Հաճախակի տրվող հարցեր CalAIM վարքագծային առողջության նախաձեռնություն
Վերադարձ դեպի CalAIM ՀՏՀ
Ստորև բերված է հաճախակի տրվող հարցերի ցանկը, որոնք հավաքագրվել են տեխնիկական աջակցության և տեղեկատվական վեբինարներից և BHCalAIM@dhcs.ca.gov էլ. DHCS-ն այս ցանկը կթարմացնի եռամսյակային կտրվածքով:
SMHS մուտքի չափանիշներ
Անդամների համար, ովքեր սկսում են մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններ Z ծածկագրերով (օրինակ՝ Z55-Z65), նրանք ի վերջո կպահանջե՞ն հոգեկան առողջության ախտորոշում, թե՞ Z կամ V ծածկագրերը կարող են լինել միակ ախտորոշումը, որը ներկայացվում է փոխհատուցման: Կարո՞ղ է Z կոդը լինել առաջնային ախտորոշումը:
Հղում BHIN 21-073; ԲՀԻՆ 22-013
Որպես պարզաբանում, հոգեկան առողջության խանգարման ախտորոշում չի պահանջվում բժշկական առումով անհրաժեշտ SMHS ստանալու համար: Այնուամենայնիվ, ICD ախտորոշիչ ծածկագրերը պահանջվում են պահանջների համար, որպեսզի DHCS-ն ստանա դաշնային ֆինանսական մասնակցություն: Z ծածկագրերը համապատասխանում են պահանջների համար դաշնային պահանջներին և չեն նշում հոգեկան առողջության խանգարման կամ թմրամիջոցների օգտագործման խանգարման ախտորոշումը (տես BHIN 22-013):
Z ծածկագրերը կարող են օգտագործվել անդամի բուժման գնահատման փուլում, այդ թվում՝ նախքան հոգեկան առողջության խանգարման ախտորոշումը հաստատելը: Z ծածկագրերը կարող են օգտագործվել գնահատման փուլից հետո, այդ թվում՝ հոգեկան առողջության խանգարման հաստատումից հետո: Z ծածկագրերը կարող են օգտագործվել նաև գնահատման փուլից հետո, նույնիսկ եթե հոգեկան առողջության խանգարման ախտորոշումը հաստատված չէ, քանի որ հոգեկան առողջության խանգարման ախտորոշումը պարտադիր պայման չէ բժշկական առումով անհրաժեշտ SMHS ստանալու համար, ինչպես սահմանված է W&I օրենսգրքի 14184.402(զ)(1)(A) բաժնում: Սա հատկապես կարևոր է 21 տարեկանից ցածր անդամներին տրամադրվող բժշկական առումով անհրաժեշտ SMHS-ի համար, որոնց համար SMHS մուտքի չափանիշները ներառում են բժշկական առումով անհրաժեշտ SMHS ստանալու հնարավորությունը՝ հիմնված հոգեկան առողջության խանգարման բարձր ռիսկի վրա՝ տրավմայի փորձառության պատճառով, ինչպես նշված է BHIN 21-073-ում: Բոլոր SMHS-ները պետք է լինեն բժշկական առումով անհրաժեշտ: Գնահատումը կամ բժշկական արձանագրության այլ փաստաթղթերը պետք է հիմնավորեն Z կոդի օգտագործումը: Խնդրում ենք ծանոթանալ CMS կոդավորման ուղեցույցներին՝ Z կոդերի մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար, ներառյալ, երբ Z կոդերը կարող են օգտագործվել որպես առաջնային ախտորոշում:
Մասնագիտացված հոգեկան առողջության ծառայություններից օգտվելու չափանիշների մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք այցելել BHIN 21-073:
Կարո՞ղ է SMHS մատակարարը հայց ներկայացնել SMHS-ի համար, որը տրամադրվում է անդամին, ով նույնպես ունի թմրամիջոցների օգտագործման խանգարման (SUD) ախտորոշում:
Տեղեկանք ԲՀԻՆ 21-073
Այո՛։ Ինչպես նկարագրված է BHIN 22-011-ի «Համատեղ առաջացող նյութերի օգտագործման խանգարում» բաժնում, SMHS-ը ծածկված է, երբ տրամադրվում է այն անդամներին, ովքեր համապատասխանում են SMHS չափանիշներին, նույնիսկ եթե նրանք ունեն նաև նյութի օգտագործման խանգարման (SUD) ախտորոշում:
Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ նյութերի հետ կապված և կախվածություն առաջացնող խանգարումները (օրինակ՝ խթանիչների օգտագործման խանգարումը) «հոգեկան առողջության խանգարումներ» չեն՝ որոշելու համար, թե արդյոք անդամը համապատասխանում է SMHS առաքման համակարգ մուտք գործելու չափանիշներին: Այնուամենայնիվ, MHP-ները պետք է ծածկեն SMHS-ը թմրամիջոցների օգտագործման խանգարում ունեցող անդամների համար, եթե նրանք նույնպես ունեն հոգեկան առողջության վիճակ (կամ կասկածելի հոգեկան առողջական վիճակ դեռևս չախտորոշված) և բավարարեն SMHS-ին հասանելիության չափանիշները, ինչպես նկարագրված է BHIN 21-073-ում: Տրամադրված ծառայությունը պետք է համապատասխանի CMS ICD-10-CM ծածկագրերի օգտագործմամբ ծառայության հետ հանդիպելու պատճառին:
Եթե հոգեկան առողջության մատակարարը սպասարկում է թմրամիջոցների օգտագործման ուղեկցող խանգարում ունեցող անդամներին, դա կազդի՞ SUD բուժման համար խնամքի ճիշտ մակարդակի հասնելու անդամների վրա:
Հղում BHIN 21-073; BHIN 24-001
Հոգեկան առողջության մատակարարները, որոնք սպասարկում են միաժամանակ առաջացող նյութերի օգտագործման խանգարում (SUD) ունեցող անդամներին, պետք է ուղղորդեն DMC կամ DMC-ODS վարչաշրջանին կամ մատակարարին նախնական զննման կամ գնահատման համար՝ օգտագործելով Կախվածության բժշկության ամերիկյան ընկերության (ASAM) չափանիշները՝ SUD բուժման համապատասխան մակարդակը որոշելու համար: DMC շրջանների համար տե՛ս BHIN 21-071: DMC-ODS շրջանների համար տե՛ս BHIN BHIN 24-001: Անդամները պարտավոր չեն սկսել կամ գրանցվել DMC/DMC-ODS ծառայություններում իրենց SUD վիճակի համար՝ որպես իրենց հոգեկան առողջության վիճակի համար SMHS ստանալու պահանջ:
Ո՞րն է տարբերությունը «բժշկական անհրաժեշտության» և անդամների՝ Հոգեկան առողջության մասնագիտացված ծառայություններ (SMHS) մուտք գործելու չափանիշների միջև:
Տեղեկանք ԲՀԻՆ 21-073
BHIN 21-073-ն առանձին անդրադառնում է մուտքի չափանիշներին և «բժշկական անհրաժեշտության» պահանջներին: Անդամները պետք է համապատասխանեն հատուկ չափանիշներին՝ SMHS մուտք գործելու համար վարչաշրջանի Հոգեկան առողջության պլանի (MHP) առաքման համակարգի միջոցով, ինչպես նշված է Welfare & Institutions Code (WIC) բաժնում 14184.402(c)-(d): MHP-ի առաքման համակարգի միջոցով անդամին մատուցվող ծառայությունները պետք է լինեն «բժշկական անհրաժեշտություն» կամ լինեն «բժշկական անհրաժեշտություն», ինչպես սահմանված է WIC 14059.5(a)-(b)(1) բաժնում:
Որպես համատեքստ, CalAIM-ը թարմացրել է SMHS-ի համար բժշկական անհրաժեշտության սահմանումը: Նախկինում, նախկին 1915(բ) SMHS-ի հրաժարման մեջ, որը լիազորված էր 2015-ից մինչև 2021 թվականը, SMHS-ի բժշկական անհրաժեշտությունը մանրամասնորեն սահմանվել էր՝ հիմնված հատուկ ախտորոշումների և առաջարկվող միջամտությունների ակնկալվող արդյունքների հաստատման վրա: Բժշկական անհրաժեշտության հրաժարման այս նախկին 1915(բ) սահմանումը համապատասխանում էր Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգրքին (CCR), վերնագրի 9-ին, 1830.205 և 1830.210 բաժիններին: Մինչ CalAIM-ը, անդամներից պահանջվում էր բավարարել այս ախտորոշիչ չափանիշները, իսկ SMHS ծառայությունները պետք է համապատասխանեին ակնկալվող արդյունքի չափանիշներին, որպեսզի SMHS ծառայությունները ծածկվեն և փոխհատուցվեն: Եթե գնահատումից հետո այս համապարփակ բժշկական անհրաժեշտության չափանիշները չփաստաթղթավորվեին, քանի որ բավարարված չէին յուրաքանչյուր մատուցված ծառայության համար, վարչաշրջանի MHP-ները փոխհատուցման վտանգի տակ էին, քանի որ ծառայությունները կորոշվեն որպես գերավճար՝ հիմք ընդունելով անդամը, որը չի բավարարում SMHS-ի բժշկական անհրաժեշտության պահանջները:
Քաղաքականությունները պարզեցնելու և խնամքի հասանելիությունը բարելավելու համար CalAIM-ը փոխարինում է SMHS-ի բժշկական անհրաժեշտության սահմանումը CCR-ում, վերնագիր 9, բաժիններ 1830.205 և 1830.210 և նախկին 1915(b) հրաժարումում: CalAIM տրեյլերի AB 133 օրինագծի արդյունքում SMHS ծառայությունների բժշկական անհրաժեշտությունը այժմ սահմանվում է W&I օրենսգրքի 14059.5 բաժնում:
21 տարեկան և ավելի բարձր տարիքի անձանց համար ծառայությունը «բժշկական անհրաժեշտություն» է կամ «բժշկական անհրաժեշտություն», երբ դա ողջամիտ և անհրաժեշտ է կյանքը պաշտպանելու, նշանակալի հիվանդություններից կամ նշանակալի հաշմանդամությունից կանխելու կամ ծանր ցավը մեղմելու համար: 21 տարեկանից ցածր անդամների համար SMHS ծառայությունների բժշկական անհրաժեշտությունը, որը սահմանված է որպես Միացյալ Նահանգների օրենսգրքի 42-րդ վերնագրի 1396d(r)(5) բաժնում սահմանված չափանիշներին համապատասխանելը, որը սովորաբար կոչվում է EPSDT մանդատ: Ինչպես նկարագրված է BHIN 21-073-ում, «Այս բաժինը պահանջում է Medicaid-ով ծածկվող բոլոր ծառայությունների մատուցում, որոնք անհրաժեշտ են զննման ծառայության կողմից հայտնաբերված հոգեկան հիվանդությունը կամ վիճակը շտկելու կամ բարելավելու համար, անկախ նրանից, թե այդպիսի ծառայությունները ծածկված են Պետական պլանով, թե ոչ: Ավելին, Medicare & Medicaid ծառայությունների կենտրոնների դաշնային ուղեցույցը պարզ է դարձնում, որ հոգեկան առողջության ծառայությունները չպետք է լինեն բուժիչ կամ վերականգնող՝ հոգեկան առողջության վիճակը բարելավելու համար: Այն ծառայությունները, որոնք պահպանում, աջակցում, բարելավում կամ ավելի տանելի են դարձնում հոգեկան առողջության վիճակը, համարվում են, որ բարելավում են հոգեկան առողջության վիճակը, հետևաբար, բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ են և ծածկվում են որպես EPSDT ծառայություններ»: DHCS-ը հետևողականորեն ներառել է EPSDT մանդատի այս նկարագրությունը CalAIM-ի ներքո իր կողմից տրված բոլոր համապատասխան ուղեցույցներում՝ նպատակ ունենալով 21 տարեկանից ցածր անդամների համար բժշկական անհրաժեշտության մասին հստակ, պարզ անգլերեն տեղեկատվություն տրամադրել:
Արդյո՞ք անհրաժեշտ է հոգեկան առողջության ախտորոշում ծածկված SMHS-ին հասանելիության համար:
Տեղեկանք ԲՀԻՆ 21-073
Ոչ Համաձայն WIC բաժնի 14184.402, ենթաբաժին (զ)(1)(ա), հոգեկան առողջության ախտորոշումը պարտադիր պայման չէ ծածկված SMHS մուտք գործելու համար:
Որքա՞ն ժամանակ կարող է SMHS տրամադրվել մինչև անդամը հոգեկան առողջության ախտորոշում ստանալը:
Հղում
BHIN 23-068
DHC S-ն չի սահմանել SMHS-ի գնահատման ժամանակահատվածի ճշգրիտ ժամկետ: Այնուամենայնիվ, մատակարարները պետք է ավարտեն գնահատումները ողջամիտ ժամկետում և պրակտիկայի ընդհանուր ընդունված չափանիշներին համապատասխան:
Վնասվածքի հետազոտման ո՞ր գործիքներն են հաստատվել DHCS-ի կողմից:
Տեղեկանք ԲՀԻՆ 21-073
DHCS-ը չի հաստատել տրավմայի սկրինինգի որևէ հատուկ գործիք՝ SMHS մուտքի չափորոշիչների ներդրման նպատակով: Pediatric ACES և Related Life-Events Screener (PEARLS) գործիքը մինչև 19 տարեկան երեխաների և դեռահասների տրավմայի չափման ստանդարտ եղանակի օրինակ է: ACE հարցաշարը չափահասների համար տրավմայի չափման ստանդարտ եղանակներից մեկն է, որը սկսվում է 18 տարեկանից: DHCS-ն կուսումնասիրի 21 տարեկանից ցածր անդամների համար տրավմայի զննման գործիքների հաստատման գործընթացը և ստանդարտները՝ շարունակական շահագրգիռ կողմերի ներգրավվածության միջոցով: DHCS-ն ապագայում կտրամադրի լրացուցիչ ուղեցույց՝ տրավմայի ստուգման հաստատված գործիք(ներ)ի վերաբերյալ՝ SMHS-ի հասանելիությունը որոշելու նպատակով:
Ո՞րն է տարբերությունը 21 (1) տարեկանից ցածր անդամի միջև, որն ունի վնասվածքի փորձի պատճառով հոգեկան առողջության խանգարման բարձր ռիսկի ենթարկող անդամ; և (2) բարձր ռիսկային տիրույթում միավորներ հավաքել տրավմայի զննման գործիքի ներքո:
Հղում BHIN 21-073
Ապահովագրված SMHS-ը պետք է տրամադրվի 21 տարեկանից ցածր գրանցված անդամներին, ովքեր համապատասխանում են մուտքի երկու չափանիշներից մեկին:
Առաջին չափանիշը պահանջում է, որ անդամը ունենա այնպիսի վիճակ, որը նրանց դնում է հոգեկան առողջության խանգարման բարձր ռիսկի տակ՝ վնասվածք ստանալու պատճառով: DHCS-ի կողմից հաստատված վնասվածքի զննման գործիքի միջոցով բարձր ռիսկային տիրույթում միավորներ հավաքելը այս չափանիշների բավարարվածությունն ապացուցելու եղանակներից մեկն է: Այլ ապացույցները ներառում են ներգրավվածությունը երեխաների բարեկեցության համակարգում, անչափահասների արդարադատության ներգրավվածությունը և անօթևանության փորձը: (Խնդրում ենք տեսնել BHIN 21-073 լրացուցիչ տեղեկությունների համար, ներառյալ սահմանումները:)
21 տարեկանից ցածր անդամները, ովքեր ստացել են տրավմա, որոնք չեն համապատասխանում SMHS մուտք գործելու առաջին չափանիշներին, կարող են բավարարել SMHS մուտքի երկրորդ չափանիշները: Երկրորդ չափորոշիչը պարզաբանում է, որ զգալի վնասվածք ունեցող անդամները, որոնք անդամին ապագա հոգեկան առողջության վիճակի վտանգի տակ են դնում, հիմնվելով հոգեկան առողջության լիցենզավորված մասնագետի գնահատման վրա, համապատասխանում են SMHS մուտքի չափանիշներին, եթե ունեն նաև հետևյալներից մեկը. զգալի խանգարում. կյանքի կարևոր բնագավառում զգալի վատթարացման ողջամիտ հավանականություն. խելամիտ հավանականություն՝ ըստ պատշաճի զարգացում չունենալու. կամ SMHS-ի կարիքը, անկախ խանգարումների առկայությունից, որոնք ներառված չեն հոգեկան առողջության նպաստների մեջ, որոնք պահանջվում է տրամադրել Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագիրը:
21 տարեկանից ցածր անդամները միայն պետք է բավարարեն վերը նկարագրված և BHIN 21-073-ում նշված երկու չափանիշներից մեկին: Նրանք երկու չափանիշներին էլ համապատասխանելու կարիք չունեն։
Արդյո՞ք 21 տարեկանից ցածր անդամների մուտքի նոր չափանիշները ավելացնում կամ փոխարինում են STRTP-ին ընդունելության չափանիշներին:
Տեղեկանք ԲՀԻՆ 21-073;
WIC § 11462.01(բ)
Ոչ: BHIN 21-073-ում նշված SMHS մուտքի չափանիշները չեն փոխարինում Կարճաժամկետ բնակելի թերապևտիկ ծրագրերի (STRTPs) ընդունելության չափանիշներին: Խնդրում ենք տեսնել WIC բաժինը 11462.01, Ստորաբաժանում (բ) և Միջանկյալ STRTP կանոնակարգերի 9-րդ բաժին, տարբերակ II՝ STRTP-ների ընդունելության չափանիշների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար:
