Ազատվում է լիցենզավորման կլինիկայի դիմումի տեղեկատվությունից​​ 

Գրանցման վկայական և լիցենզիաներ​​ 

1. RHB ճառագայթային մեքենայի գրանցման և/կամ մամոգրաֆիայի մեքենայի հավաստագրում; Կալիֆորնիայի ռադիոլոգի վերահսկիչի օպերացիոն թույլտվություն(ներ), ռադիոլոգի տեխնոլոգի վկայական(ներ)/լիցենզիա(ներ) և/կամ ռենտգենյան տեխնոլոգիայի թույլտվություն(ներ) և/կամ մամոգրաֆիկ ռադիոլոգի տեխնոլոգիայի տեխնոլոգիայի վկայական(ներ), ըստ անհրաժեշտության. գործող ռադիոակտիվ նյութերի լիցենզիա, որը տրված է DPH, Ռադիոլոգիական Առողջապահության Մասնաճյուղի կողմից, ըստ անհրաժեշտության. FDA-ի հավաստագրված մամոգրաֆիայի հաստատության ներկայիս վկայականը, ըստ անհրաժեշտության; Կալիֆորնիայի ներկայիս բժշկական լիցենզիան հսկող բժիշկ(ների) համար: Բոլոր այլ բժշկական վկայականները և գրանցումները, որոնք պահանջվում են՝ ըստ օգտագործվող սարքավորումների տեսակի:
   
   ​​ 
2. Վարորդական վկայական կամ պետական նույնականացման քարտ​​  (տրված է 50 Միացյալ Նահանգներում կամ Կոլումբիայի շրջանում) մատակարարի կամ դիմումը ստորագրող անձի կողմից, ով իրավասու է օրինականորեն պարտավորեցնել դիմողին կամ մատակարարին: Ստորագրությունը պետք է լինի մատակարարի ստորագրությունը, եթե մատակարարը կորպորացիա չէ: Եթե մատակարարը կորպորացիա է, և դիմումը պետք է ստորագրվի այլ անձի կողմից, քան մատակարարը, խնդրում ենք ներկայացնել կորպորացիայի կանոնադրության այն բաժնի պատճենը, որը սահմանում է ստորագրող անձի իրավասությունը՝ իրավաբանորեն պարտավորեցնել կորպորացիան:​​ 
   
   
3. Վարորդի լիցենզիա կամ պետական կողմից տրված նույնականացման քարտ (տրված է 50 Միացյալ Նահանգներում կամ Կոլումբիայի շրջանում) մատակարարի կամ դիմումը ստորագրող անձի կողմից, ով իրավասու է օրինականորեն պարտավորեցնել դիմողին կամ մատակարարին: Ստորագրությունը պետք է լինի մատակարարի ստորագրությունը, եթե մատակարարը կորպորացիա չէ: Եթե մատակարարը կորպորացիա է, և դիմումը պետք է ստորագրվի այլ անձի կողմից, քան մատակարարը, խնդրում ենք ներկայացնել կորպորացիայի կանոնադրության այն բաժնի պատճենը, որը սահմանում է ստորագրող անձի իրավասությունը՝ իրավաբանորեն պարտավորեցնել կորպորացիան:
   
   ​​ 
4. Դաշնային գործատուի նույնականացման համարը (FEIN) կամ անհատ հարկ վճարողի նույնականացման համարը (ITIN) հաստատում, եթե սոցիալական ապահովության համարը չի օգտագործվում, ներկայացնելով Ներքին եկամուտների ծառայության (IRS) ստեղծված ընթացիկ փաստաթուղթ: Միակ ընդունելի փաստաթղթերը ներառում են IRS-ի կողմից ստեղծված Letter 147-C, IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 941 (Գործատուի եռամսյակային դաշնային հարկային վերադարձ), IRS-ի կողմից ստեղծված ձև 8109-C (ավանդի կտրոն) կամ IRS-ի կողմից ստեղծված ձև SS-4 (միայն FEINIT/Հաստատման պաշտոնական ծանուցումը): Նշում. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի իրավաբանական անունը պետք է ճշգրտորեն համապատասխանի IRS-ի կողմից ստեղծված փաստաթղթի անվանը. իսկ հայտատուն/մատակարարը պետք է լինի IRS փաստաթղթում նշված կազմակերպության սեփականատերը կամ սպա: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք ճշտել IRS- ին կամ զանգահարել նրանց (800) 829-4933 հեռախոսահամարով:
   
   ​​ 
5. Տեղական բիզնեսի լիցենզիա, հարկային վկայագիր և թույլտվություն ցանկացած քաղաքի և/կամ շրջանի համար, որտեղ իրականացվում են բիզնես գործունեություն: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն տեղական բոլոր լիցենզիաների և թույլտվությունների ձեռնարկության անվանման և բիզնեսի հասցեի հետ: Եթե բիզնեսի լիցենզիա/թույլտվություն չի պահանջվում, խնդրում ենք ներկայացնել գրավոր հայտարարություն ձեր տեղական քաղաքից/վարչությունից՝ նշելով, որ ձեր բիզնեսը որևէ լիցենզիա կամ թույլտվություն չի պահանջում: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար դիմեք ձեր քաղաքային բիզնեսի արտոնագրման գրասենյակ և/կամ այցելեք Կալիֆորնիայի նահանգային շրջանների ասոցիացիա և սեղմեք «Կալիֆորնիայի շրջաններ» հղման վրա և ընտրեք «County Websites»:
   
   ​​ 
6. Ձայնագրված/կնքված Կեղծ բիզնեսի անվանման քաղվածք (FBNS), որը տրված է վարչաշրջանի կողմից, որտեղ գտնվում է բիզնեսի հիմնական վայրը, եթե օգտագործում եք կեղծ ձեռնարկատիրական անվանում և բիզնես անվանումը տարբերվում է ձեր դիմումի օրինական անվանումից: Օրինակ, կորպորացիայի դեպքում, պետքարտուղարում գրանցված կորպորացիայի անվանումից բացի ցանկացած այլ անուն պահանջում է FBNS: Նշում. Դիմումում ներկայացված հայտատուի կամ մատակարարի բիզնեսի անվանումը և բիզնես հասցեն, բոլոր տեղական բիզնես լիցենզիաները/թույլտվությունները և FBNS-ը պետք է ճշգրտորեն համընկնեն: Որոշելու համար կիրառելի շրջանային գործակալությունը, որտեղ ներկայացվում են կեղծ բիզնես անուններ, այցելեք Կալիֆորնիայի նահանգային շրջանների ասոցիացիա և ընտրեք «Կալիֆորնիայի շրջաններ» հղումը, այնուհետև ընտրեք «County Websites»:  
   
   ​​ 
7. Կլինիկական լաբորատորիայի բարելավման փոփոխության (CLIA) վկայական (բոլոր էջերը), որը համապատասխանում է կատարված թեստավորման մակարդակին, եթե մատուցվում են լաբորատոր ծառայություններ: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք Medicare և Medicaid ծառայությունների կենտրոններ:​​ 
• Խնդրում ենք նկատի ունենալ. Դիմումի, CLIA վկայագրի և Պետական կլինիկական լաբորատորիայի լիցենզիայի/գրանցման մեջ նշված դիմումատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն:​​ 
  
  
8. Պետական կլինիկական լաբորատորիայի լիցենզիա/գրանցում կամ լիցենզավորումից/գրանցումից ազատվելու ստուգում, եթե տրամադրվում են լաբորատոր ծառայություններ: Զանգահարեք Laboratory Field Services գրասենյակ (510) 620-3800՝ որոշելու համար, թե կոնկրետ ինչ ձևաթղթեր պետք է ներկայացնեք, այնուհետև ներբեռնեք այս ձևերը: Pease Note. Դիմումի, CLIA վկայագրի և Պետական կլինիկական լաբորատորիայի լիցենզիայի/գրանցման (կամ բացառման) անունը և բիզնես հասցեն պետք է համապատասխանեն:
   
   ​​ 
9. Լիովին կնքված Գործընկերության պայմանագիր, եթե ձեր բիզնեսը գործընկերություն է: Ձեր գործընկերության անվանումը և/կամ կարգավիճակը ստուգելու կամ փոխելու համար կամ լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք պետքարտուղարի Կալիֆորնիայի բիզնես պորտալը և սեղմեք «Կալիֆորնիայի բիզնեսի որոնում» հղման կամ այլ համապատասխան հղումի վրա: Գործընթացի ձգձգումները կարող են խուսափել՝ նշելով, թե կազմակերպությունը ընդհանուր գործընկերություն է, թե սահմանափակ գործընկերություն, ինչպես նաև ներկայացնելով հետևյալը.​​  
• Ընդհանուր գործընկերության համար՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկողության տոկոսով բոլոր գործընկերների ցանկը. կամ​​  
• Սահմանափակ գործընկերության համար՝ տեղեկատվություն, որը նույնականացնում է գլխավոր գործընկերոջը և բոլոր գործընկերների ցանկը՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության կամ վերահսկման տոկոսով:​​ 
  
  
10. Եթե ձեր բիզնեսը կորպորացիա է, մշակման հետաձգումները կարող են խուսափել՝ կցելով Կալիֆորնիայի Պետքարտուղարից ներկայացված Հիմնադրամի կանոնադրության պատճենը (կամ Ներքին ֆոնդային կորպորացիայի հայտարարություն, եթե ձեր կորպորացիան գտնվում է Կալիֆորնիայից դուրս) և ցուցակը: տնօրենների և սպաների անուններն ու կոչումները՝ յուրաքանչյուրի համար սեփականության և վերահսկման տոկոսների տոկոսով: Ձեր կորպորացիայի անվանումը և/կամ կարգավիճակը ստուգելու կամ փոխելու համար կամ լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք պետքարտուղարի Կալիֆորնիայի բիզնես պորտալը  և սեղմեք «Կալիֆորնիայի բիզնեսի որոնում» հղման կամ այլ համապատասխան հղումի վրա:
    
    ​​ 
11. Առևտրային պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր (բիզնեսի, ընդհանուր կամ համապարփակ պատասխանատվության կամ գրասենյակային տարածքների ապահովագրություն) յուրաքանչյուր պահանջի համար 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս և 300,000 ԱՄՆ դոլար տարեկան նվազագույն գումարի չափով: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայականը կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Դիմումում ներկայացված դիմումատուի կամ մատակարարի անունը և բիզնես հասցեն, ներառյալ փաթեթի համարը, պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայագրի կամ հայտարարագրի թերթիկի վրա նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:
    
    ​​ 
12. Մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության վկայագիր՝ յուրաքանչյուր պահանջի համար 100,000 ԱՄՆ դոլարից ոչ պակաս չափով և 300,000 ԱՄՆ դոլար տարեկան նվազագույն գումար՝ յուրաքանչյուր լիցենզավորված անձի համար, որը նշված է դիմումի փաթեթում: Ընդունելի ստուգումը ապահովագրական ընկերության կողմից տրված ապահովագրության վկայագիրն է կամ հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը, գործողության ժամկետները և ծածկույթի սահմանները: Ծանոթագրություն. Մատակարարի անունը(ներ)ը, ինչպես նշված է լիցենզավորված մասնագետ(ներ)ի լիցենզիա(ներ)ում, նույնպես պետք է ցույց տա մասնագիտական պատասխանատվության ապահովագրության ստուգման վրա:
    
    ​​ 
13. Աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրության վկայականը պահանջվում է Կալիֆորնիայի օրենքով, եթե ձեր բիզնեսն ունի մեկ կամ մի քանի աշխատակից: Ընդունելի ստուգումը կամ ինքնապահովագրված լինելու ապացույցն է, կամ ապահովագրության վկայականը կամ ապահովագրական ընկերության կողմից տրված հայտարարագրի թերթիկը, որը պարունակում է ապահովագրական ընկերության անվանումը, ապահովագրվածի անվանումը և գործունեության հասցեն և ուժի մեջ մտնելու ժամկետները: Եթե աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրություն չի պահանջվում, պետք է բացատրություն տրվի: Ծանոթագրություն. Դիմողի կամ մատակարարի անվանումը և բիզնեսի հասցեն պետք է ճշգրտորեն համընկնեն ապահովագրության վկայականում նշված ապահովագրողի անվան և հասցեի հետ:
    
    ​​ 
14. Իրավահաջորդի պատասխանատվությունը համատեղ և մի քանի պատասխանատվությամբ պայմանագրով (DHCS 6217), եթե կիրառելի է:​​ 

1. Medi-Cal Մատակարարի Դիմում (DHCS 6204)​​ 
2. Medi-Cal Մատակարարի բացահայտման հայտարարություն (DHCS 6207)​​ 
3. Medi-Cal Մատակարարի Համաձայնագիր (DHCS-6208)​​