Drug Medi-Cal բուժման ծրագրի ձևեր​​ 

• MC 5120AD - Վաճառողի հաստատման վկայական (PDF)​​ 
• MC 5121AD - Վարչաշրջանի անմիջական մատակարարի հաստատման վկայական (PDF)​​ 
• MC 5123AD - DHCS աշխատակիցների հաստատման վկայական (PDF)​​ 
• MC 5131AD - County-Direct Provider User Cancellation (PDF)​​ 
• DHCS 5311 Հայցի ձևի հավաստում. Դեղերի Medi-Cal (DMC) որակի ապահովման - օգտագործման վերահաստատման (QA/UR) ծախսերի փոխհատուցման հայց (PDF)
  ​​ 
• Այս պահանջի ձևաթղթի հավաստագրին կից պահանջի աշխատանքային գրքույկը ստանալու համար կապվեք BHFSOps@dhcs.ca.gov էլեկտրոնային փոստի հասցեով:​​  
  
• DHCS 5312 Հայցի ձևի հավաստում. Դեղերի Medi-Cal (DMC) ծառայությունների հայց՝ շրջանի վարչական ծախսերի փոխհատուցման համար (PDF)​​ 
• Այս պահանջի ձևաթղթի հավաստագրին կից պահանջի աշխատանքային գրքույկը ստանալու համար կապվեք SUDFMAB@dhcs.ca.gov էլեկտրոնային փոստի հասցեով ։​​  
• DHCS 6065A ձև - լավ պատճառի վկայագիր (PDF)
  ​​ 
• DHCS 6065A հրահանգներ - լավ պատճառի հավաստագրում (PDF)​​ 
• DHCS 6065B ձև - լավ պատճառի հավաստագրում (PDF)​​ 
• DHCS 6065B հրահանգներ. լավ պատճառի հավաստագրում (PDF)​​ 
• DHCS 6700 ձև - Բազմաթիվ վճարումների վերացման վկայագիր (PDF)​​ 
• DHCS 6700 հրահանգներ - Բազմաթիվ վճարումների անտեսման վկայագրման հրահանգներ (PDF)​​ 
• DHCS 100185 ձև - DMC հայցի ներկայացման վկայագիր - ուղղակի պայմանագրերի մատակարար (PDF)​​ 
• DHCS 100185 հրահանգներ - DMC հայցի ներկայացման վկայագիր - ուղղակի պայմանագրերի մատակարար (PDF)
  ​​ 
• DHCS 100186 ձև - DMC հայցի ներկայացման վկայագիր - շրջանի պայմանագրային մատակարար (PDF)​​ 
• DHCS 100186 հրահանգներ - DMC հայցի ներկայացման վկայագիր - շրջանի պայմանագրային մատակարար (PDF)​​ 
• DHCS 100187 ձև - DMC հայցի ներկայացման վկայագիր - շրջանի շահագործվող մատակարարի ձև (PDF)
  ​​ 
• DHCS 100224 - Դեղերի Medi-Cal հավաստագրում դաշնային փոխհատուցման համար (PDF) - Վերանայված 04/2025
  ​​ 
• DHCS 8049 ձևաթուղթ - Շրջանի համապատասխանության վկայագիր (PDF) - Վերանայված 04/2024
  ​​ 
• DHCS 8049 Հրահանգներ - Համապատասխանության շրջանի հավաստագիր (PDF)
  ​​ 
• DHCS 5260 ձև - SUDCRS հաստատող ձև (PDF)
  ​​