Վճարողի տվյալների գրանցամատյան (STD 204)​​  

Երրորդ կողմի պատասխանատվության և վերականգնման բաժինը (TPLRD) կարող է մշակել վճարման հարցում՝ առողջության ապահովագրության կրողների, մատակարարների, Medi-Cal անդամների և փաստաբանների կողմից կատարված գերավճարների, սխալ ուղղված վճարումների և կրկնակի վճարումների փոխհատուցման համար: Այլ վճարումներից են կրծքագեղձի և արգանդի վզիկի քաղցկեղի բուժման ծրագիրը (BCCTP) և առողջության ապահովագրության վճարների վճարման ծրագիրը (HIPP):​​ 

TPLRD-ի վճարման գործընթացը փոխվել է։ Ե՛վ նահանգային, և՛ դաշնային օրենքները պահանջում են, որ բոլոր հաշվետվող վճարումները նույնականացվեն և հայտարարագրվեն «Վճարողի տվյալների գրանցամատյան» (STD 204) ձևաթղթում: Սա ներառում է ցանկացած նահանգային գերատեսչություն, որը մասնակցում է գործարքի, որի արդյունքում վճարում է կատարվում ցանկացած անհատի կամ կազմակերպության, որը պետական մարմին չէ:​​ 

Կանոնադրական լիազորություն.​​ 

• Պետական կառավարչական ձեռնարկ 8422.19 և 8422.190բաժինները​​ 
• Ներքին եկամուտների օրենսգրքի բաժին 3402(t)​​ 

Հունվարի 1, 2012-ից սկսած ՝ TPLRD-ն պահանջելու է, որ պետական մարմին չհանդիսացող ցանկացած անհատի կամ կազմակերպության կատարած բոլոր վճարումները լրացնեն STD 204 ձևը։ Այս ձևը պետք է լրացվի վճարող կողմի կողմից և կպահպանվի Առողջապահության ծառայությունների դեպարտամենտի (DHCS) գաղտնի ֆայլում՝ վերադարձի կամ վճարման հարցում կատարելուց առաջ։​​ 

Ձևաթուղթը կարող եք ներբեռնել այս հղումով՝ STD 204: Խնդրում ենք ուշադիր կարդալ STD 204-ի երկրորդ էջում տրված հրահանգները՝ նախքան ձևաթուղթը լրացնելը: Եթե STD 204 ձևը չի լրացվել հրահանգներում նշվածի համաձայն և չի ներկայացվել DHCS-ին, ձեր վերադարձի կամ վճարման հայտը կարող է մերժվել: Եթե վճարող ստացողի անունը և/կամ հասցեն փոխվում են, վճարող ստացողը պետք է ներկայացնի նոր STD 204՝ իր ներկայիս տեղեկություններով: ​​