Փաստեր մնացորդի հաշվարկման վերաբերյալ
Վերադարձ դեպի Տեղեկություն տարեցների համար
Ի՞նչ է հաշվեկշռի վճարումը:
Կրկնակի իրավասու շահառուներ («Medi-Medis») այն անձինք են, ովքեր ունեն և՛ Medicare, և՛ Medi-Cal: Medicare մատակարարները (ինչպես բժիշկներն ու հիվանդանոցները) չեն կարող հաշիվ ներկայացնել կրկնակի իրավասու շահառուների համար Medicare-ի ծախսերի կիսման համար: Սա հայտնի է որպես մնացորդի հաշվառում կամ «անպատշաճ հաշվառում» և անօրինական է ինչպես դաշնային, այնպես էլ նահանգային օրենքներով։ Սա նշանակում է, որ կրկնակի իրավասու շահառուներից չի կարող գանձվել համավճարների, համաապահովագրության կամ ֆրանշիզայի համար: Նմանապես, այս պաշտպանությունը վերաբերում է նաև որակավորված Medicare շահառուներին (QMB):
Կրկնակի իրավասու շահառուները կամ QMB-ները երբեք չպետք է հաշիվ ստանան Medicare-ի ծախսերի կիսման համար: Այս շահառուները չպետք է վճարեն բժշկի այցելությունների և այլ բժշկական օգնության համար, երբ ստանում են Medicare-ի կողմից ապահովագրված ծառայություններ։ Medicare Advantage ծրագրի, այդ թվում՝ Medi-Medi ծրագրի շահառուների համար շահառուները չպետք է վճարեն բժշկական օգնության համար, երբ նրանք ստանում են ապահովագրված ծառայություններ իրենց ծրագրի մատակարարների ցանցի մատակարարից: Սա վերաբերում է և՛ Medicare-ի, և՛ Medi-Cal-ի մատակարարներին։
Նույնիսկ եթե Medicare-ի մատակարարը գրանցված չէ Medi-Cal-ում, մատակարարը կարող է հաշիվ չներկայացնել կրկնակի իրավասու շահառուին: Խնդրում ենք տեսնել ստորև բերված լրացուցիչ ռեսուրսները՝ մնացորդի հաշվառման մասին ավելին իմանալու համար։
Որո՞նք են բացառությունները:
Երկակի իրավասու շահառուները կարող են ստանալ բժշկական ծառայությունների հաշիվ, եթե նրանք ունեն.
Համավճար Դեղատոմսով դուրս գրվող դեղերի համար;
Medi-Cal-ի չբավարարված ծախսերի ամսական մասնաբաժինը. և/կամ
Ծառայությունը չի ապահովագրվում Medicare-ի կամ Medi-Cal-ի կողմից:
Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ որոշակի վարչական վճարներ, ինչպիսիք են բաց թողնված հանդիպումները կամ հանդիպումից դուրս ձևաթուղթը լրացնելը, չեն արգելվում դաշնային ուղեցույցով: Այնուամենայնիվ, բաց թողնված հանդիպումների համար վճարները պետք է նույնը լինեն, ինչ Medicare-ից դուրս հիվանդների համար սահմանված վճարները:
Ինչպե՞ս պետք է մատակարարները վճարեն Medicare-ի կողմից ապահովագրված ծառայությունների համար:
Ընդհանուր առմամբ, Medicare-ը կվճարի Medicare-ի վճարների ժամանակացույցի 80 տոկոսը: Medi-Cal-ը պատասխանատու է Medicare-ի ծախսերի ցանկացած բաշխման համար՝ վճարումը սահմանափակելով Medi-Cal-ի փոխհատուցման դրույքաչափերով: Սա հայտնի է որպես «խաչաձեւ պահանջ»: Original Medicare-ի շահառուների համար Medicare վարչական կապալառուն մշակում է Medicare-ի վճարման հիմնական հայցը և այնուհետև ուղարկում է Medi-Cal ծրագրին երկրորդական Medi-Cal վճարման պահանջը: Medicare Advantage (MA) ծրագրերի շահառուների համար բժիշկները պետք է հաշիվ ներկայացնեն MA-ին, որը պլանավորում է Medicare-ի առաջնային վճարումը, իսկ Medi-Cal ծրագիրը՝ երկրորդական Medi-Cal վճարման համար:
Մատակարարները կարիք չունեն լինել Medi-Cal ծրագրի ցանցի մաս՝ այս խաչմերուկային հայցերը մշակելու և վճարելու համար: Այնուամենայնիվ, Medi-Cal ծրագրերը բժշկին, ով հանդիսանում է Medi-Cal-ի ակտիվ մատակարար կամ «Միայն Crossover» մատակարարող, կվճարեն ցանկացած գումար, որը պարտք է Medi-Cal նահանգի օրենքով: Խնդրում ենք մուտք գործել DHCS PAVE Մատակարարի պորտալ գրանցվել որպես Medi-Cal մատակարար կամ «Միայն Crossover» Մատակարար: Խնդրում ենք դիտել DHCS Crossover Billing Toolkit- ը:
Ի՞նչ պետք է անի երկակի իրավասու շահառուն, եթե վճարվում է առողջապահական ծառայություններ մատուցողի կողմից:
Եթե բուժաշխատողը վճարել է երկակի իրավասու շահառուի Medi-Cal-ի կամ Medicare-ի ապահովագրված ծառայության համար, ապա շահառուն չպետք է վճարի հաշիվը: Փոխարենը, շահառուն նախ պետք է փորձի լուծել խնդիրը իր բուժաշխատողի հետ՝ ասելով, որ իրենք չպետք է հաշիվներ գային, քանի որ ստանում են և՛ Medicare, և՛ Medi-Cal:
Մատակարարները պետք է անհապաղ միջոցներ ձեռնարկեն խնդիրը շտկելու համար, երբ նրանք իմանան, որ շահառուն կրկնակի իրավասու է: Մատակարարը պետք է վերադարձնի արդեն վճարված բոլոր գումարները, դադարեցնի օրինագծերի հավաքագրման գործընթացը և աշխատի վարկային հաշվետվություն տրամադրող գործակալությունների հետ՝ շտկելու կրկնակի իրավասու շահառուների վճարման հետևանքով առաջացած խնդիրները: Մատակարարները լրացուցիչ տեղեկությունների համար կարող են դիմել Medicare & Medicaid ծառայությունների (CMS) Medicare Learning Network (MLN) հարցերի հոդվածին :
Եթե մատակարարը չդադարեցնի հաշիվների հավաքագրման գործընթացը, ապա երկակի իրավասու շահառուն պետք է անհապաղ կապ հաստատի իր MA առողջապահական ծրագրի հետ՝ խնդիրը լուծելու համար կամ կապ հաստատի (800) MEDICARE ((800) 633-4227) հետ, եթե նրանք գրանցված են Original Medicare-ում:
Եթե ոչ մատակարարը, ոչ առողջապահական ծրագիրը չեն լուծում խնդիրը, ապա երկակի իրավասու շահառուն կարող է կապվել Medicare Medi-Cal Օմբուդսմենի հետ (855) 501-3077 հեռախոսահամարով, որպեսզի հարցեր տա այն մասին, թե ինչ գործողություններ պետք է ձեռնարկել հաջորդիվ կամ կապվել Կալիֆորնիայի Կառավարվող Առողջապահական Խնամքի Բաժնի օգնության հետ: Կենտրոնացեք (888) 466-2219 հեռախոսահամարով՝ բողոք ներկայացնելու համար:
Երկակի իրավասու շահառուների տեսակները
Երկակի իրավասությունները ներառում են ինչպես լրիվ երկակի, այնպես էլ մասնակի կրկնակի:
Full Duals
«Լրիվ երկակի իրավասություն» նշանակում է, որ ինչ-որ մեկը իրավասու է և՛ Medicare-ի, և՛ Medi-Cal-ի համար: Լրիվ երկակի իրավասություն ունենալու համար դա նշանակում է, որ դուք համապատասխանում եք Medi-Cal պետական լրիվ նպաստներին, ինչպես նաև Medicare-ին: Անձը, ով համապատասխանում է լիարժեք երկակի իրավասությանը, կարող է նաև որակավորվել Երկակի հատուկ կարիքների ծրագրի համար (D-SNP): Սա Medicare Advantage ծրագրի մի տեսակ է, որն առաջարկում է լրացուցիչ առավելություններ, բացի ավանդական Medicare-ից և Medicaid-ից:
Medicare-ը վճարում է ապահովագրված խնամքի և նպաստների մեծ մասի համար, սակայն Medi-Cal-ը վճարում է իր գրպանից որոշ ծախսեր համավճարների, համաապահովագրության, նվազեցումների և հավելավճարների համար: Medi-Cal-ը նաև ապահովագրում է այն նպաստները, որոնք չեն փոխհատուցվում Երկակի Հատուկ կարիքների ծրագրի կողմից, ինչպիսին է երկարաժամկետ խնամքը:
Մասնակի դուալներ
«Մասնակի երկակի իրավասություն» նշանակում է, որ անձը համապատասխանում է Medicare Savings Program-ին (MSP), սակայն գրանցված չէ Medi-Cal-ում: MSP-ները կառավարվում են Medicaid ծրագրի կողմից յուրաքանչյուր նահանգում: Թեև MSP-ները ծածկում են Medicare-ի որոշակի ծախսեր, ինչպիսիք են Medicare Part A-ի և Part B-ի հավելավճարները, մասնակի երկակի իրավասություն ունեցող մարդիկ չեն ստանում Medicaid-ի ամբողջական բժշկական նպաստներ:
Լրացուցիչ ռեսուրսներ
Լրացուցիչ տեղեկություններ մնացորդի վճարման պաշտպանության մասին կարող եք գտնել հետևյալում
