Ձևեր ըստ անվանման - Ք​​ 

• Որակավորված հաշմանդամ աշխատող անհատի (QDWI) Եկամուտի իրավասության աշխատանքային թերթիկ-հրահանգներ (MC 176 QDWI, 05/07)​​ 
• Որակավորված հաշմանդամ աշխատող անհատի (QDWI) գույքի աշխատանքային թերթիկ (MC 176 QDWI-2, 05/07)
  ​​ 
• Որակավորված Medicare-ի շահառուի (QMB) ուղեգիր​​  (MC 176 QMB-3, 05/07)​​ 
• Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտով Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատ (QI) Իրավասության աշխատանքային թերթիկ բոլոր դիմորդների համար՝ անհատ(ներ), զույգ(եր) և երեխա(երեխաներ) (LTC անհատ MFBU-ում) (QMBI/SL51-​​ 
• Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտով Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատ (QI) Եկամուտի իրավասության աշխատանքային թերթիկ, երեխա, որը դիմում է իրավասու ծնող(ների) հետ կամ առանց (MC 176-2B QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտով Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատ (QI) Եկամուտի իրավասության աշխատանքային թերթիկ, զույգ կամ դիմորդ՝ իրավասու ամուսնու հետ, երեխայի հետ կամ առանց երեխաների (MC 176-2A QMB/SLMB/SLMB/SL)​​ 
• Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտով Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատի (QI) գույքի աշխատանքային թերթիկ, մեծահասակ (MC 176 PA QMB/SLMB/QI, 09/08)​​ 
• Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտով Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատի (QI) գույքի աշխատանքային թերթիկ, երեխա (MC 176 PC QMB/SLMB/QI, 05/07)​​ 
• Որակավորված մատակարարի դիմում ենթադրյալ իրավասության մասնակցության համար (MC 311, 10/07)​​ 
• Եռամսյակային հաշվետվություն իրականացվող ցնցումների բուժման և հոգեվիրաբուժության համար​​  (DHCS 1011, 11/22)​​ 

Վերադարձ դեպի Ձևաթղթերի ինդեքս​​