Հաջորդը, հավաքեք ստորև թվարկված պահանջվող փաստաթղթերը, ըստ կիրառելի, որպեսզի դրանք վերբեռնեք PAVE-ում, երբ լրացնեք ձեր PAVE դիմումը: Խնդրում ենք համոզվել, որ վերբեռնված փաստաթղթերը ընթեռնելի են:
Դիմորդի կամ մատակարարի ներկայիս Կալիֆորնիայի բժշկական լիցենզիան : Խնդրում ենք ներառել Անզգայացման թույլտվություն, Գիտակից հանգստացնող թույլտվություն և/կամ DEA վկայական, եթե կիրառելի է:
Վարորդի լիցենզիա կամ պետական կողմից տրված նույնականացման քարտ (տրված է 50 Միացյալ Նահանգներում կամ Կոլումբիայի շրջանում) մատակարարի կամ դիմումը ստորագրող անձի կողմից, ով իրավասու է օրինականորեն պարտավորեցնել դիմողին կամ մատակարարին: Ստորագրությունը պետք է լինի մատակարարի ստորագրությունը, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ մատակարարը կորպորացիա, պետական կազմակերպություն կամ շահույթ չհետապնդող կազմակերպություն է: Եթե մատակարարը այս երեք կազմակերպությունների տեսակներից մեկն է, և դիմումը պետք է ստորագրվի այլ անձի կողմից, քան մատակարարը, խնդրում ենք ներկայացնել փաստաթղթեր, որոնք բացահայտում են ստորագրող անձի իրավասությունը՝ օրինականորեն պարտավորեցնել կորպորացիային կամ ոչ առևտրային կազմակերպությունը կամ ներկայացնել պետական կազմակերպությունը:
Դաշնային գործատուի նույնականացման համարը (FEIN) կամ անհատ հարկ վճարողի նույնականացման համարը (ITIN) հաստատում, եթե սոցիալական ապահովության համարը չի օգտագործվում, ներկայացնելով Ներքին եկամուտների ծառայության (IRS) ստեղծված ընթացիկ փաստաթուղթը: Միակ ընդունելի փաստաթղթերը ներառում են IRS-ի կողմից ստեղծված Letter 147-C, IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 941 (Գործատուի եռամսյակային դաշնային հարկային վերադարձ), IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 8109-C (ավանդի կտրոն) կամ IRS-ի կողմից ստեղծված ձև SS-4 (միայն FEINIT/Հաստատման պաշտոնական ծանուցումը): Նշում. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի իրավաբանական անունը պետք է ճշգրտորեն համապատասխանի IRS-ի կողմից ստեղծված փաստաթղթի անվանը. իսկ հայտատուն/մատակարարը պետք է լինի IRS փաստաթղթում նշված կազմակերպության սեփականատերը կամ սպա: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք ճշտել IRS- ին կամ զանգահարել նրանց (800) 829-4933 հեռախոսահամարով:
Կլինիկական լաբորատորիայի բարելավման փոփոխության (CLIA) վկայական (բոլոր էջերը), որը համապատասխանում է կատարված թեստավորման մակարդակին, եթե մատուցվում են լաբորատոր ծառայություններ: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Medicare և Medicaid ծառայությունների կենտրոններ
Պետական կլինիկական լաբորատորիայի լիցենզիա/գրանցում կամ լիցենզավորումից/գրանցումից ազատվելու ստուգում, եթե տրամադրվում են լաբորատոր ծառայություններ: Զանգահարեք Laboratory Field Services գրասենյակ (510) 620-3800՝ որոշելու համար, թե կոնկրետ ինչ ձևաթղթեր պետք է ներկայացնեք, այնուհետև ներբեռնեք այս ձևերը:
Տեղական բիզնեսի լիցենզիա, հարկային վկայագիր և թույլտվություն ցանկացած քաղաքի և/կամ շրջանի համար, որտեղ իրականացվում են բիզնես գործունեություն: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն տեղական բոլոր լիցենզիաների և թույլտվությունների ձեռնարկության անվանման և բիզնեսի հասցեի հետ: Եթե բիզնեսի լիցենզիա/թույլտվություն չի պահանջվում, խնդրում ենք ներկայացնել գրավոր հայտարարություն ձեր տեղական քաղաքից/վարչությունից՝ նշելով, որ ձեր բիզնեսը որևէ լիցենզիա կամ թույլտվություն չի պահանջում: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար դիմեք ձեր քաղաքային բիզնեսի արտոնագրման գրասենյակ և/կամ այցելեք Կալիֆորնիայի նահանգային շրջանների ասոցիացիա, ընտրեք «Կալիֆորնիայի շրջաններ» հղումը, այնուհետև ընտրեք «County Websites»:
Կալիֆորնիայի Բժշկական խորհրդի կողմից տրված ֆիկտիվ անվան թույլտվություն (FNP), եթե ձեր բժշկական պրակտիկայի համար կեղծ անվանում եք օգտագործում, ինչպես սահմանված է Խորհրդի կողմից: Նշում. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի բիզնես անվանումը, բոլոր տեղական բիզնես լիցենզիաները/թույլտվությունները և FNP-ն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Բժշկական խորհուրդ և սեղմեք «Լիցենզառու» ներդիրը, այնուհետև «Կեղծված անվան թույլտվություն» հղումը:
Վաճառողի թույլտվությունը, որը տրված է Կալիֆորնիայի նահանգային հավասարեցման խորհրդի կողմից, եթե կիրառելի է: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի բիզնեսի անվանումը և բիզնես հասցեն պետք է համընկնեն վաճառողի թույլտվության մեջ նշված բիզնեսի անվանման և հասցեի հետ: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Հավասարեցման խորհուրդ կամ զանգահարեք նրանց (916) 445-6362 հեռախոսահամարով:
Լիովին կնքված Գործընկերության պայմանագիր, եթե ձեր բիզնեսը գործընկերություն է: Գործընթացի ձգձգումները կարող են խուսափել՝ նշելով, թե կազմակերպությունը ընդհանուր գործընկերություն է, թե սահմանափակ գործընկերություն, ինչպես նաև ներկայացնելով հետևյալը.
ա) Ընդհանուր գործընկերության համար՝ բոլոր գործընկերների ցանկը, յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով. կամ
բ) Սահմանափակ ընկերակցության համար՝ տեղեկատվություն, որը նույնականացնում է գլխավոր գործընկերոջը, և բոլոր գործընկերների ցանկը՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով:
Ձեր գործընկերության անվանումը և/կամ կարգավիճակը ստուգելու կամ փոխելու համար կամ լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Կալիֆորնիայի բիզնեսի պետքարտուղարը և սեղմեք «Կալիֆորնիայի բիզնեսի որոնում» հղման կամ այլ համապատասխան հղումի վրա:
Եթե ձեր բիզնեսը կորպորացիա է, մշակման հետաձգումները կարող են խուսափել՝ կցելով պետքարտուղարից ներկայացված կանոնադրության պատճենը, ինչպես նաև տնօրենների և սպաների անուններն ու կոչումները՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության և վերահսկման տոկոսի տոկոսով: . Ձեր կորպորացիայի անվանումը կամ կարգավիճակը ստուգելու կամ փոխելու համար կամ լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Կալիֆորնիայի բիզնեսի պետքարտուղարը և սեղմեք «Կալիֆորնիայի բիզնեսի որոնում» հղման կամ այլ համապատասխան հղումի վրա:
Առևտրային պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր (բիզնեսի, ընդհանուր կամ համապարփակ պատասխանատվության կամ գրասենյակային տարածքների ապահովագրություն) յուրաքանչյուր պահանջի համար 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս և 300,000 ԱՄՆ դոլար տարեկան նվազագույն գումարի չափով: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայականը կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն, ներառյալ փաթեթի համարը, պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայագրի կամ հայտարարագրի թերթիկի վրա նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ: ** Եթե դիմումում նշված բիզնես հասցեն նշված է որպես լիցենզավորված առողջապահական հաստատություն, և մատակարարը մատուցում է բոլոր ծառայությունները այս լիցենզավորված առողջապահական հաստատությունում, ապա մատակարարն ազատվում է առևտրային պատասխանատվության ապահովագրություն ստանալուց: Եթե ծառայությունները մատուցվում են մեկից ավելի լիցենզավորված առողջապահական հաստատություններում, խնդրում ենք տրամադրել բոլոր հաստատությունների անվանումների և բիզնես հասցեների ցանկը:
Մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր՝ 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս յուրաքանչյուր պահանջի չափով և տարեկան նվազագույնը 300,000 ԱՄՆ դոլար: Ընդունելի ստուգումը ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայագիրն է կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Մատակարարի անունը, ինչպես նշված է Կալիֆորնիայի բժշկական լիցենզիայում, պետք է ցույց տա նաև մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության ստուգման վրա:
Աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրության վկայականը պահանջվում է Կալիֆորնիայի օրենքով, եթե ձեր բիզնեսն ունի մեկ կամ մի քանի աշխատակից: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրության վկայականը կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն և ուժի մեջ մտնելու ժամկետները: Եթե աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրություն չի պահանջվում, պետք է բացատրություն տրվի: Ծանոթագրություն. Դիմողի կամ մատակարարի անվանումը և բիզնեսի հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայականում նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:
Ստորագրված վարձակալության պայմանագիր, եթե ձեռնարկատիրական տարածքները չեն պատկանում հայտատուին կամ մատակարարին: Ծանոթագրություն. Հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համապատասխանեն վարձակալի անվանը և հասցեն վարձակալության պայմանագրում:
Իրավահաջորդի պատասխանատվությունը համատեղ և մի քանի պատասխանատվությամբ պայմանագրով (DHCS 6217), եթե կիրառելի է:
Եթե դուք գրանցվում եք որպես կլինիկայի վրա հիմնված մատակարար, հաստատությունների վրա հիմնված մատակարար կամ նախընտրելի մատակարար, համոզվեք, որ համապատասխանում եք գրանցման այլ հատուկ պահանջներին և ներկայացնում եք բոլոր լրացուցիչ պահանջվող փաստաթղթերը: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Medi-Cal կայքը և սեղմեք «Մատակարարների գրանցում» հղման վրա, այնուհետև «Կանոնադրությունը, կանոնակարգերը և մատակարարների տեղեկագրերը»:
