Հաճախակի տրվող հարցեր CalAIM վարքագծային առողջության նախաձեռնություն
Վերադարձ դեպի CalAIM ՀՏՀ
Ստորև բերված է հաճախակի տրվող հարցերի ցանկը, որոնք հավաքագրվել են տեխնիկական աջակցության և տեղեկատվական վեբինարներից և BHCalAIM@dhcs.ca.gov էլ. DHCS-ն այս ցանկը կթարմացնի եռամսյակային կտրվածքով:
Համապատասխանություն
Ինչպե՞ս պետք է շրջանները վերահսկեն խարդախության, վատնման և չարաշահումների համար:
Յուրաքանչյուր MHP և DMC/DMC-ODS պլան պետք է ունենա վարչական, կառավարման պայմանավորվածություններ, քաղաքականություններ և ընթացակարգեր՝ հայտնաբերելու և կանխելու խարդախությունը, վատնումն ու չարաշահումը, որոնք համապատասխանում են 42 CFR մաս 438.608- ի և MHP պայմանագրի 13-րդ Հավելված Ա-ի պահանջներին և Հավելված A, Հավելված I, պայմանագրի DMC-5 պարբերություն: (Բաժիններ 3-5-ն առավել համապատասխան բաժիններն են:) Պայմանավորվածությունները և ընթացակարգերը ներառում են հետևյալը.
- Համապատասխանության պատասխանատուի նշանակում, որը պատասխանատու է խարդախության դեմ պայքարի քաղաքականության, գործելակերպի և ընթացակարգերի մշակման և իրականացման համար:
- Կանոնակարգային համապատասխանության կոմիտեի նշանակում, որը պատասխանատու է վերահսկելու կազմակերպության համապատասխանության ծրագիրը:
- Համապատասխանության ռիսկերի կանոնավոր ներքին մոնիտորինգի և աուդիտի համար ընթացակարգերի և հատուկ անձնակազմով համակարգի ստեղծում և իրականացում, դրանց բարձրացված համապատասխանության հարցերին արագ արձագանքում, ինքնագնահատման և աուդիտի ընթացքում հայտնաբերված համապատասխանության հնարավոր խնդիրների ուսումնասիրություն և նման խնդիրների ուղղում:
- Եթե Կապալառուն հայտնաբերում է խնդիր կամ ստանում է ծանուցում պոտենցիալ խարդախության, վատնման կամ չարաշահման միջադեպի վերաբերյալ, ի լրումն վարչության ծանուցման, Կապալառուն պետք է ներքին հետաքննություն անցկացնի՝ պարզելու հարցի/բողոքի վավերականությունը և անհրաժեշտության դեպքում մշակի և իրականացնի ուղղիչ գործողություններ:
- Ստուգում կանոնավոր կերպով, նմուշառման կամ այլ մեթոդների միջոցով, արդյոք ծառայությունները, որոնք ներկայացված են եղել, որ մատուցվել են ցանցի մատակարարների կողմից, ստացվել են շահառուների կողմից:
Որո՞նք են խարդախության, վատնման և չարաշահումների սահմանումները: Արդյո՞ք «դիտավորությունը» խարդախության առկայության պահանջն է:
Խարդախություն նշանակում է դիտավորյալ խաբեություն կամ խեղաթյուրում, որը արվել է անձի կողմից՝ գիտակցելով, որ խաբեությունը կարող է հանգեցնել իր կամ մեկ այլ անձի համար չարտոնված օգուտի: Այն ներառում է ցանկացած գործողություն, որը խարդախություն է համարվում գործող դաշնային կամ նահանգային օրենսդրության համաձայն: (42 CFR § 433.304, 455.2 և W&I, բաժին 14107.11, ենթաբաժին (դ)) Չարաշահում նշանակում է մատակարարի գործելաոճ, որը անհամատեղելի է առողջ հարկաբյուջետային, բիզնեսի կամ բժշկական պրակտիկայի հետ և հանգեցնում է Medicaid ծրագրի անհարկի ծախսերի կամ փոխհատուցման այն ծառայությունների համար, որոնք բժշկական առումով անհրաժեշտ չեն կամ չեն համապատասխանում մասնագիտական առողջության ստանդարտներին: Այն նաև ներառում է անդամների պրակտիկա, որոնք հանգեցնում են Medicaid ծրագրի անհարկի ծախսերի: (42 CFR § 455.2 և W&I, բաժին 14107.11, ենթաբաժին (դ) ) Թափոնները, որոնք սահմանված չեն Medicaid-ի դաշնային կանոնակարգերում, ներառում են ծառայությունների ոչ պատշաճ օգտագործումը և ռեսուրսների չարաշահումը: «Խարդախության», «թափոնների» և «չարաշահման» սահմանումները, ինչպես այդ տերմինները հասկացվում են Medicare-ի համատեքստում, կարելի է գտնել նաև Medicare-ի կառավարվող խնամքի ձեռնարկում:
Դիտավորությունը խարդախության պարտադիր տարր է: Դեպարտամենտն առաջարկում է վարչաշրջաններին խորհրդակցել իրենց վարչաշրջանի խորհրդատուի հետ այս տարրը բավարարելու համար անհրաժեշտ հատուկ պահանջների և ապացույցների համար:
