Բաց թողնել հիմնական բովանդակություն

Ձևեր՝ MC 200

Վերադարձ դեպի Ձևաթղթերի ինդեքս

MC 209 (05/12) - Փոփոխություններ ձեր Medi-Cal ապահովագրության մեջ հղիության ընթացքում և ծննդաբերությունից հետո
Այլընտրանք՝ արաբերեն, հայերեն, չինարեն, պարսկերեն, հմոնգ, կամբոջերեն, կորեերեն, իսպաներեն, տագալերեն, վիետնամերեն

MC 210 A (09/07) - Փաստերի հայտարարության լրացում հետադարձ ծածկույթի/վերականգնման համար
Alt՝ իսպաներեն

MC 210 B (05/07) - Փաստերի հայտարարության լրացում (PICKLE իրավասություն/որոշում)
Alt՝ իսպաներեն

MC 210 PA (05/07) - Փաստերի գույքի գնահատման հայտարարություն.
Alt՝ իսպաներեն

MC 210 RV (10/20) - Medi-Cal տարեկան վերաորոշում (անգլերեն)
Alt՝արաբերեն, հայերեն , կամբոջերեն, չինարեն, պարսկերեն, հինդի, հմոնգ ,ճապոներեն, կորեերեն, լաոսերեն, միեն ,փենջաբերեն, ռուսերեն ,իսպաներեն, տագալերեն , թայերեն, ուկրաիներեն

MC 210 SC (05/07) - Լրացուցիչ երեխաներ (Medi-Cal Փաստերի հայտարարությունը, MC 210) (Eng/Sp)

MC 210 SE (05/07) - Ուսանողների կրթական ծախսեր (Medi-Cal Statement of Facts, MC 210)
Alt՝ իսպաներեն

MC 210 SI (09/08) - Եկամտի բնաիրային/բնակարանային հաստատում (Փաստերի MC 210-ի հայտարարության լրացում) (Eng/Sp)

MC 210 SW (05/07) - Մասնագիտական և աշխատանքային պատմություն
Alt՝ իսպաներեն

MC 212 (05/07) - Medi-Cal ռեզիդենտության հռչակագիր (Eng/Sp)

MC 214 (05/07) - Կարևոր տեղեկություն ռեզիդենտության մասին

Alt՝ իսպաներեն

MC 215 (05/07) - Տասնօրյա վաղաժամկետ ծանուցումից հրաժարվելու և/կամ հրաժարման հարցում

Alt՝ իսպաներեն (10/07)

MC 216 (10/20) - Նախապես բնակեցված նորացման ձև
Այլընտրանք՝արաբերեն, հայերեն, կամբոջերեն, չինարեն , պարսկերեն , հինդի , հմոնգ, ճապոներեն, կորեերեն ,լաոսերեն , միեն , փենջաբերեն , ռուսերեն, իսպաներեն , տագալերեն, թայերեն, ուկրաիներեն, վիետնամերեն

MC 217 (10/20) - Նախապես բնակեցված նորացման ձև
Այլընտրանք՝արաբերեն, հայերեն, կամբոջերեն, չինարեն , պարսկերեն ,հինդի , հմոնգ, ճապոներեն, կորեերեն ,լաոսերեն , միեն , փենջաբերեն , ռուսերեն, իսպաներեն , տագալերեն, թայերեն, ուկրաիներեն, վիետնամերեն

MC 219 (11/15) - Կարևոր տեղեկություն Medi-Cal (խոշոր տպագիր, անգլերեն) պահանջող անձանց համար
Alt՝ արաբերեն, հայերեն, չինարեն, պարսկերեն, հմոնգ, կամբոջերեն, կորեերեն, ռուսերեն, իսպաներեն, տագալոգ, վիետնամերեն

MC 220 8pt (06/08) - Տեղեկատվության թողարկման թույլտվություն Alt. իսպաներեն

MC 220 14pt (04/08) - Տեղեկատվության թողարկման թույլտվություն (մեծ տպագիր) Alt՝ իսպաներեն

MC 221 LA (02/14) - Հաշմանդամության որոշում և փոխանցում (Լոս Անջելես)

MC 222 LA (02/14) - DDSD սպասվող տեղեկատվության թարմացում (Լոս Անջելես)

MC 223 (10/09) - Դիմումատուի փաստերի լրացուցիչ հայտարարություն Medi-Cal-ի համար
Այլընտրանք՝ արաբերեն, հայերեն, չինարեն, պարսկերեն, հմոնգ, կամբոջերեն, կորեերեն, ռուսերեն, իսպաներեն, տագալոգ, վիետնամերեն

MC 223 C (06/11) - Փաստերի հավելյալ հայտարարություն միայն Medi-Cal երեխայի համար դիմողի համար - 18 տարեկանից ցածր (MC 223C) ցուցումներ
Այլընտրանք՝ արաբերեն , հայերեն , չինարեն , պարսկերեն , հմոնգ , կամբոջերեն , կորեերեն , ռուսերեն , իսպաներեն , տագալոգ , վիետնամերեն

MC 224 A (06/07) - Medi-Cal պոտենցիալ գերավճարի հաշվետվությունների աշխատանքային թերթիկ Եկամուտ կամ այլ առողջապահական ծածկույթ

MC 224 AS (05/07) - Լրացուցիչ Medi-Cal պոտենցիալ գերավճարի հաշվետվության աշխատանքային թերթիկի եկամուտ կամ այլ առողջապահական ծածկույթ

MC 224 B (06/07) - Medi-Cal պոտենցիալ գերավճարի հաշվետվության աշխատանքային թերթիկ - Գույքի ընդհանուր անհամապատասխանություն կամ անհամապատասխանություն ծառայությունների որոշակի մակարդակի համար

MC 224 BS (05/07) - Լրացուցիչ Medi-Cal պոտենցիալ գերավճարի հաշվետվության աշխատանքային թերթ - Գույքի ընդհանուր անհամապատասխանություն կամ անհամապատասխանություն ծառայությունների որոշակի մակարդակի համար

MC 250 A (12/14) - Փաստերի դիմում և հայտարարություն 18-ից և 26 տարեկանից ցածր անհատի համար, ով իր 18-ամյակի օրը գտնվել է խնամատարության մեջ:
Alt՝ իսպաներեն

Վերջին փոփոխության ամսաթիվը՝ 12/29/2025 2:30 PM