Medi-Cal իրավասության բաժնի MC 00 ձևաթղթեր
Վերադառնալ MCED ձևերի գլխավոր էջMedi-Cal Eligibility Division (MCED) ձևաթղթերը նշված են այբբենական կարգով ստորև՝ ըստ ձևի համարի և կարող են ներառել այլընտրանքային լեզուներ, եթե առկա են: PDF-ի լրացման և տպագրության ձևերը կարող են լրացվել առցանց և տպագրվել թղթային տարբերակով, որպեսզի ստորագրվի և փոստով ուղարկվի կամ անձամբ ներկայացվի իրավասու աշխատողին մշակման համար:
ԲԿ 00 Forms:
-
MC 05 (07/15) - Զինվորական ստուգման և ուղղորդման ձև
-
MC 13 (12/09) - Քաղաքացիության, օտարման և ներգաղթի կարգավիճակի մասին հայտարարություն
-
MC 14 A (07/22) - Որակավորված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare-ի շահառու (QMB), նշված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare-ի շահառու (SLMB) և որակավորված անհատների (QI) դիմում
- Այլընտրանք՝ արաբերեն, հայերեն, կամբոջերեն, չինարեն, պարսկերեն, հինդի, հմոնգ, ճապոներեն , կորեերեն, լաոսերեն , միեն, փենջաբերեն, ռուսերեն, իսպաներեն, տագալերեն, թայերեն , ուկրաիներեն, վիետնամերեն
- Լրացուցիչ՝ շրջանի ցուցակ
-
MC 18 (06/07) - Կարևոր ծանուցում Ձեր Medi-Cal նպաստների մասին (Eng/Sp)
-
MC 19 (08/17) - Կարևոր տեղեկատվություն նոր լրացուցիչ ապահովության եկամուտների/պետական լրացուցիչ վճարումների (SSI/SSP) ստացողների համար
-
MC 19A (07/17) - Կարևոր տեղեկատվություն SSI/SSP դիմորդների համար Medi-Cal-ը կարող է օգնել վճարել անցյալի բժշկական և ատամնաբուժական հաշիվները («Հետադարձ ծածկույթ»)
-
MC 61 (05/07) - Բժշկական եզրակացություն
