Medi-Cal Eligibility Division Թարգմանված ձևեր՝ տագալերեն​​ 

Վերադառնալ Թարգմանված ձևերի գլխավոր էջ​​ 

Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ձևաթղթերը թվարկված են ստորև՝ այբբենական կարգով, ըստ ձևի համարի և թարգմանվել են տագալերեն:​​  

PDF-ի լրացման և տպագրության ձևերը կարող են լրացվել առցանց և տպագրվել թղթային տարբերակով, որպեսզի ստորագրվի և փոստով ուղարկվի կամ անձամբ ներկայացվի իրավասու աշխատողին մշակման համար:​​  

DHCS ձևեր՝ տագալերեն​​ 

• DHCS 0001 (01/08) (պիտակ) – ԱՄՆ քաղաքացիները և քաղաքացիները, ովքեր դիմում են Medi-Cal-ի համար, պետք է ցույց տան քաղաքացիության և ինքնության ապացույց​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (պիտակ) - Քաղաքացիության և ինքնության ապացույց. Նոր պահանջներ Medi-Cal-ի շահառուների համար, ովքեր ԱՄՆ քաղաքացիներ կամ քաղաքացիներ են​​ 
• DHCS 0005 (02/08) (պիտակ) - Քաղաքացիության կամ անձը հաստատող փաստաթղթերի ստացում​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (պիտակ) - ընդունելի քաղաքացիության և անձը հաստատող փաստաթղթեր​​  
  
• DHCS 0008 (01/08) (պիտակ) - Քաղաքացիության և ինքնության պահանջները երեխաների համար, ովքեր ԱՄՆ քաղաքացիներ են կամ առողջ ընտանիքներ լրացնող քաղաքացիներ​​  
• DHCS 0009 (09/07) (պիտակ) - ԱՄՆ քաղաքացու կամ մինչև 18 տարեկան երեխաների համար ինքնության վկայագիր​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (պիտակ) - ընդունելի քաղաքացիության կամ անձը հաստատող փաստաթղթեր​​  

 MC ձևեր՝ տագալերեն​​ 

• MC 0021 (04/07) (պիտակ) - Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent Form​​ 
• MC 176 S (03/09) (Tag) - Medi-Cal կարգավիճակի հաշվետվություն​​ 
• MC 209 (05/12) (պիտակ) – Փոփոխություններ ձեր Medi-Cal ապահովագրության մեջ հղիության ընթացքում և ծննդաբերությունից հետո​​ 
• MC 210 RV (05/11) (պիտակ) - Medi-Cal տարեկան վերաորոշում​​ 
• MC 219 (11/15) (պիտակ) - Կարևոր տեղեկություն Medi-Cal-ից պահանջող անձանց համար​​ 
• MC 223 C (06/11) (պիտակ) - Փաստերի լրացուցիչ հայտարարություն միայն Medi-Cal Երեխայի դիմողի համար​​ 
• MC 223 (10/09) (պիտակ) - Դիմողի փաստերի լրացուցիչ հայտարարություն միայն Medi-Cal չափահաս հայտատուի համար​​  
• MC 239 DRA-6 (02/10) (պիտակ) – Տեղեկատվական ծանուցում – Հնարավոր չէ ստուգել Միացյալ Նահանգների (ԱՄՆ) քաղաքացիությունը/ինքնությունը սոցիալական ապահովության վարչության միջոցով​​ 
• MC 264 (09/11) (պիտակ) - Հղի կանանց ենթադրյալ իրավասություն ծրագրի հիվանդի փաստաթերթիկ​​ 
• MC 371 (06/09) (պիտակ) - Ընտանիքի լրացուցիչ անդամներ, ովքեր պահանջում են Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (պիտակ) - Կրծքագեղձի և արգանդի վզիկի քաղցկեղի բուժման ծրագիր (BCCTP) թռուցիկ​​ 
• MC 4035 (04/08) (պիտակ) - Medi-Cal համաձայնության ձև​​  

ԲԿ տեղեկատվական ծանուցումներ՝ Տագալերեն​​ 

• MC տեղեկատվական ծանուցում 003 (05/13) (պիտակ) - Վաղ և պարբերական զննում, ախտորոշում և բուժման ծառայություններ​​