Հավաստագրված մաստեկտոմիայի ֆիտեր հավելված
CMF մատակարարներից, որոնք գործում են իրենց պրակտիկայի շրջանակում, պահանջվում է դիմել Medi-Cal Fee-For-Service ծրագրում գրանցվելու համար PAVE-ի միջոցով (Provider Application and Validation for Enrollment) որպես անհատներ, խմբային մատակարարներ կամ մատուցող մատակարարներ, և կհանձնարարվեն նույն մատակարարի տեսակը, ինչ պրոթեզավորները, ինչպես սահմանված է Կալիֆորնիայի կանոնակարգերի օրենսգրքում (CCR), վերնագիր 22, Բաժին 51103։
Համաձայն Welfare & Institutes Code (W & I Code) Բաժին 14043.75(բ), DHCS-ը սահմանել է դիմումների և գրանցման հատուկ պահանջներ CMF մատակարարների համար, ովքեր դիմում են Medi-Cal ծրագրին ընդգրկվելու համար, որպեսզի փոխհատուցվեն այն ապահովագրված ծառայությունների համար, որոնք նրանք տրամադրում են Medi-Cal-ի շահառուներին: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք հղում կատարել «
Medi-Cal Enrollment Requirements and Procedures for Certified Mastectomy Fitters » վերնագրով տեղեկագրին:
Հավաստագրում
Նախքան Medi-Cal-ին դիմելը, նախ ստուգեք Օրթոզների և պրոթեզավորման ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհուրդը՝ համոզվելու համար, որ դուք համապատասխանում եք հավաստագրման պահանջներին: Fee-For-Service Medi-Cal-ում որպես CMF մատակարար գրանցվելու համար մաստէկտոմիայի բոլոր մոնտաժողները պետք է ներկայում հավաստագրված լինեն Օրթոզիայի, պրոթեզավորման և մանկաբուժության ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհրդում կամ հավաստագրման/հավատարմագրման խորհրդում:
Պահանջվող փաստաթղթեր
Հավաքեք ստորև թվարկված պահանջվող փաստաթղթերը, ըստ անհրաժեշտության, և կցեք դրանք լրացված դիմումին: Խնդրում ենք համոզվել, որ կից փաստաթղթերը ընթեռնելի են:
-
Հավաստագրում որպես մաստէկտոմիայի մասնագետ Օրթոզիայի, պրոթեզավորման և մանկաբուժության ոլորտում հավաստագրման ամերիկյան խորհուրդից կամ սերտիֆիկացման/հավատարմագրման խորհրդի կողմից:
-
Վարորդի լիցենզիա կամ պետական կողմից տրված նույնականացման քարտ (տրված է 50 Միացյալ Նահանգներում կամ Կոլումբիայի շրջանում) մատակարարի կամ դիմումը ստորագրող անձի կողմից, ով իրավասու է օրինականորեն պարտավորեցնել դիմողին կամ մատակարարին: Ստորագրությունը պետք է լինի մատակարարի ստորագրությունը, եթե մատակարարը կորպորացիա չէ: Եթե մատակարարը կորպորացիա է, և դիմումը պետք է ստորագրվի այլ անձի կողմից, քան մատակարարը, խնդրում ենք ներկայացնել կորպորացիայի կանոնադրության այն բաժնի պատճենը, որը սահմանում է ստորագրող անձի իրավասությունը՝ իրավաբանորեն պարտավորեցնել կորպորացիան:
-
Դաշնային գործատուի նույնականացման համարը (FEIN) կամ անհատ հարկ վճարողի նույնականացման համարը (ITIN) հաստատում, եթե սոցիալական ապահովության համարը չի օգտագործվում, ներկայացնելով Ներքին եկամուտների ծառայության (IRS) ստեղծված ընթացիկ փաստաթուղթ: Միակ ընդունելի փաստաթղթերը ներառում են IRS-ի կողմից ստեղծված Letter 147-C, IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 941 (Գործատուի եռամսյակային դաշնային հարկային վերադարձ), IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 8109-C (ավանդի կտրոն) կամ IRS-ի կողմից ստեղծված ձև SS-4 (միայն FEINIT/Հաստատման պաշտոնական ծանուցումը): Նշում. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի իրավաբանական անունը պետք է ճշգրտորեն համապատասխանի IRS-ի կողմից ստեղծված փաստաթղթի անվանը. իսկ հայտատուն/մատակարարը պետք է լինի IRS փաստաթղթում նշված կազմակերպության սեփականատերը կամ սպա: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք IRS կամ զանգահարեք նրանց (800) 829-4933 հեռախոսահամարով:
-
Տեղական բիզնեսի լիցենզիա, հարկային վկայագիր և թույլտվություն ցանկացած քաղաքի և/կամ շրջանի համար, որտեղ իրականացվում են բիզնես գործունեություն: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն տեղական բոլոր լիցենզիաների և թույլտվությունների ձեռնարկության անվանման և բիզնեսի հասցեի հետ: Եթե բիզնեսի լիցենզիա/թույլտվություն չի պահանջվում, խնդրում ենք ներկայացնել գրավոր հայտարարություն ձեր տեղական քաղաքից/վարչությունից՝ նշելով, որ ձեր բիզնեսը որևէ լիցենզիա կամ թույլտվություն չի պահանջում: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար դիմեք ձեր քաղաքային բիզնեսի արտոնագրման գրասենյակ և/կամ այցելեք Կալիֆորնիայի նահանգային շրջանների ասոցիացիայի վեբ կայքը և սեղմեք «Կալիֆորնիայի շրջաններ» հղման վրա և ընտրեք «County Websites»:
-
Ձայնագրված/կնքված Կեղծ բիզնեսի անվանման քաղվածք (FBNS), որը տրված է վարչաշրջանի կողմից, որտեղ գտնվում է բիզնեսի հիմնական վայրը, եթե օգտագործում եք կեղծ ձեռնարկատիրական անվանում և բիզնես անվանումը տարբերվում է ձեր դիմումի օրինական անվանումից: Օրինակ, կորպորացիայի դեպքում, պետքարտուղարում գրանցված կորպորացիայի անվանումից բացի ցանկացած այլ անուն պահանջում է FBNS: Նշում. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի բիզնեսի անվանումը և բիզնես հասցեն, բոլոր տեղական բիզնես լիցենզիաները/թույլտվությունները և FBNS-ը պետք է ճշգրտորեն համընկնեն: Որոշելու համար կիրառելի շրջանային գործակալությունը, որտեղ ներկայացված են կեղծ ձեռնարկատիրական անուններ, այցելեք Կալիֆորնիայի նահանգային շրջանների ասոցիացիայի վեբ կայքը և սեղմեք «Կալիֆորնիայի շրջաններ» հղման վրա և ընտրեք «County Websites»:
-
Վաճառողի թույլտվությունը,որը տրված է Կալիֆորնիայի նահանգային հավասարեցման խորհրդի կողմից, եթե կիրառելի է: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի բիզնեսի անվանումը և բիզնես հասցեն պետք է համընկնեն վաճառողի թույլտվության մեջ նշված բիզնեսի անվանման և հասցեի հետ: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար զանգահարեք Հավասարեցման խորհուրդ (916) 445-6362 հեռախոսահամարով կամ այցելեք նրանց վեբ կայքը «Վաճառքի և օգտագործման հարկ» հղումը:
-
Լիովին կնքված Գործընկերության պայմանագիր, եթե ձեր բիզնեսը գործընկերություն է: Գործընթացի ձգձգումները կարող են խուսափել՝ նշելով, թե կազմակերպությունը ընդհանուր գործընկերություն է, թե սահմանափակ գործընկերություն, ինչպես նաև ներկայացնելով հետևյալը.
- ա) Ընդհանուր գործընկերության համար՝ բոլոր գործընկերների ցանկը, յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով. կամ
- բ) Սահմանափակ ընկերակցության համար՝ տեղեկատվություն, որը նույնականացնում է գլխավոր գործընկերոջը և բոլոր գործընկերների ցանկը՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով:
- Ձեր գործընկերության անվանումը և/կամ կարգավիճակը ստուգելու կամ փոխելու համար կամ լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք պետքարտուղարի Կալիֆորնիայի բիզնես պորտալը և սեղմեք «Կալիֆորնիայի բիզնեսի որոնում» հղման կամ այլ համապատասխան հղումի վրա:
- Եթե ձեր բիզնեսը կորպորացիա է, մշակման հետաձգումները կարող են խուսափել՝ կցելով պետքարտուղարից ներկայացված կանոնադրության պատճենը, ինչպես նաև տնօրենների և սպաների անուններն ու կոչումները՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության և վերահսկողության տոկոսների տոկոսով: . Ձեր կորպորացիայի անվանումը և/կամ կարգավիճակը ստուգելու կամ փոխելու համար կամ լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք պետքարտուղարի Կալիֆորնիայի բիզնես պորտալը և սեղմեք «Կալիֆորնիայի բիզնեսի որոնում» հղման կամ այլ համապատասխան հղումի վրա:
-
Վկայական
Առևտրային պատասխանատվության ապահովագրություն (բիզնեսի, ընդհանուր կամ համապարփակ պատասխանատվության կամ գրասենյակային տարածքների ապահովագրություն) յուրաքանչյուր պահանջի համար 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս և 300,000 ԱՄՆ դոլար տարեկան նվազագույն գումարի չափով: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայականը կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն, ներառյալ փաթեթի համարը, պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայագրի կամ հայտարարագրի թերթիկի վրա նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:
-
Մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր՝ 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս յուրաքանչյուր պահանջի չափով և տարեկան նվազագույնը 300,000 ԱՄՆ դոլար: Ընդունելի ստուգումը ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայագիրն է կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Նշում. Մատակարարի անունը, ինչպես նշված է մաստէկտոմիայի մասնագետի վկայականում, պետք է ցույց տա նաև մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության ստուգման վրա:
-
Աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրության վկայականը պահանջվում է Կալիֆորնիայի օրենքով, եթե ձեր բիզնեսն ունի մեկ կամ մի քանի աշխատակից: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրության վկայականը կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն և ուժի մեջ մտնելու ժամկետները: Եթե աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրություն չի պահանջվում, պետք է բացատրություն տրվի: Ծանոթագրություն. Դիմողի կամ մատակարարի անվանումը և բիզնեսի հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայականում նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:
-
Ստորագրված վարձակալության պայմանագիր, եթե ձեռնարկատիրական տարածքները չեն պատկանում հայտատուին կամ մատակարարին: Ծանոթագրություն. Հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համապատասխանեն վարձակալի անվանը և հասցեն վարձակալության պայմանագրում:
-
Իրավահաջորդի պատասխանատվությունը համատեղ և մի քանի պատասխանատվությամբ պայմանագրով (DHCS 6217), եթե կիրառելի է:
Ձևաթղթեր
CMF-ի բոլոր դիմորդները, ովքեր պահանջում են հաշվի առնել Medi-Cal ծրագրին ընդգրկվելու համար
պետք է լրացնեն և ներկայացնեն իրենց դիմումը
PAVE-ի միջոցով:
Նշում Խորհրդի վկայագրված օրթոտիստ և պրոթեզավոր մատակարարներին
Հավաստագրված պրոթեզավորները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում, ներկայումս կարող են CMF-ի ծառայություններ մատուցել համապատասխան վճարների դիմաց ծառայության շահառուներին և վճարել DHCS-ին ծառայության ամսաթվերի համար նրանց գրանցման ամսաթվին կամ դրանից հետո:
Հավաստագրված օրթոտիստները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում և դառնում են խորհրդի կողմից որպես մաստէկտոմիայի մասնագետ և ցանկանում են տրամադրել այս ծառայությունները, կարող են PAVE-ի միջոցով ներկայացնել լրացուցիչ փոփոխության հարցում իրենց նոր հավաստագրման մասին և պետք է կցեն իրենց վավեր մաստէկտոմիայի պատճենը: Հարմարավետ սերտիֆիկացում.
CMF-ները, ովքեր ընդգրկված են Medi-Cal ծրագրում, և ապագայում դառնում են օրթեզավորման կամ պրոթեզավորման գծով հավաստագրված և ցանկանում են տրամադրել այս ծառայությունները, կարող են PAVE-ի միջոցով ներկայացնել Լրացուցիչ Փոփոխության ամբողջական հարցում՝ նոր հավաստագրումը զեկուցելու և պատճենը կցելու համար: դրանից։
