Տուն Անհատներ Ֆինանսական վերանայման ստացիոնար բաժանմունք ​​ 

Ֆինանսական վերանայման ստացիոնար բաժին​​  

Վերադարձ դեպի Աուդիտներ և հետաքննություններ գլխավոր էջ​​ 

The Department of Health Care Services’ (DHCS) Audits and Investigations Financial Review Inpatient Division (FRID) is responsible for financial reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers.​​  

FRID’s primary audit objective is to conduct financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers to verify payments to providers of services to Medi-Cal beneficiaries and reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes. Provider types audited include acute hospitals and long-term care facilities.​​  

Մատակարարի նկարագրություններ​​ 

Աուդիտի ենթակա առողջապահական ծառայություններ մատուցողները ներառում են սուր խնամքի ստացիոնար հիվանդանոցներ և երկարաժամկետ խնամքի հաստատություններ:​​  

General Acute Care Hospital (GACH)
Distinct Part Nursing Facility (DPNF)
Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)
Distinct Part Subacute Adult (DPSA)
Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)
Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)
Freestanding Subacute Adult (FSSA)
Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types
Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)
Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)
Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)​​ 

Ընդհանուր սուր խնամքի հիվանդանոց (ԳԱԽ)​​ 

GACH-ները բժշկական հաստատություններ են, որոնք լիցենզավորված են 24-ժամյա ստացիոնար ծառայություններ մատուցելու հիվանդների ախտորոշման, սուր խնամքի և բուժման համար: GACH-ները, որոնք ծառայություններ են մատուցում Medi-Cal-ի շահառուներին, փոխհատուցվում են այն ծառայությունների համար, որոնք համարվում են բժշկական առումով անհրաժեշտ և հետևում են Medi-Cal քաղաքականությանը փոխհատուցման երկու մեխանիզմներից մեկի միջոցով՝ կախված սեփականության կարգավիճակից. Մասնավոր հիվանդանոցներ և ոչ նշանակված հանրային հիվանդանոցներ (NDPH) ընդդեմ նշանակված հանրային հիվանդանոցների (DPH): Մասնավոր հիվանդանոցները և NDPH-ները փոխհատուցվում են All Patient Refined-Diagnosis Related Group (APR-DRG) մեթոդաբանության միջոցով: APR-DRG-ն նշանակում է ախտորոշման հետ կապված մեկ խումբ՝ օգտագործելով համակարգչային ալգորիթմ, որը հաշվի է առնում հիվանդի ախտորոշումը, տարիքը, կատարված հիմնական պրոցեդուրաները և դուրս գրման կարգավիճակը: Յուրաքանչյուր DRG ունի հարաբերական կշիռ, որն արտացոլում է տիպիկ հիվանդանոցային ռեսուրսները, որոնք անհրաժեշտ են այդ ծածկագրով հիվանդի խնամքի համար: Վճարման այս մեթոդաբանությունը նախատեսված է խնամքի հասանելիությունը խրախուսելու, պարգևատրելու արդյունավետությունը, վճարումների թափանցիկությունը բարելավելու և նմանատիպ հիվանդանոցներին նմանատիպ խնամքի համար վճարելու համար: Որոշ թանկ հիվանդանոցներում մնալու համար լրացուցիչ վճարը, որը կոչվում է Outlier, հաշվարկվում է՝ օգտագործելով հիվանդանոցում ներկայացված Medi-Cal-ի արժեքը գանձման հարաբերակցությունը և դրա հետ կապված վճարները: Հիվանդանոցների հատուկ ծախսերի և գանձումների գործակիցները թարմացվում են ամեն տարի՝ հիմնվելով ներկայացված ծախսերի հաշվետվության վրա և ենթակա են աուդիտի՝ ելնելով ստացված ընդհանուր արտասահմանյան վճարներից: Անվտանգության ցանցի ֆինանսավորման բաժինը (SNFD) որոշում է, թե որ GACH-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ ծախսերի և գանձումների հարաբերակցության և արտասահմանյան վճարումների հաշվարկի համար:​​    

DPH-ները GACH-ներ են, որոնք շահագործվում են շրջանի, քաղաքի կամ Կալիֆորնիայի համալսարանի կողմից: DPH-ները փոխհատուցվում են Հավաստագրված հանրային ծախսերի (CPE) ծրագրի միջոցով օրական օրավարձի միջոցով և, որպես այդպիսին, նրանց վճարումները ներկայացնում են միայն դաշնային ֆինանսավորումը: DPH-ն ստանում է հավելյալ դաշնային միջոցներ և տրամադրում է տեղական միջոցների իրենց մասնաբաժինը ծրագրի ծախսերը հոգալու համար: FRID-ը տարեկան ստուգում է DPH-ի ծախսերի հաշվետվությունները: Յուրաքանչյուր DPH-ն ունի 1115 Հրաժարման (P14 աշխատանքային գրքույկի) և վերջնական հաշվարկների ժամանակացույցի STCs մասի համապատասխան 14-րդ պարբերությունը: FRID-ի աուդիտորները SNFD-ի անունից կատարում են P14-ի և վերջնական հաշվարկների հավաքագրումը՝ ներառելով ծախսերի հաշվետվության տվյալները աշխատանքային գրքույկներում և համապատասխանեցնելով մատակարարի փաստաթղթերը:​​ 

Տարբեր մասի բուժքույրական հաստատություն (DPNF)​​ 

DPNF-ը հմուտ բուժքույրական հաստատության խնամքի մակարդակ է, որը լիցենզավորված է որպես GACH-ի առանձին մաս: FRID-ն իրականացնում է DPNF-ներով հիվանդանոցների կողմից ներկայացված ծախսերի դրույքաչափերի սահմանման աուդիտ: Ծառայությունների դրույքաչափերի զարգացման բաժինը (FFSRDD) որոշում է, թե որ DPNF-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ DPNF-ի դրույքաչափերը սահմանելու հեռանկարային նպատակներով: DPNF-ներին փոխհատուցվում է հաստատության հատուկ դրույքաչափից կամ միջին դրույքաչափից ցածրը: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:​​ 

Տարբեր մասի մանկական ենթասուր (DP/PSA)​​ 

DP/PSA-ն DPNF-ի շրջանակներում խնամքի պայմանագրային մակարդակ է՝ բաժանմունքի հետ Մատակարարի մասնակցության համաձայնագրի միջոցով: DP/PSA-ները ծառայություններ են մատուցում մինչև 21 տարեկան անձանց, ովքեր օգտագործում են բժշկական տեխնոլոգիա, որը փոխհատուցում է մարմնի կենսական գործառույթի կորուստը: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ DP/PSA-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ DP/PSA տոկոսադրույքը սահմանելու հեռանկարային նպատակներով: DP/PSA-ները փոխհատուցվում են հաստատության հատուկ դրույքաչափից կամ միջին դրույքաչափից ցածր: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:​​ 

Հատկանշական մաս Ենթասուր չափահաս (DPSA)​​ 

DPSA-ն խնամքի պայմանագրային մակարդակ է DPNF-ի շրջանակներում՝ Բաժանմունքի հետ Մատակարարի մասնակցության համաձայնագրի միջոցով: DPSA-ն նախատեսված է այն հիվանդների համար, ովքեր չեն պահանջում GACH խնամք, բայց պահանջում են ավելի ինտենսիվ հմուտ բուժքույրական խնամք, քան տրամադրվում է DPNF հիվանդներին: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ DPSA-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ DPSA տոկոսադրույքի սահմանման հեռանկարային նպատակներով: DPSA-ներին փոխհատուցվում է հաստատության հատուկ դրույքաչափից կամ միջին դրույքաչափից ցածրը: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:​​ 

Անկախ հմուտ բուժքույրական հաստատություն (FSNF-B)​​ 

SNF-ները առողջապահական հաստատություններ են, որոնք տրամադրում են հմուտ բուժքույրական խնամք և աջակցող խնամք այն հիվանդներին, ովքեր ընդլայնված հիմունքներով բուժքույրական խնամք են պահանջում: FSNF-B-ները տրամադրում են 24-ժամյա ստացիոնար խնամք, որը ներառում է բժշկական, բուժքույրական, դիետիկ, դեղագործական ծառայություններ և գործունեության ծրագիր: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ FSNF-B-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ SNF-ի տոկոսադրույքը սահմանելու հեռանկարային նպատակներով: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:​​ 

Անկախ մանկական ենթասուր (FS/PSA)​​ 

FS/PSA-ը խնամքի պայմանագրային մակարդակ է B մակարդակի հմուտ բուժքույրական հաստատությունում` բաժանմունքի հետ Մատակարարի մասնակցության համաձայնագրի միջոցով: Այս հաստատությունները ծառայություններ են մատուցում մինչև 21 տարեկան անձանց, ովքեր օգտագործում են բժշկական տեխնոլոգիա, որը փոխհատուցում է մարմնի կենսական գործառույթի կորուստը: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ FS/PSA-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ ապագա FS/PSA տոկոսադրույքի սահմանման նպատակով: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:​​ 

Անկախ ենթասուր չափահաս (FSSA)​​ 

FSSA-ն խնամքի պայմանագրային մակարդակ է անկախ հմուտ բուժքույրական B մակարդակի հաստատությունում` բաժանմունքի հետ Մատակարարի մասնակցության համաձայնագրի միջոցով: FSSA-ն նախատեսված է այն հիվանդների համար, ովքեր չեն պահանջում GACH խնամք, բայց պահանջում են ավելի ինտենսիվ հմուտ բուժքույրական խնամք, քան տրամադրվում է B մակարդակի հմուտ բուժքույրական հաստատության հիվանդներին: FFSRDD-ն որոշում է, թե որ FSSA-ներն են աուդիտի ենթարկվում FRID-ի կողմից՝ FSSA-ի տոկոսադրույքը սահմանելու հեռանկարային նպատակներով: Բիլինգի վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրի գերավճարները բացահայտելու համար:​​ 

Home Office – Acute Hospital and all Long-Term Care Provider Types​​ 

Տնային գրասենյակը կազմակերպություն է, որը սեփականության, վարձակալության կամ որևէ այլ սարքի միջոցով վերահսկում է երկու կամ ավելի առողջապահական հաստատություններ: Կազմակերպությունը կարող է ներառել այլ տնտեսվարող սուբյեկտներ և/կամ կազմակերպություններ, որոնք զբաղվում են հիվանդների խնամքի հետ անմիջականորեն չառնչվող գործունեությամբ: Տնային գրասենյակները նաև կոչվում են շղթայական գործառնություններ, որտեղ տարբեր դուստր ձեռնարկություններ են հանդիսանում շղթայի անդամներ: Վերահսկող կազմակերպության գրասենյակը սովորաբար կատարում է ծախսեր և ծառայություններ է մատուցում առանձին առողջապահական հաստատությանը կամ նրա անունից:​​ 

Միջանկյալ խնամքի հաստատություններ (ICF)​​ 

ICF-ները առողջապահական հաստատություններ են, որոնք ապահովում են 24-ժամյա ստացիոնար բուժում, որը ներառում է բոլոր սարքավորումները, դեղերը, ծառայությունները և պարագաները, որոնք անհրաժեշտ են զարգացող հաշմանդամներին միջանկյալ խնամքի ծառայություններ տրամադրելու համար.​​  

  • ICF/DD հաստատությունները գտնվում են ինստիտուցիոնալ միջավայրում և խմբավորված են ըստ 1-ից 59 մահճակալների չափերի կամ 60 գումարած մահճակալների:​​ 
  • ICF/DD-H հաստատությունները խմբավորված են ըստ 4-ից 6 մահճակալների կամ 7-ից 15 մահճակալների մահճակալների չափի:​​ 
  • ICF/DD-N հաստատությունները խմբավորված են ըստ 4-ից 6 մահճակալների կամ 7-ից 15 մահճակալների մահճակալների չափի:​​ 

Effective August 1, 2021, in accordance with Assembly Bill 133 (Chapter 143, Statutes of 2021) and Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, the reimbursement rates for ICF/DD-H and ICF/DD-N facilities will be established at the 65th percentile of the group’s projected costs, including the projected cost of complying with new state or federal mandates and the quality assurance fee. The State Plan requires a minimum of 15 percent of cost reports to be field audited each year. Facilities will be selected for audit on a random sample basis.​​ 

Դրույքաչափերի սահմանման աուդիտի նպատակն է հաստատել, որ ներկայացված ծախսերը ողջամիտ են, թույլատրելի և ներառված են դրույքաչափում: Աուդիտի նպատակն է նաև վերանայել հաճախորդների մարդահամարը` հաստատելու համար, որ օրերի ընդհանուր թիվը թերագնահատված չէ, քանի որ այն հանդիսանում է տոկոսադրույքի սահմանման հաշվարկի հայտարարը և կարող է մեծ ազդեցություն ունենալ դրույքաչափի վրա: Վճարումների վերանայումները կարող են իրականացվել Medi-Cal-ին վերադարձվող ծրագրերի գերավճարները բացահայտելու համար:​​ 

Միջանկյալ խնամքի հաշմանդամություն (ICF-DD)​​ 

ICF-DD նշանակում է առողջապահական հաստատություն, որը տրամադրում է խնամքի և աջակցության ծառայություններ հաշմանդամություն ունեցող հաճախորդներին, որոնց առաջնային կարիքն ունի զարգացման ծառայություններ և ովքեր ունեն հմուտ բուժքույրական ծառայությունների կրկնվող, բայց ընդհատվող կարիք:​​ 

Միջանկյալ խնամքի հաշմանդամություն ունեցող հաշմանդամ (ICF-DD/H)​​ 

ICF/DDH հաստատության հիմնական նպատակն է 24-ժամյա անձնական խնամքի, զարգացման, վերապատրաստման և բարելավման և աջակցության առողջապահական ծառայություններ տրամադրել 15 կամ ավելի մահճակալ ունեցող հաստատությունում զարգացման հաշմանդամություն ունեցող բնակիչներին: Զարգացման հաշմանդամությունը հաշմանդամություն է, որն առաջանում է մինչև 18 տարեկանը և հանդիսանում է մշտական և էական արատ, ինչպես սահմանված է W&I օրենսգրքի 4512 բաժնում: ICF/DDH հաստատությունները տրամադրում են այս ծառայությունները զարգացման հաշմանդամություն ունեցող շահառուներին ամենաքիչ սահմանափակող համայնքի տիպի պայմաններում:​​ 

Միջանկյալ խնամքի զարգացման հաշմանդամություն ունեցող բուժքույր (ICF-DD/N)​​ 

ICF/DDN հաստատության հիմնական նպատակն է 4-15 մահճակալ ունեցող հաստատությունում 24-ժամյա բուժքույրական հսկողություն, անհատական խնամք, վերապատրաստում և բարելավման ծառայություններ տրամադրել բժշկական փխրուն զարգացման հաշմանդամներին կամ այն շահառուներին, ովքեր ցույց են տալիս զարգացման զգալի ուշացում, որը կարող է հանգեցնել զարգացմանը: Այդպիսի շահառուները պետք է հաստատված լինեն բժշկի կողմից, քանի որ նրանք չեն պահանջում շարունակական հմուտ բուժքույրական խնամք: ICF/DDN հաստատությունները ծառայություններ են մատուցում բժշկական առումով փխրուն զարգացման հաշմանդամներին:​​ 

Ռեսուրսներ​​ 

Medi-Cal խարդախության մասին հաղորդում​​ 

Առողջապահության ոլորտում խարդախությունը հանցագործություն է:​​ 

Ծրագրի օգտակար հղումներ​​ 

Կոնտակտային տվյալներ​​ 

Ֆինանսական վերանայման ստացիոնար բաժին (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 Կապիտոլիումի պողոտա, MS 2000 թ​​ 

Փոստային արկղ 997413​​ 

Սակրամենտո, Կալիֆոռնիա 95899-7413​​ 

Հեռ.՝ (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​