल प्रसंस्करण समाप्त हो जाता है। सीएमसी सबमिशन प्रदाताओं को अतिरिक्त दक्षता प्रदान करता है क्योंकि दावे तेजी से प्रस्तुत किए जाते हैं, दावा प्रसंस्करण प्रणाली में तेजी से प्रवेश किया जाता है, और तेजी से भुगतान किया जाता है। अधिक जानकारी के लिए, भाग 1 प्रदाता मैनुअल के सीएमसी अनुभाग को देखें या टेलीफोन सेवा केंद्र (टीएससी) को (800) 541-5555 पर कॉल करें।
क्लेम मेलिंग एड्रेस
कैलिफ़ोर्निया एमएमआईएस वित्तीय मध्यस्थ
जीएचपीपी
820 स्टिलवॉटर रोड
वेस्ट सैक्रामेंटो, सीए 95605-1630
या हमारे डाकघर बॉक्स में:
कैलिफ़ोर्निया एमएमआईएस वित्तीय मध्यस्थ
जीएचपीपी
पीओ बॉक्स 15700
सैक्रामेंटो, सीए 95852-1507
फ़ोन: (800) 541-5555