Մատակարարի կողմից կանխարգելվող պայմաններ - Վճարման ճշգրտումներ
Ո՞րն է ֆինանսական տույժը, եթե հիվանդը զարգացնում է PPC:
DHCS-ը չի սահմանում «ֆինանսական տույժեր»՝ կապված PPC-ների հետ. ավելի շուտ դաշնային և նահանգային օրենքներն արգելում են Medicaid-ին (Medi-Cal) վճարել PPC-ի բուժման համար: DHCS-ը կկարգավորի վճարումը PPC-ի համար, երբ առկա են հետևյալ բոլոր պայմանները.
- PPC-ն հանգեցրեց վճարման ավելացման:
- DHCS-ը կարող է ողջամտորեն մեկուսացնել չվճարման համար վճարման այն մասը, որն ուղղակիորեն կապված է PPC-ի բուժման հետ:
- PPC-ն գոյություն չուներ նախքան մատակարարի կողմից այդ հիվանդի բուժումը սկսելը (ներկա չէր հիվանդանոց ընդունվելիս կամ առողջապահական կլինիկա ժամանելիս, կամ կլինիկական ապացույցները ցույց էին տալիս, որ վիճակը գոյություն է ունեցել մինչ բուժումը):
Օրինակ, եթե հիվանդը ընդունվում է հիվանդանոց՝ խնամքի համար, որտեղ անհրաժեշտ է, որ հիվանդը մնա չորս օր, ընդունվելուց հետո զարգանում է HCAC և բուժվում և ազատվում է սպասվող չորս օրվա ընթացքում, DHCS-ն չի ճշգրտի վճարումը, քանի որ HCAC-ի խնամքը չի ավելացրել վճարումը: Եթե HCAC-ը բուժելու համար հիվանդին անհրաժեշտ էր մնալ ևս մեկ օր, DHCS-ը չէր վճարի լրացուցիչ օրվա համար:
DHCS-ը չի վճարի OPPC-ի հետ կապված որևէ պահանջ, քանի որ պահանջները կարող են ողջամտորեն մեկուսացվել հիվանդին բուժելու համար, և OPPC-ն ներկա չի եղել ընդունելության ժամանակ:
Ինչպե՞ս է DHCS-ն ճշգրտելու վճարը ծառայության դիմաց վճար մատուցողների համար:
DHCS-ն նախ ուսումնասիրում է յուրաքանչյուր PPC՝ տեսնելու, թե արդյոք այն որակվում է որպես PPC և արդյոք DHCS-ն պետք է ճշգրտի վճարումը: Ե՛վ աուդիտորական անձնակազմը, և՛ հմուտ պրոֆեսիոնալ բժշկական անձնակազմը վերանայում են PPC-ների վճարման բոլոր ճշգրտումները: Եթե DHCS-ն արդեն վճարել է մատակարարին PPC-ի բուժման համար, այն կպահի ապագա վճարումը մատակարարին այն գումարի չափով, որը համարժեք է PPC-ի բուժմանը վերագրվող վճարման ցանկացած ավելացմանը:
Եթե DHCS-ը չի վճարել PPC-ի բուժման հայցը, ապա այն կմերժի վճարումը նույն մատակարարին ցանկացած մեկուսացված սուր օրերի կամ այլ գանձված վճարների համար՝ PPC-ի բուժման համար, որը ներկա չի եղել ընդունելության ժամանակ, ավելի քան բժշկական անհրաժեշտ օրերը բուժելու համար այն վիճակը, որի համար հիվանդը ընդունվել է:
Ինչպե՞ս է DHCS-ն ճշգրտելու PPC-ի վճարումը հիվանդի համար, ով գտնվում է Medi-Cal Կառավարվող խնամքի ծրագրում:
Երբ DHCS-ն մուտքագրի յուրաքանչյուր PPC-ի հետ կապված հանդիպման տվյալները իր տվյալների տեղեկատվական համակարգում, DHCS-ը կվերանայի հատուկ հանդիպման տվյալները, և այդ տվյալները կարող են ներառվել որպես ճշգրտում Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի պլանի (MCP) կապիտալացված դրույքաչափերը սահմանելու համար օգտագործվող հաշվարկներում:
Արդյո՞ք ինձանից պահանջվում է հայտնել PPC-ի մասին, եթե շահառուն իրավասու է Medicare-ի կամ այլ ապահովագրական ծածկույթ ունի:
Այո՛։ Հաշվետվության պահանջները և վճարման ճշգրտումները կիրառվում են Medi-Cal-ի շահառուների համար, ովքեր ունեն նաև Medicare կամ այլ ապահովագրական ծածկույթ:
Ինչպե՞ս է պետությունը կարգավորելու Medicare-ի քրոսովերի վճարումները:
Medi-Cal-ը չի վճարի Medicare-ի քրոսովերի վճարումները, որոնք կապված են PPC-ների հետ:
Ինչպե՞ս է DHCS-ն կկարգավորի վճարումը մատակարարների համար, ովքեր օգտագործում են ախտորոշման հետ կապված խմբավորման (DRG) համակարգը:
DHCS-ը չի վճարի որևէ ավելացված վճար, որը վերագրվում է բացառապես որևէ PPC-ին, որը ներկա չէ ընդունելության ժամանակ: DRG վճարային համակարգը թույլ կտա հիվանդանոցներին գրանցել PPC-ները, որոնք ներկա են եղել ընդունելության ժամանակ: Մատակարարները, ովքեր վճարվում են DRG համակարգի միջոցով, դեռ պետք է զեկուցեն յուրաքանչյուր PPC:
Վճարման մտահոգությունը միայն պայմանի բուժման համար է, թե՞ ախտորոշիչ նույնականացման համար:
Ցանկացած վճարման վերանայումը և ճշգրտումը վերագրվում են միայն հիվանդության բուժմանը, այլ ոչ թե ախտորոշիչ նույնականացմանը:
Ի՞նչ անել, եթե համաձայն չեմ վճարման ճշգրտման հետ:
Մատակարարները կարող են օգտագործել ներկայումս գործող ստանդարտ բողոքարկման գործընթացը Medi-Cal-ի վճարման ցանկացած բողոքարկման համար, եթե նրանք համաձայն չեն վճարման ճշգրտման հետ: Եթե դուք բողոքարկում եք նախնական վճարման ճշգրտումը, հետևեք բողոքարկման գործընթացին ձեր մատակարարի տեսակի համար վճարումների համար:
Եթե բողոքարկում եք Աուդիտի և հետաքննությունների բաժնի որոշումը, կարող եք նամակ և օժանդակ փաստաթղթեր ուղարկել հետևյալ էլ.
Administrative Appeals
Office of Legal Services
Department of Health Care Services
1029 J Street, Suite 200
Sacramento, CA 95234-7320
