Medi-Cal Eligibility Division MC 100 Forms​​ 

MC 100 Ձևեր:​​ 

• MC 171 (05/07) - Medi-Cal Long-Term Care Facility Ընդունման և դուրս գրման ծանուցում​​ 
• MC 174 (05/07) - Medi-Cal Ծանուցում մատակարարներին՝ պատասխանատվության պարզաբանում (Eng/Sp)​​  
• MC 175 I (05/07) - Sneede v. Kizer եկամուտների ցուցադրման հարցեր​​  
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizer պատասխանատու հարաբերական վճռականություն​​  
• MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Kizer զուտ ոչ ազատ եկամտի որոշում​​  
• MC 175-3I.1 (05/07) - Sneede v. Kizer Net Nonexempt եկամուտների որոշման-շարունակման թերթիկ​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - Բաժին 1931(բ) Sneede v.​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - Բաժին 1931(բ) Sneede v.​​ 
• MC 175-P (05/07) - Sneede v. Kizer Property Screening Հարցեր​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Sneede v. Kizer Property Work Sheet​​ 
• MC 175-4 (10/23) - Sneede v. Kizer Mini Budget Units And:​​ 
  
• MC 175-5 (05/07) - Աղքատության դաշնային մակարդակի (FPL) ծրագրեր հղի կանանց և նորածինների համար (եկամտի անտեսում, 200 տոկոս); 1-ից 5 տարեկան երեխաներ (133 տոկոս); և 6-ից 18 տարեկան երեխաներ (100 տոկոս) (միայն շրջանի օգտագործման համար)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - Sneede v. Kizer-ի հատկացում SSI կամ IHSS անձի կողմից​​  
• MC 175-7 (05/07) - Sneede v.​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատ (QI) Իրավասուների աշխատանքային թերթիկ բոլոր դիմորդների համար. անհատ(ներ), զույգ (ներ) և երեխա (երեխաներ) (LTC անհատ MFBU-ում)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատի (QI) եկամտի իրավասության աշխատանքային թերթիկ, զույգ կամ դիմորդ, ով իրավասու չէ Ամուսինը՝ երեխայի հետ կամ առանց երեխայի (երեխաների)​​  
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտ ունեցող Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատ (QI) Եկամուտի իրավասության աշխատանքային թերթիկ, երեխա, որը դիմում է իրավասու ծնողի հետ կամ առանց դրա: ներ)​​  
• MC 176 AD (06/12) - Տարեցների և հաշմանդամների աղքատության մակարդակի դաշնային ծրագրի ֆինանսական իրավասության ձև​​  
• MC 176 D (05/07) - Medi-Cal Հատուկ բուժման ծրագրեր​​  
• MC 176 EP (05/07) - Ազատված վճարման ձև​​  
• MC 176 M (05/07) - Ծախսերի որոշման մասնաբաժինը - MFBUs, որոնք չեն ներառում LTC անձանց​​  
•   MC 176 MA Դիմորդ-Ստացող (05/07) - Բաժին 1931 Դիմորդ/Ստացող Բյուջեի ձև. Զուտ չազատված եկամուտը որոշելու համար և 1931թ. Իսկ Բ-ի այլընտրանքի ներքո գտնվող ստացողների համար​​  
• MC 176 MA ստացող (05/07) - Բաժին 1931 Ստացողի բյուջեի ձևը. զուտ չազատված եկամուտը որոշելու համար և 1931-րդ հոդվածի Եկամտի իրավասությունը ստացողների համար՝ ըստ այլընտրանքային Ա-ի:​​  
• MC 176 M-LTC (11/07) - Ծախսերի որոշման մասնաբաժինը - MFBUs ներառյալ LTC անձինք - LTC​​  
• MC 176 P (05/07) - Գույքի պահուստի աշխատանքային թերթիկ​​  
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - Գույքի աշխատանքային թերթիկ/գնահատում ինստիտուցիոնալացված ամուսինների համար (Eng/Sp)​​ 
• MC 176 PA QMB/SLMB/QI (09/08) - Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտով Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատի (QI) գույքի աշխատանքային թերթիկ, չափահաս​​  
• MC 176 PA-A (05/07) - Medi-Cal Property Assessment Application​​  
• Alt՝ իսպաներեն (01/09)​​ 
• MC 176 PC QMB/SLMB/QI (05/07) - Որակավորված Medicare-ի շահառու (QMB)/Նշված ցածր եկամուտով Medicare-ի շահառու (SLMB)/որակավորվող անհատի (QI) գույքի աշխատանքային թերթիկ, երեխա​​  
• MC 176 PI (07/22) - Բուժքույրական հաստատության մակարդակի խնամքի աշխատանքային թերթիկի անընդունելիության շրջան​​  
• MC 176 PV (05/07) - Տրանսպորտային միջոցների որոշման աշխատաթերթ 1931 խմբի համար​​  
• MC 176 QMB-3 (05/07) - Որակավորված Medicare-ի շահառուի (QMB) ուղեգիր​​  
• MC 176 QDWI (05/07) - Որակավորված հաշմանդամ աշխատող անհատ (QDWI) Եկամուտի իրավասության աշխատանքային թերթիկ-հրահանգներ​​  
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - Որակավորված հաշմանդամ աշխատող ֆիզիկական անձ (QDWI) գույքի աշխատանքային թերթիկ​​ 
• MC 176 S (03/09) - Medi-Cal կարգավիճակի հաշվետվություն​​ 
• Այլընտրանք՝ արաբերեն, հայերեն, չինարեն, պարսկերեն, հմոնգ, կամբոջերեն, կորեերեն, ռուսերեն , իսպաներեն, տագալոգ, վիետնամերեն​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - Անցումային Medi-Cal (TMC) եռամսյակային կարգավիճակի հաշվետվություն​​ 
• Alt՝ իսպաներեն (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - Հատկացում / Հատուկ նվազեցման աշխատանքային թերթիկ​​  
• MC 176 W.1 (01/24) - Խորթային հաշվարկ​​  
  
• MC 179 (11/07) - Հաշմանդամության որոշման ծառայության բաժին​​ 
• Alt՝ իսպաներեն (01/08)
  ​​ 
• MC 194 (07/12) - Սոցիալական ապահովության վարչության ուղղորդման ծանուցում​​ 
• MC 195 (07/17) - շրջանային փոխանցում SSI ստացող MCIEP դիմորդների համար​​ 
  
• MC 196 (03/20) - Վարչական շրջանի բժշկական փորձաշրջանի կամ կարեկից ազատման բանտարկյալների համար MCIEP կարգավիճակի փոփոխությունների մասին DHCS-ին ծանուցելու համար​​