Բժշկական թույլտվություններ և պահանջներ
Լիազորման գործընթաց
CCS ախտորոշման և բուժման ծառայությունների բոլոր հարցումները պետք է ներկայացվեն ծառայության թույլտվության հայտի (SAR) ձևի միջոցով, բացառությամբ օրթոդոնտիկ և ատամնաբուժական ծառայությունների (Բոլոր անհրաժեշտ թույլտվությունները կլինեն Medi-Cal Dental-ի պատասխանատվությունը):
Միայն ակտիվ
Medi-Cal Մատակարարներ կարող է ստանալ CCS ծրագրի ծառայություններ մատուցելու թույլտվություն: Ծառայությունները կարող են թույլատրվել CCS հաճախորդի իրավասության ժամկետի ընթացքում տարբեր տևողությամբ:
Որոշ օգտակար խորհուրդներ SAR ներկայացնելիս.
-
Մատակարարները պետք է պահանջեն CCS ծառայություններ՝ օգտագործելով SAR ձևը:
Նշում. Մատակարարները պետք է ստուգեն CCS-ի իրավասությունը՝ նախքան SAR ներկայացնելը: -
Մատակարարներից պահանջվում է ներկայացնել փաստաթղթեր, որոնք հիմնավորում են բժշկական անհրաժեշտությունը SAR-ի ներկայացման պահին:
Ուղարկեք լրացված SAR ձևը օժանդակ փաստաթղթերով համապատասխան CCS շրջան կամ տարածաշրջանային գրասենյակ ֆաքսով կամ փոստով .
Պահանջվող օժանդակ փաստաթղթերի օրինակները ներառում են դեղատոմսեր, կլինիկա այցելությունների հաշվետվություններ, ֆիզիկական թերապիայի գնահատման հաշվետվություններ և այլն: SAR-ն առանց օժանդակ փաստաթղթերի հետ կհետաձգվի մատակարարին՝ լրացուցիչ տեղեկությունների համար:
-
CCS-ին ներկայացված յուրաքանչյուր SAR վերանայվում է բժշկական անհրաժեշտության համար:
-
Եթե SAR-ը հաստատվի, լիազորագրի նամակի պատճենը ֆաքսով կամ փոստով կուղարկվի մատակարարին և ընտանիքին:
-
Եթե SAR-ը մերժվում է, Գործողությունների ծանուցման (NOA) կամ մերժման նամակի պատճենը՝ ծառայությունից հրաժարվելու պատճառաբանությամբ, կուղարկվի հաճախորդին, ծնողին կամ օրինական խնամակալին՝ քաղաքավարության պատճենը մատակարարին փոստով:
-
Եթե SAR-ը թերի է և չունի բժշկական անհրաժեշտությունը հիմնավորող օժանդակ փաստաթղթեր, CCS-ը մատակարարից կպահանջի լրացուցիչ տեղեկատվություն ներկայացնել: SAR-ի վերաբերյալ այլ գործողություն չի լինի, քանի դեռ CCS-ն չի ստացել պահանջվող տեղեկատվությունը:
Ինչպես խուսափել CCS ծառայությունների մերժումներից
CCS ծրագիրը պահանջում է նախնական թույլտվություն ծառայությունների համար: Սա նշանակում է, որ Ծառայության թույլտվության հարցումը (SAR) պետք է ներկայացվի CCS պետական գրասենյակ՝ հաստատման համար բոլոր ախտորոշիչ և բուժական ծառայությունների համար, բացառությամբ արտակարգ իրավիճակների: Արտակարգ իրավիճակների ծառայությունների թույլտվության հարցումը պետք է ներկայացվի CCS մինչև ծառայության օրվան հաջորդող հաջորդ աշխատանքային օրվա ավարտը:
Հայցերի մշակում
CCS-ի կողմից լիազորված ծառայությունների պահանջները պետք է ուղղակիորեն ներկայացվեն Gainwell Technologies-ին, եթե հաճախորդը բնակվում է Նապա, Սան Մատեո, Սանտա Բարբարա, Սան Լուիս Օբիսպո, Սոլանո, Մարին կամ Յոլո շրջաններում: Այս վարչաշրջաններում բնակվող հաճախորդները սպասարկվում են Վարչաշրջանի Կազմակերպված Առողջապահական Համակարգի (COHS) կողմից, որը բաժանմունքի կողմից պայմանագրվել է այս վարչաշրջաններին ծառայելու որպես Medi-Cal ֆինանսական միջնորդ:
Kaiser Permanente-ն պատասխանատու կլինի Medi-Cal իրավասու CCS երեխաների և երիտասարդների խնամքի համար, ովքեր ընդգրկված են Kaiser Permanente-ում և կիրականացնի WCM ծրագիրը հետևյալ երկրներում, որտեղ ներկայումս գործում է WCM ծրագիրը. Մարին, Նապա, Օրանժ, Սան Մատեո, Սանտա: Քրուզ, Սոլանո, Սոնոմա և Յոլոն: CCS-ն այս վարչաշրջաններում Kaiser Permanente-ի միջոցով առողջապահական ծառայություններ ստացող անդամների համար կապիտալացված ծառայություն է, որն ուժի մեջ է 2024 թվականի հունվարի 1-ից կամ դրանից հետո ծառայության ժամկետների համար:
Ստորև բերված են մի քանի օգտակար հիշեցումներ՝ պահանջներ ներկայացնելիս
-
Ներկայացրեք պահանջներ CCS-ի կողմից հաստատված կամ լիազորված ծառայությունների համար: Առանց CCS-ի հաստատման կամ նախնական թույլտվության ծառայությունների պահանջները կարող են մերժվել:
-
Ներկայացրեք պահանջներ մատուցված ծառայությունների համար CCS-ի նպաստներ ստանալու իրավունք ունեցող հաճախորդին: Այն հաճախորդներին, որոնք CCS չեն կամ այլևս իրավասու չեն CCS-ի նպաստներ ստանալու համար, կմերժվեն ծառայությունների համար:
-
Ժամանակին պահանջներ ներկայացրեք Xerox-ին կամ COHS-ին:
-
Առողջության ապահովագրության այլ ծածկույթ ունեցող հաճախորդներին մատուցված ծառայությունների համար պահանջներ ներկայացրեք՝ հայտերին կցված նպաստների բացատրությամբ (EOB):
-
Ներկայացրեք բոլոր հայցերը հետևյալ երկրներում մատուցված ծառայությունների համար.
-
Napa , Solano, Marin կամ Yolo:
Կալիֆորնիայի Առողջապահության Գործընկերության Ծրագիր
PO Տուփ 1368 թ
Սուիսուն , CA 94585 -
Սան Մատեո՝
ԲՈԼՈՐ CCS և HF ՊԱՀԱՆՋՆԵՐ ՈՒՂԻՂ EDS-ին
ԲՈԼՈՐ MEDI-CAL ՊԱՀԱՆՋՆԵՐԸ SAN MATEO COUNTY CCS-ին
Կալիֆորնիայի մանկական ծառայություններ
2000 Alameda de las Pulgas
Սյուիտ 230
San Mateo, CA 94403 -
Սան Լուիս Օբիսպոն և Սանտա Բարբարա :
CENCAL Առողջություն
PO Տուփ 948 թ
Goleta, CA 93116-0948 Հյուսիսային Կալիֆորնիայի Kaiser Permanente շրջանների համար՝ Մարին, Նապա, Սան Մատեո, Սանտա Կրուզ, Սոլանո, Սոնոմա և Յոլո.
Continuum Claims Processing Center
Փոստային արկղ 12923
Oakland, CA 94604
Վկայագրված նամակներ ուղարկված պահանջների համար միայն Հյուսիսային Կալիֆորնիայի Kaiser Permanente-ի համար՝ Marin, Napa, San Mateo, Santa Cruz, Solano, Sonoma և Yolo.
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Ազգային պահանջատիրության վարչություն
1800 Հարիսոն փող., 12-րդ հարկ
Oakland, CA 9461
Հարավային Կալիֆորնիայի մշտական շրջանների համար՝ Orange
Kaiser Permanente Claims Administration Department
Փոստային արկղ 7004
Դաունի, CA 90242-7004
Վճարման հարցեր
Եթե վճարման հետ կապված հարցեր ունեք, դիմեք Medi-Cal-ին (916) 636-1980 (Կալիֆորնիայից դուրս, խնդրում ենք զանգահարել (800) 541-5555 հեռախոսահամարով: Դուք կարող եք նաև այցելել Medi-Cal-ի վեբկայքը՝ վճարման ընթացակարգերի և թարմացումների համար:
