Տուն Ձևաթղթեր, օրենքներ և հրապարակումներ  Ձևեր Արժեքի հաշվետվության ձևեր և փաստաթղթեր ​​ 

Ծախսերի հաշվետվության ձևերը և փաստաթղթերը​​ 

Վերադարձ դեպի Ֆինանսական վերանայման ստացիոնար բաժնի գլխավոր էջ​​ 
Վերադարձ դեպի Ֆինանսական վերանայման ամբուլատոր և վարքագծային առողջության բաժնի գլխավոր էջ​​ 

Առողջապահական խնամքի ծառայությունների վարչության (DHCS) հաստատության ծախսերի հաշվետվության ձևերը հասանելի են ներբեռնման համար: Ծախսերի հաշվետվության հետևման բաժինը (CRTS) ստանում է ներկայացված ծախսերի հաշվետվության ձևերը: CRTS-ը կթարմացնի ձևերն ու փաստաթղթերը, երբ դրանք հասանելի լինեն:​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Ուշադրություն – Բոլոր ձևերը ենթակա են վերանայման: Ծախսերի նոր հաշվետվություն պատրաստելիս մուտք գործեք այս կայքի ձևերը՝ համոզվելու համար, որ օգտագործվում է ամենաարդի տարբերակը: Հնացած ձևերի ներկայացումը ենթակա է մերժման CRTS-ի կողմից և կպահանջի վերաներկայացում՝ թարմացված ձևերով:​​ 

Ծանոթագրություն – Դուք պետք է ներկայացնեք համապատասխան DocuSign սերտիֆիկացման քաղվածք յուրաքանչյուր ծախսերի հաշվետվության հետ՝ մերժումից խուսափելու համար:​​ 

Ստացիոնար ծրագիր​​ 

Երկարատև խնամքի ձևեր և փաստաթղթեր​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

Զարգացման հաշմանդամություն ունեցող հաշմանդամների/բուժքույրական խնամքի անհատական միջին խնամքի հաստատություն (ICF-DDH/N) մատակարարները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3076 Ծախսերի հաշվետվությունը տարեկան կտրվածքով: Ծախսերի հաշվետվությունը պահանջում է որոշակի բացահայտման տեղեկատվություն և հաստատության և Medi-Cal ծրագրի ֆինանսական գործառնական ծախսերը:​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

ICF-DDH/N ներքին գործերի գրասենյակները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3099 ներքին գրասենյակի ծախսերի հաշվետվությունը տարեկան կտրվածքով: Ծախսերի հաշվետվությունը շղթայական կազմակերպությունների համար է, որոնք շահագործում կամ վերահսկում են երկու (2) կամ ավելի ICF-DDH/N օբյեկտներ: Ծախսերի հաշվետվությունը պահանջում է ներքին գործերի նախարարության որոշակի բացահայտման տեղեկատվություն և ներքին գրասենյակի ծախսերի բաշխումը ICF-DDH/N տարբեր հաստատություններին:​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Ամբուլատոր ծրագիր​​ 

Դաշնային որակավորում ունեցող առողջության կենտրոն/Գյուղական առողջապահական կլինիկա (FQHC/RHC) ձևեր և փաստաթղթեր​​ 

FQHC/RHC/Հնդկական առողջապահական ծառայությունների Համաձայնագրի (IHS-MOA) մատակարարները և FQHC/RHC ներքին գրասենյակները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets Էլեկտրոնային ներկայացման արձանագրությունը:​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Անկախ FQHC/RHC մատակարարները, որոնք ունեն վեց (6) կամ ավելի քիչ FQHC/RHC կլինիկա, պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3089 Տնային գրասենյակի ծախսերի հաշվետվությունը հեռանկարային վճարային համակարգի (PPS) դրույքաչափի սահմանման (նախատեսված կամ իրական) և ծառայության շրջանակի հայտի փոփոխության համար (CSOSR): Այս մատակարարները շղթայական կազմակերպության կամ բազմաթիվ կլինիկաների կազմակերպության մասն են, որոնք գործում են առնվազն երկու (2) կամ ավելի առողջապահական կլինիկա կամ մեկ (1) FQHC/RHC և ոչ առողջապահական կազմակերպություն/բիզնես:​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Անկախ FQHC/RHC մատակարարները, որոնք ունեն յոթ (7) կամ ավելի FQHC/RHC կլինիկաներ, պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3089.1 Տնային գրասենյակի ծախսերի հաշվետվությունը PPS-ի դրույքաչափի (նախատեսված կամ իրական) և CSOSR-ի համար: Այս մատակարարները շղթայական կազմակերպության կամ բազմաթիվ կլինիկաների կազմակերպության մասն են, որոնք գործում են առնվազն երկու (2) կամ ավելի առողջապահական կլինիկա կամ մեկ (1) FQHC/RHC և ոչ առողջապահական կազմակերպություն/բիզնես:​​  

Գնահատման կարգավորում մինչև հունվարի 1, 2021​​ 

FQHC և RHC մատակարարները, որոնց Ֆինանսական ժամանակաշրջանի ավարտի (FPE) ամսաթվերը կան մինչև հունվարի 1, 2021 պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3090 Ծախսերի հաշվետվությունը՝ իր PPS դրույքաչափը որոշելու համար:​​ 

Գնահատման կարգավորում հունվարի 1 -ից հետո, 2021​​ 

FQHC և RHC մատակարարները, որոնց FPE ամսաթվերը հունվարի 1, 2021 -ից հետո պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3090 (Post FPE January 1, 2021) Ծախսերի հաշվետվությունը՝ դրա PPS-ի դրույքաչափը որոշելու համար:​​ 

Ծառայության շրջանակի հայտի փոփոխություն մինչև հունվարի 1, 2021​​ 

FQHC և RHC մատակարարները FPE ամսաթվերով մինչև հունվարի 1, 2021 պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3096 CSOSR ձևը` պահանջելու PPS սակագնի ճշգրտում, եթե բավարարված են հատուկ չափանիշներ:​​ 

Փոփոխություն ծառայության շրջանակի հարցումը հունվարի 1 -ից հետո, 2021​​ 

FQHC և RHC մատակարարները, որոնց FPE ամսաթվերն են հունվարի 1, 2021 -ից հետո, պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3096 (Post FPE January 1, 2021) CSOSR ձևը` պահանջելու PPS սակագնի ճշգրտում, եթե բավարարված են հատուկ չափանիշներ:​​ 

Հաշտեցման հարցում (թարմացվել է հոկտեմբերի 31, 2024)​​ 

FQHC և RHC մատակարարները պետք է ամեն տարի լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3097-ի հաշտեցման հայցը, որպեսզի DHCS-ն իրականացնի Կառավարվող խնամքի պլանների (MCPs) և Medicare խաչմերուկի այցելությունների հաշտեցումներ՝ ապահովելու համար, որ կլինիկաներին վճարվում է իր PPS դրույքաչափին հավասար գումար:​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

W&I Code բաժին 14087.325(դ) պահանջում է MCP-ներից փոխհատուցել պայմանագրով կնքված FQHC և RHC մատակարարներին այնպես, որ այն լինի ոչ պակաս, քան այն մակարդակը և վճարման չափը, որը MCP-ն կկատարի ծառայությունների նույն շրջանակի համար, եթե ծառայությունները տրամադրվեն մատակարարի կողմից, որը FQHC կամ RHC չէ: Թեև TRI-ի դրույքաչափերն ուղղակիորեն չեն ազդում FQHC կամ RHC մատակարարների վրա, DHCS-ն ընդունում է, որ որոշ դեպքերում ոչ FQHC և RHC մատակարարներին վճարվող MCP դրույքաչափերի աճը կարող է հանգեցնել MCP-ների կողմից FQHC և RHC մատակարարներին վճարվող պայմանագրային դրույքաչափերի ավելացմանը: FQHC և RHC մատակարարները պետք է ներառեն բոլոր MCP վճարումները հաշտեցման հարցումներում, ներառյալ TRI-ից բխող ցանկացած ավելացված վճարում:​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Հնդկաստանի առողջապահական ծառայությունների համաձայնագրի հաշտեցման հուշագիր​​ 

Բոլոր IHS-MOA, 638 կլինիկաները և ցեղային դաշնային որակավորված առողջապահական կենտրոնները (TRIBAL-FQHC) պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3098 հաշտեցման հարցում ամեն տարի, որպեսզի DHCS-ը համապատասխանեցումներ կատարի Կառավարվող խնամքի պլանների և Medicare խաչմերուկի այցերի համար՝ ապահովելու համար, որ կլինիկաներին համարժեք բոլոր գումարները վճարվեն:​​ 

  • DHCS 3098 IHS Reconciliation Request-ը հասանելի է միայն նոր վեբ վրա հիմնված ECRS պորտալի միջոցով:​​  
  • Յուրաքանչյուր կլինիկա պետք է ունենա համակարգին ավելացված ադմինիստրատոր: Եթե նշանակված ադմինիստրատոր չունեք, էլեկտրոնային փոստով ուղարկեք CRTS-ին Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov հասցեով և տրամադրեք հետևյալը՝ NPI համարը, օրինական անունը (կլինիկա), ծառայության հասցեն, ադմինիստրատորի անունը և ազգանունը և էլ. ընկերության էլ.​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

Դիֆերենցիալ տոկոսադրույքի հարցում​​ 

FQHC և RHC մատակարարները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3100 դիֆերենցիալ դրույքաչափի հայտի ձևը, որպեսզի սահմանեն կամ փոխեն Կառավարվող խնամքի պլանի դիֆերենցիալ դրույքաչափը, կոդը 521 T1015 SE (նախկինում՝ 18 կոդ): Այս ձևը նախատեսված է՝ որոշելու միջանկյալ դրույքաչափ՝ մատակարարներին փոխհատուցելու իրենց PPS-ի և Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրի վճարումների միջև եղած տարբերությունը:​​ 

Medicare Advantage Plan Code 529​​ 

FQHC և RHC մատակարարները պետք է լրացնեն և ներկայացնեն DHCS 3104 հարցման ձևաթուղթը՝ Medicare Advantage ծրագրի սակագինը սահմանելու կամ փոխելու համար՝ 529 G0466-G0470 կոդով (նախկինում 20 կոդ): Այս ձևը նախատեսված է մատակարարներին PPS դրույքաչափի և իրենց Capitated Medicare Advantage Plan վճարումների միջև եղած տարբերության փոխհատուցման միջանկյալ դրույքաչափ որոշելու համար։​​ 

Նախնական տոկոսադրույքի սահմանման հայտի փաթեթ​​ 

FQHC/RHC սկզբնական դրույքաչափի կարգավորման հավելվածի փաթեթը՝ DHCS 3106, ներառում է.​​  

  • Կիրառման հրահանգներ (էջեր 1-4),​​  
  • Վճարման հեռանկարային ընտրական ձև (էջ 5-6),​​  
  • Ընտրություն (էջ 7-8),​​  
  • Կլինիկայի կողմից մատուցվող ընթացիկ ծառայությունների ամփոփում (էջ 9), և​​  
  • Առողջապահության մասնագետների ամփոփում (էջ 10):​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​