Ի՞նչ է ծրագրի ամբողջականությունը։
Ծրագրի ամբողջականությունը նշանակում է, որ հարկատուների գումարները ծախսվում են ճիշտ ձևով՝ կարիքավոր մարդկանց խնամքի վրա։ DHCS-ը վերահսկում է Medi-Cal-ը՝ երկրի ամենամեծ Medicaid ծրագիրը, որը սպասարկում է ավելի քան 14 միլիոն կալիֆոռնիացիների (բնակիչներից յուրաքանչյուր երեքից ավելին) և ամեն տարի կառավարում է ավելի քան 200 միլիարդ դոլար։
Medi-Cal-ը պաշտպանելու համար DHCS-ը կիրառում է ուժեղ վերահսկողություն, աուդիտներ, խարդախության հայտնաբերում, հետաքննություններ, ծախսերի վերականգնում և գործընկերություն իրավապահ մարմինների հետ։ Մատակարարների և անդամների մեծ մասը հետևում է կանոններին, սակայն խարդախության, վատնման և չարաշահման կանխարգելումը, ինչպես նաև Medi-Cal-ի կողմից վերջին միջոցի վճարողի դերի ապահովումը կարևորագույն նշանակություն ունի, որպեսզի յուրաքանչյուր դոլարն օգտագործվի այնտեղ, որտեղ պետք է։
Ինչպես է DHCS-ը պաշտպանում Medi-Cal-ը
-
Մատակարարի գրանցում. Նախքան մատակարարը կարողանա միանալ Medi-Cal-ին, DHCS-ը մանրակրկիտ ստուգում է դիմումները՝ համոզվելու համար, որ դրանք համապատասխանում են նահանգային և դաշնային խիստ պահանջներին.
- Սքրինինգ. ստուգումներ դաշնային բացառման ցուցակների և աշխատանքից ազատման տվյալների բազաների համեմատությամբ։
- Լիցենզիաներ և հավաստագրեր. մատակարարները պետք է ունենան գործելու համար համապատասխան լիազորագիր:
- Սեփականություն և վերահսկողություն. DHCS-ը պահանջում է, որ մատակարարները բացահայտեն բոլոր սեփականատերերին և վերահսկող բաժնեմասեր ունեցող անհատներին, ինչպես նաև տրամադրեն նույնականացնող տվյալներ: Մատակարարները պետք է նաև ցույց տան, որ ունեն օրինական, լիովին գործող բիզնես՝ համապատասխան հարմարություններով, անձնակազմով, ապահովագրությամբ և ստորագրված վարձակալության պայմանագրով կամ սեփականության վկայականով՝ թափանցիկությունն ու համապատասխանությունն ապահովելու համար։
- Տեղում այցելություններ և նախապատմության ստուգումներ. Բարձր ռիսկի մատակարարների համար DHCS-ը անցկացնում է անձնական այցելություններ, մատնահետքեր վերցնում, ինչպես նաև վարչական և քրեական նախապատմության ստուգումներ:
- Գրանցումը սառեցվում է. DHCS-ը կարող է ժամանակավորապես դադարեցնել գրանցումը ավելի բարձր խարդախության ռիսկ ունեցող մատակարարների տեսակների համար:
-
Աուդիտներ և հետաքննություններ. DHCS-ն ունի աուդիտորների, երդվյալ հետաքննիչների, բժիշկների և տվյալների գիտնականների ամբողջ նահանգային թիմ՝ նահանգի ողջ տարածքում գործող դաշտային գրասենյակներում: Կալիֆոռնիան երկրի ընդամենը երկու նահանգներից մեկն է, որտեղ Medicaid գործակալությունը աշխատանքի է վերցնում զինված, երդվյալ խաղաղապահ սպաների, որոնք ունեն խուզարկության օրդերներ կատարելու օրինական լիազորություն։
- Աուդիտներ. Բժշկական, ատամնաբուժական և վարքային առողջության ծրագրերի և մատակարարների վերանայումներ՝ ծառայությունների և հաշիվ-ապրանքագրերի ճիշտությունը հաստատելու համար:
- Խարդախության հայտնաբերում. տվյալների առաջադեմ վերլուծությունը կասկածելի պահանջները հայտնաբերում է վճարումից առաջ։
- Հետաքննություններ. DHCS-ը հետաքննում է բողոքները և խարդախության հետքերը, դադարեցնում է վճարումները և անհրաժեշտության դեպքում դադարեցնում է մատակարարների գործունեությունը, ինչպես նաև վերականգնում է միջոցները:
- Համագործակցություն Medi-Cal առողջապահական ծրագրերի հետ. DHCS-ը համագործակցում է յուրաքանչյուր ծրագրի ծրագրի ամբողջականության թիմի հետ՝ տվյալներ փոխանակելու, հետաքննությունները համակարգելու և ծրագրի ամբողջականությունը որպես ընդհանուր առաջնահերթություն ամբողջ նահանգում լուծելու համար:
- Իրավապահ մարմինների համագործակցություն. DHCS-ը հավաստի խարդախության դեպքերը ուղարկում է Կալիֆոռնիայի Արդարադատության նախարարություն՝ քրեական հետապնդման համար:
-
Երրորդ կողմի պատասխանատվություն և փոխհատուցում. Medi-Cal-ը վերջին ատյանի վճարողն է: DHCS-ը ապահովում է, որ մյուս կողմերը նախ վճարեն և անհրաժեշտության դեպքում միջոցները հետ վերադարձնի հետևյալ աղբյուրներից՝
- Պատասխանատու երրորդ կողմեր. վերականգնում է գումար Medi-Cal անդամներին վերաբերող հաշտության համաձայնություններից, դատական որոշումներից կամ պարգևատրումներից, երբ երրորդ կողմը պատասխանատու է վնասվածքների համար, ինչպիսիք են ավտովթարները, մասնագիտական անփութության դեպքերը, աշխատողների փոխհատուցման պահանջները և ժառանգության իրավունքները:
- Այլ առողջապահական ապահովագրություն. խուսափում է Medi-Cal-ի ավելորդ ծախսերից՝ հաստատելով, թե երբ են անդամներն ունեն այլ ապահովագրություն, որը պետք է վճարի առաջինը։ DHCS-ը կարող է նաև վճարել ապահովագրավճարներ որոշակի բժշկական խնդիրներ ունեցող անդամների համար, երբ դա ծախսարդյունավետ է, ամեն տարի խնայելով միլիարդավոր դոլարներ։
- Մատակարարի գերվճարումներ. Վերականգնում է միջոցները աուդիտներից և հետադարձ ճշգրտումներից:
-
Medi-Cal-ի համար իրավասության չափանիշներ. DHCS-ը հաստատում է, որ միայն իրավասու կալիֆոռնիացիները ստանում են Medi-Cal:
- Որակավորման ստուգումներ. Դիմորդները ստուգվում են գրանցման ժամանակ և ամեն տարի (2027 թվականի հունվարից սկսած՝ որոշ մեծահասակների համար որակավորման ստուգումը կանցնի յուրաքանչյուր վեց ամիսը մեկ):
- Էլեկտրոնային տվյալների համապատասխանեցում. հաստատում է եկամուտը, ինքնությունը և այլ իրավասության գործոնները։
- Բնակության ստուգում. Եռամսյակային ստուգումները կանխում են մեկից ավելի նահանգներում գրանցումը
- Համապատասխանության ստուգումներ. DHCS-ը աուդիտ է անցկացնում շրջանի գործերի նյութերը և ամրապնդում է քաղաքականությունը՝ սխալներն ու անպատշաճ վճարումները նվազեցնելու համար:
Ռեսուրսներ
