Տուն Ծառայություններ Medi-Cal ռեսուրսներ Քոնլանի առցանց հայցադիմումի ձևեր​​ 

Առցանց Conlan Հայցադիմումների ձևեր​​ 

Վերադարձ դեպի Medi-Cal-ի գրպանից ծախսերի փոխհատուցում (Conlan)​​ 

Conlan հայցի փաթեթ​​ 

Ստորև բերված Conlan հայցի փաթեթը հասանելի է ձեզ համար (1) առցանց լրացնելու և տպելու կամ (2) տպելու և ձեռքով լրացնելու համար, եթե ցանկանում եք Medi-Cal ծրագրից փոխհատուցում (փոխհատուցում) խնդրել ձեր վճարած բժշկական, դեղագործական և/կամ ատամնաբուժական ծախսերի համար:​​ 

Conlan Claim փաթեթի բովանդակությունը​​ 

Ավարտված Conlan հայցի փաթեթը պետք է ներառի բոլոր հետևյալը.​​ 

  • Ձեր Medi-Cal-ի շահառուի նույնականացման քարտի (BIC) պատճենը:​​ 

  • Վճարման ապացույց.  Օրինակները ներառում են բանկից չեղարկված չեկ(ներ)ի պատճենը (առջևի և հետևի), ձեր վճարած մատակարարից ստացական(ներ), էլեկտրոնային վճարման ապացույց կամ դրամական հանձնարարագրի պատճեն: Հայտարարագիրը կարող է օգտագործվել որոշ իրավիճակներում վերը նշված փաստաթղթերը բացատրելու, լրացնելու կամ աջակցելու համար:​​ 

  • Այն ծառայությունների համար, որոնք պահանջում են Medi-Cal-ի թույլտվություն, բժշկական կամ ատամնաբուժական մատակարարի փաստաթղթեր, որոնք ցույց են տալիս ծառայության բժշկական անհրաժեշտությունը:​​ 

  • Ծառայության ամսաթիվը(ներ)ը նշող բիլինգային հաշվետվություն. և ծառայություն(ներ) և/կամ ծառայության կոդ(ներ), որոնց համար դուք ձեր գրպանից վճարել եք մատակարար(ներին)​​ 

  • Լրացված Medi-Cal-ի հայցի ձև՝ շահառուների փոխհատուցման համար (DHCS 4521)​​ 

  • Լրացված վճարողի տվյալների գրանցման ձևաթուղթ (STD 204)​​ 

  • Տեղեկատվության տրամադրման թույլտվություն (MC 220) – ըստ ցանկության​​ 

  • Լիազորված ներկայացուցչի նշանակում (MC 382) – ըստ ցանկության​​ 

Շահառուների կարևոր տեղեկատու փաստաթղթեր​​ 

Պահանջների փաթեթի ներկայացման ամսաթվերը​​ 

Օգտատիրոջ պահանջի փաթեթը պետք է ստացվի ծառայության մատուցման օրվանից հետո 1 տարվա ընթացքում կամ օգտատիրոջ Medi-Cal քարտի տրամադրման օրվանից հետո 90 օրվա ընթացքում՝ կախված նրանից, թե որն է ավելի ուշ։​​ 

Փոստի պահանջի փաթեթ​​ 

Լրացված Քոնլանի հայցի փաթեթը ուղարկեք Առողջապահության ծառայությունների դեպարտամենտ (DHCS) հետևյալ հասցեով՝​​ 

Շահառուների սպասարկման կենտրոն​​ 

PO Տուփ 138008​​ 

Սակրամենտո, CA 95813​​ 

Conlan Հաճախակի տրվող հարցեր (ՀՏՀ)​​ 

Խնդրում ենք դիմել Քոնլանի Հաճախակի տրվող հարցերի բաժնին՝ Քոնլանին վերաբերող ձեր հարցի պատասխանները գտնելու համար։​​