Խնամքի համակարգման գործակալության (CCA) Դիմումի պահանջներ​​ 

• Դիմումի վճար​​ Առողջապահության ծառայությունների դեպարտամենտին վճարման ենթակա դրամարկղային չեկ՝ 750.00 ԱՄՆ դոլարի չափով​​ 
• Medi-Cal Մատակարարի Դիմում, DHCS 6204​​  (պետք է նոտարական վավերացվի)​​ 
• Medi-Cal-ի բացահայտման հայտարարություն, DHCS 6207​​  (պետք է նոտարական վավերացվի)​​ 
• Medi-Cal Մատակարարի Համաձայնագիր, DHCS 6208​​  (պետք է նոտարական վավերացվի)​​ 
• CCA-ի հետ կապված բիզնես էլ​​ 
• Ազգային մատակարարի նույնացուցիչի (NPI) ապացույց.​​  NPPES NPI ռեեստր​​  Հաստատում​​ 
• Դաշնային հարկ վճարողի նույնականացման համարի (TIN) ապացույց՝ IRS նամակ SS-4, IRS ձև 941, ձև 8109-C կամ 147-C նամակ​​ 
• Քաղաքային բիզնեսի լիցենզիա կամ ազատման նամակ​​ 
• Պետության կողմից տրված վավեր ID կամ վարորդական վկայական (ներառում է Medi-Cal ձևաթղթերում նշված բոլոր անձանց պատճենները)​​ 
• Doing Business As (DBA) կամ կեղծ բիզնեսի անվանման հայտարարություն (պահանջվում է միայն այն դեպքում, եթե բիզնեսը գործում է գոյություն ունեցող կորպորատիվ անվանումից տարբեր անվան տակ)​​ 
• Ընդհանուր պատասխանատվության ապահովագրություն​​ 
• Աշխատողների փոխհատուցման ապահովագրություն​​ 
• Երաշխիքային պարտատոմս կամ ազատման նամակ​​ 
• պետքարտուղար​​  Հաստատում​​ 
• Կազմակերպության կանոնադրությունը կամ կազմակերպության կանոնադրությունը​​ 

Ներկայացրեք հայտի ամբողջական փաթեթը՝​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Ինտեգրված համակարգերի խնամքի բաժին​​ 

Մատակարարների գրանցման միավոր​​ 

1501 Կապիտոլիումի պողոտա, MS 4502​​ 

PO Տուփ 997437​​ 

ՆՇՈՒՄ ԵՆՔ.​​  

ՈՉ մի ՓԱՍՏԱԹՂԹ ՉՈՒՂԱՐԿԵԼ ՄԱՏՈՒՑՈՂԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԲԱԺԻՆ​​