CalAIMポピュレーションヘルスマネジメントイニシアチブ

2023年、DHCSがローンチポピュレーションヘルスマネジメント(PHM) 、の礎石 CalAIM .

PHMは、Medi-Calメンバーがより長く、より健康で、より幸せな生活、改善された健康状態、および健康の公平性につながる包括的なプログラムにアクセスできるように、まとまりのある州全体のアプローチを確立します。 PHMの主要な要素のいくつかは、DHCSポリシーとMedi-Calマネージドケアプラン(MCP)の手順とプログラムの両方を通じて、CalAIMの前にMedi-Calプログラムにすでに導入されていました。 PHMの下で、MCPとそのネットワークおよびパートナーは、サービスを提供するコミュニティ内の個々のメンバーのニーズに対応しながら、共通のフレームワークと一連の期待の中で働きます。

PHMは、一連のケアを通じてメンバーのニーズと好みに対処するための包括的で説明責任のある行動計画を策定しました。これにより、MCPは次のことを行う必要があります。

信頼関係を築き、メンバーと有意義な関わりを持つことができます。
メンバーの好みとニーズに関するタイムリーで正確なデータを収集、共有、評価し、データ駆動型のリスク層別化プロセス、予測分析、ケアのギャップの特定、および標準化された評価プロセスを通じて、効率的かつ効果的な介入の機会を特定します。
公衆衛生や社会サービスにつながるアップストリームアプローチに焦点を当て、ウェルネスや予防サービスを通じてメンバーの健康維持をサポートします。
ケアマネジメント、ケアコーディネーション、およびデリバリーシステム、環境、生活環境全体でのケア移行を提供します。
格差を減らすために、健康の社会的要因を特定して軽減します。

2023年以降、すべてのMCPは、全米品質保証委員会のPHMに関する基準と、上記の要件に沿った追加のDHCS州全体のPHM基準を満たす必要があります。

PHMは、カスタマイズされた介入により、Medi-Calメンバーのケアニーズを積極的に評価し、対処するように設計されています。 MCPは現在、Medi-Calメンバーの90%以上のケアを担当しています。 PHMに対する州全体で統一されたアプローチを確立することで、すべてのメンバー(子供、その親、妊娠中の人、高齢者やその他の成人、障害者)は、より長く、より健康的な生活、臨床転帰の改善、格差の縮小につながる、システム全体の個人中心のプログラムにアクセスできるようになります。 PHMの立ち上げは、CalAIMから始まった、Enhanced Care Management(ECM)やCommunity Supportなど、州全体の健康状態を改善するための広範な変化の一部です。この変更は、DHCSの包括的品質戦略(CQS)や、 Medi-Calの「子供と家族の健康と機会を支援するための戦略」でもさらに明確に表現されています。

PHMが展開される一方で、DHCSは、PHMを推進し、サービスのギャップを埋め、会員の生活を改善するための革新的な州全体のデータソリューションである Medi-Cal Connectと呼ばれるPHMサービスを開発しています。

PHMポリシーガイド

Medi-Cal Connect の詳細をご覧ください。

CalAIMポピュレーションヘルスマネジメントイニシアチブに関するファクトシートをダウンロード .

リスクの層別化、セグメンテーション、階層化 (RSST) の透明性ガイドにアクセスします。

RSST透明性ガイドのエグゼクティブサマリーにアクセスする

重要な更新

コミュニティ再投資（CR）ポリシーとよくある質問

2025年2月、保健福祉省（DHCS）は、地域再投資に関する全プランレター（APL）25-004を発表しました。この方針では、メディケア・マネージドケアプラン（MCP）に対し、年間純利益の一部を地域社会に再投資し、満たされていない医療関連の社会的ニーズに対応し、地域社会の福祉を支援することが義務付けられています。CRのよくある質問（FAQ）では、よくある質問への回答に加え、MCPによる地域再投資要件の実施を支援するための追加のガイダンスと説明を提供しています。

PHM主要業績評価指標技術仕様

DHCS は、2025 年 10 月に主要業績評価指標 (KPI) の更新された技術仕様をリリースしました。これらの更新は、2025 年 7 月の PHM ポリシーガイドで公開された KPI の更新されたリストを反映しており、KPI を正しく計算する方法に関する計画のガイダンスを提供します。情報通知 25.001 に従い、データ収集は 2026 年 1 月に再開されます。

リスクの層別化、セグメンテーション、階層化（RSST）透明性ガイド

DHCSは、RSST(Risk Stratification, Segmentation, and Tiering)アプローチがどのように開発され、どのように機能するかについて、明確かつ公開された説明を提供するために、 RSST Transparency Guide を発行しました。このガイドは、 Medi-Cal Connect での RSST バージョン 1 のリリースと同時に発行されます。このリソースでは、使用される予測モデル、階層構造、リスクを割り当てる方法など、RSST アルゴリズムのバージョン 1 の設計の概要を説明します。このガイドでは、RSST が州全体で「高リスク」の標準化された定義をどのように確立し、将来の改良をサポートするためにこの初期実装段階でフィードバックを募るかについても詳しく説明しています。

RSST の概要にアクセスする

PHMポリシーガイドの更新

マネージドケアプラン向けの Population Health Management (PHM) ポリシーガイドの更新バージョンが利用可能になりました。これらの更新には、移行ケアサービスの要件、ローカル計画と PHM 戦略、リスクの層別化とセグメンテーション、初回健康診断の要件の変更が反映されており、更新された実装タイムラインが含まれています。

クローズドループ紹介 (CLR) の実装ガイダンスとよく寄せられる質問

2025 年 5 月、DHCS は Closed-Loop Referral (CLR) Implementation Guidance と Frequently Asked Questions (FAQ) の更新版をリリースしました。更新されたCLR実装ガイダンスでは、マネージドケアの下でCLRを実装する際のMCPの要件を概説しています。これには、CLRの追跡、サポート、監視が含まれます。更新には、MCPの通知要件の明確化、CLR要件はSobering Centersには適用されず、Transitional Rent Community Supportの開始時に適用されることの指定、および全体にマイナーなフォーマットの更新を組み込むことが含まれます。FAQ は、MCP が CLR を実装するのをサポートし、実装、メンバー紹介の追跡、および通知に関してよく寄せられる質問に対処します。

詳細については、「クローズドループ参照 (CLR) 実装ガイダンス」と「CLR に関する FAQ」を参照してください。

移行ケアサービス技術支援リソース

2024 年 8 月、DHCS は、長期サービスおよびサポート (LTSS) を必要とする Medi-Cal メンバー向けの移行ケアサービス (TCS) を成功させることに特化した技術支援リソースをリリースしました。CalAIM PHM プログラムでは、マネージドケアプラン (MCP) は、退院計画プロセスの開始から移行まで、必要なすべてのサービスとサポートに正常に接続されるまで、メンバーが確実にサポートされるように TCS を提供する責任を負います。MCP は、各個人の固有の状況に合わせてさまざまなサービスとサポートを活用できる柔軟性を備えています。DHCS のビジョンは、LTSS を必要とする Medi-Cal 加入者が、自分の好みやニーズを満たし、生活の質を最適化できる、最も制限の少ない環境に留まることができるようにすることです。ケアの移行は、病院から熟練看護施設 (SNF) への退院や、SNF から自宅または地域社会ベースの環境への退院など、メンバーが 1 つのケア環境またはケア場所から別のケア環境またはケア場所に移行するときに発生します。Medi-Cal プログラム全体でこの集団に提供されるサービスとサポートの多様性と複雑さを考慮し、DHCS は、ケアの移行期にある LTSS ニーズを持つメンバーを MCP が最大限にサポートする方法を示すために現場からの具体的で有望な実践例を提供する目的で、Medi-Cal MCP 向けにこの新しい TCS 技術支援リソースを開発しました。このコースは、MCP が独自のワークフローで検討および採用できるさまざまな LTSS プログラムとリソースに関する MCP の基礎的な理解を深め、最も制限の少ないケアレベル (LOC) への移行を成功させることを目的としています。

リスク層別化、セグメンテーション、階層化(RSST)および科学諮問委員会(SciAC)のメンバーシップ

2023年8月24日、カリフォルニア州医療サービス局(DHCS)は、リスク層別化・セグメンテーション・階層化(RSST)ワークグループ(WG)および科学諮問委員会(SciAC)のメンバーを発表しました。詳細については、メンバーシップのお知らせで、2つのグループの経歴、背景情報、機能の説明をご覧ください。

2025年人口健康管理（PHM）戦略の成果物

PHM ポリシーガイドに従って、MCP は毎年 PHM 戦略成果物 (PHM SD) を DHCS に提出する必要があります。2025 年の提出については、MCP は 2 月2 2026までにSurvey Monkey フォームを通じて PHM SD を完了します。MCP は、Survey Monkey アンケートを完了する前に、2025 PHM SD テンプレート (PDF)を使用して質問を確認し、回答を準備する必要があります。

この年次成果物の目的は、MCP が活動するサービスエリア内で地方保健管轄区域 (LHJ) が実施するコミュニティ健康評価 (CHA) およびコミュニティ健康改善計画 (CHIP) への MCP の意義ある参加の進捗状況など、MCP の PHM プログラムに関する最新情報を DHCS に提供することです。CHA/CHIP における MCP と LHJ の連携により、MCP がメンバーのコミュニティ内のニーズと強みを特定する能力が強化され、MCP とそのコミュニティパートナーは集団健康管理に対するサイロ化されたアプローチを減らし、メンバーの生活をより効果的に改善できるようになります。2025 年における PHM 戦略成果物は、MCP が次のことを行うことを目的としています。

2023 DHCS PHM 戦略成果物のために LHJ と共同で策定した共有目標/SMART 目標の最新情報を共有します。
輝かしい点や課題を含め、LHJ の CHA と CHIP にどのように有意義に参加しているかを共有します。
14の行動健康目標に向けた進捗状況の最新情報を共有する。
NCQA PHM 戦略 (年次 NCQA 人口評価を含む) の完了を証明し、DHCS に最後に提出されてからの最新情報を提供します。

ドラフトメンバー連絡先とD 人口統計情報（MCDI）イニシアチブ戦略文書

2023年6月22日、DHCSは、パブリックコメントのために「 Draft Member Contact and Demographic Information(MCDI)イニシアチブ戦略文書」を発表しました。 Medi-Calメンバーの連絡先と人口統計情報は、メンバーの登録、健康の公平性の達成、および人口の健康の促進に対するMedi-Calの取り組みの重要な要素です。現在、ステークホルダーは、MCDIの提出、収集、使用において、多くの大きな障害に直面しています。MCDI戦略案は、MCDIの収集、アクセシビリティ、品質、および使用を改善するためのビジョン、目標、および成功の尺度を提供し、より詳細なポリシーおよび運用計画の将来の開発に情報を提供するための道筋を示しています。

DHCSは、この文書に対するフィードバックを歓迎し、2023年7月6日午後5時から PHMSection@dhcs.ca.gov 時まで、「MCDI戦略文書草案へのコメント」という件名でパブリックコメントを受け付けます。フィードバックでは、コメントを提供する特定のセクションとページ番号を特定することをお勧めします。

人口ニーズ評価コンセプトペーパー

2023年5月8日、カリフォルニア州医療サービス局(DHCS)は、マネージドケアプラン(MCP)が完了する必要がある人口ニーズ評価(PNA)の再考のビジョンを説明するコンセプトペーパーを発表しました。 DHCSは、地元の保健局やその他のコミュニティの利害関係者との連携を強化し、コミュニティの関与を強化し、メンバーの健康と社会的ニーズと好み、および彼らが住んでいるコミュニティのより深い理解を促進する修正PNAを想定しています。このアプローチは、Medi-Calメンバーの健康状態の改善をサポートするためのリソースと介入のより良いターゲティングを促進することを目的としています。 DHCSは、このビジョンについてステークホルダーと関わることを熱望しており、書面によるコメントや今後の公開フォーラムやアドバイザリーグループへの参加を通じて、コンセプトペーパーに対するフィードバックを奨励しています。 DHCSは、2023年6月2日までコンセプトペーパーに対するパブリックコメントを受け付けます。フィードバックは、件名を「PNAコンセプトペーパーへのコメント」と PHMSection@dhcs.ca.gov に提出する必要があります。

最終的な人口健康管理戦略とロードマップ

2022年7月5日、DHCSは、PHMフレームワークのすべてのコンポーネントに関するステークホルダーのフィードバックを盛り込んだ「最終集団健康管理戦略とロードマップ」を発表しました。 DHCSは、PHMに対する部門のビジョンを改善するのに役立った利害関係者からの思慮深いコメントに感謝しています。 DHCSは、CalAIMの基盤となる PHMプログラムを2023年1月に開始します。 PHMプログラムは、すべてのMedi-Calメンバーが、より長く、より健康で幸せな生活、改善された健康状態、および健康の公平性につながる包括的なプログラムにアクセスできるように、まとまりのある州全体のアプローチを確立します。最終ロードマップでは、主要な政策イニシアチブと説明責任メカニズムを概説し、PHMの概念と用語を定義および説明し、2023年と2024年のMedi-Calマネージドケアプラン(MCMCプラン)の要件を詳しく説明しています。最終的なPHM戦略とロードマップは、DHCS CalAIMポピュレーションヘルスマネジメントのWebページで入手できます。ご不明な点がございましたら、PHMSection@dhcs.ca.gov までメールでお問い合わせください。

PHMD情報通知

PHMD 情報通知 (IN) は、DHCS からマネージドケアプラン (MCP) および関係者への公式の通知であり、Population Health Management (PHM) プログラムに不可欠な更新、ガイドライン、およびリソースを提供します。2024 年 11 月から、DHCS は、新たに発行されたすべての PHMD IN を DHCS の Web サイトに掲載し、MCP と関係者が簡単にアクセスできるようにします。

PHMD IN# 26.001: PHM KPI技術仕様更新版（2026年4月）

PHMD IN#: 25.003 - PHM KPI 技術仕様の更新

PHMD IN#: 25.002 –2025年PHM戦略成果物の提出手順

PHMD IN#: 25.001 - PHM主要業績評価指標（KPI）の提出手順の更新
PHMD IN#: 24.001 - PHM戦略成果物の提出手順の更新 - 2024年10月

主な文書

情報ウェビナー

利害関係者の計画と実施を支援するために、DHCSは情報ウェビナーを主催して、人口健康管理プログラムの最新情報を提供しています。会議の資料は、各ウェビナーの後にここで公開されます。

PHM All Comer ウェビナー: クローズドループ紹介実装ガイダンス

2025年2月13日、DHCSはAll-Comer Webinarを開催し、最近リリースされたClosed-Loop Referral(CLR)Implementation Guidanceで概説されている要件について話し合いました。CLR要件は、必要なサービスに正常に接続されたMedi-Calメンバーの割合を増やすことを目的としています。情報収集プロセスを改善することで、MCPは個々の紹介をより適切にサポートし、メンバーに影響を与える紹介慣行とサービスの可用性におけるシステムレベルのギャップに対処できるようになります。 MCP は、Enhanced Care Management (ECM) と Community Support の 2 つの優先サービスについて、2025 年 7 月 1日までに CLR 要件を実装する必要があります。ウェビナーでは、Palav Babaria博士がDHCSがCLR要件を策定する動機について議論し、CLRの定義、目標、および適用可能なサービスの概要を説明し、Medically Tailored Mealsコミュニティサポートへの紹介のための詳細なCLRシナリオで締めくくりました。

PHMの ウェビナー: ケアの移行を経験する長期サービスとサポート(LTSS)のニーズでMedi-Calメンバーをサポート

8月21日(水)から、DHCSは、LTSSのニーズを持つメンバーがケアの移行を経験する際に利用できるサービスとサポートの改善に関するウェビナーを開催しました。ケアの移行は、病院から熟練した看護施設(SNF)への退院やSNFから在宅またはコミュニティベースの環境への退院など、メンバーが1つのケア環境または場所から別のケアの場所に移動するときに発生します。 CalAIM PHMプログラムでは、マネージド・ケア・プラン(MCP)が移行期ケア・サービスの提供を担当し、退院計画プロセスの開始から移行期、そして必要なすべてのサービスとサポートに正常に接続するまで、メンバーがサポートを受けられるようにします。 Medi-Cal全体のLTSS集団が利用できるサービスの多様性と複雑さを考えると、利害関係者は、最も制限の少ないレベルのケアへの移行を成功させるための技術支援を求めています。登録は興味のある方どなたでもご利用いただけますが、このイベントは、LTSSを必要とするメンバーのケア管理を担当するMCPおよび医療施設のスタッフにとって特に有益です。

このウェビナーでは、コミュニティサポート、Enhanced Care Management(ECM)、およびTransitional Care Services(TCS)を統合して、移行期間中および移行後のメンバーを最適にサポートする方法に焦点を当てました。 アンワル・ズエイヒッド 、Partners in Care FoundationのLTSS担当副社長、および クリス・エスゲラ サンマテオのヘルスプランの最高医療責任者であるは、イベント中の炉辺談話のゲストスピーカーとしてDHCSに参加し、この人々の移行を成功させるための有望な実践を共有します。このウェビナーでは、最近リリースされた ECM Long-Term Care Population of Focus Spotlight や、LTSS ニーズを持つメンバー向けの今後の TCS 技術支援リソースガイドなどの新しいリソースに焦点を当てます。

PHM All Comer ウェビナー: 更新された移行期ケアサービス (TCS) ポリシー

DHCSが新しい移行期ケアサービス技術支援リソースをリリース LTSS トランジションの TCS TA リソース。
8月20日、DHCSは、長期サービスおよびサポート(LTSS)のニーズを持つMedi-Calメンバー向けの移行ケアサービス(TCS)を成功させるための専用の新しい技術支援リソースをリリースしました。 CalAIM PHMプログラムでは、マネージド・ケア・プラン(MCP)がTCSの提供を担当し、退院計画プロセスの開始から移行、そして必要なすべてのサービスとサポートに正常に接続されるまで、メンバーがサポートを受けられるようにします。 MCPは、各個人の固有の状況に合わせてさまざまなサービスやサポートを活用する柔軟性を備えています。 DHCSのビジョンは、LTSSを必要とするMedi-Calメンバーが、自分の好み、ニーズを満たし、生活の質を最適化する最も制限の少ない環境に留まることができるようにすることです。ケアの移行は、病院から熟練した看護施設(SNF)への退院やSNFから在宅またはコミュニティベースの環境への退院など、メンバーが1つのケア環境または場所から別のケアの場所に移動するときに発生します。 Medi-Calプログラム全体でこの人口に利用可能なサービスとサポートの多様性と複雑さを考慮して、DHCSは、MCPがケアの移行中のLTSSニーズを持つメンバーを最適にサポートする方法を示すために、現場からの具体的な有望な実践を提供することを目的とした、Medi-Cal MCP向けのこの新しいTCS技術支援リソースを開発しました。この報告書は、MCPが自身のワークフローで検討・採用できるさまざまなLTSSプログラムやリソースに対するMCPの基本的な理解を深め、最も制限の少ないケアレベル(LOC)への移行を成功させることを目的としています。

2024年1月22日(月)、DHCSはウェビナーを開催し、Transitional Care Servicesポリシーの最近の更新の概要を説明しました。ポピュレーションヘルスマネジメント政策ガイド

改訂されたポリシーは、高リスクグループの定義を更新し、DHCSが特に産科医療と行動上の健康ニーズを持つ集団に焦点を当てていることを再確認し、退院施設の退院計画プロセスに対するMCPの監督を強調し、メンバーの関与の重要性を強調することにより、高リスクメンバーの要件を明確にしています。低リスクメンバー向けのTCSポリシーも2024年と2025年に更新され、ハイリスクモデルよりも軽いタッチのアプローチでメンバー中心の移行期ケアサポートを提供します。更新された低リスクモデルでは、単一の連絡先要件が削除されますが、MCP Telephonic チームが移行するすべてのメンバーに利用可能であり、退院後 30 日以内にプライマリケアプロバイダーまたは外来ケア提供者によるフォローアップが必要であるという、明確ではあるがスタッフの負担が少ない要件を課しています。また、退院プロセスに関する病院の既存の要件も強調しています。

PHM All Comer ウェビナー: 移行期ケアサービスの実施に関する新たな実践

2023年1月19日、DHCSは、CalAIMの基盤であるPHMプログラムの下でのPHM移行期ケアサービスに関するオールカマーウェビナーを開催しました。

移行期ケアサービスは、ケアの継続性を促進し、サービスの中断を制限するために、ある環境またはレベルのケアから別のケアへの移行(病院から自宅への退院など)を受けている個人をサポートします。このウェビナーでは、2023年にハイリスクメンバー向けのトランジション・ケア・サービスを実施するための新たな実践に関するパネルディスカッションや、段階的な実施スケジュールなど、最新の要件の概要が紹介されました。

PHMサービスオールカマーウェビナー

2022年5月23日、DHCSは、DHCSのポピュレーションヘルスマネジメント(PHM)サービスについて議論するオールカマーウェビナーを開催しました。

DHCSが最近発表した「Draft Population Health Management Strategy and Roadmap 」に記載されているように、PHMサービスは、(1)異なる情報の収集と統合、(2)主要な集団健康管理機能の実行、(3)許可されたユーザーに、メンバーの健康履歴とニーズに関するよりタイムリーで正確かつ包括的なデータへのアクセスを提供することにより、DHCSの人口健康管理のビジョンをサポートします。ウェビナーには、PHMサービスの主要な計画機能に関する議論とQ&Aの時間が含まれていました。

会議と資料

CalAIMポピュレーションヘルスマネジメントアドバイザリーグループ

2022 年から 2024 年にかけて会合を開いた PHM 諮問グループは、CalAIM PHM プログラムと PHM サービス (Medi-Cal Connect) の多くの側面についてフィードバックと推奨事項を提供するセクター横断的な利害関係者で構成されていました。メンバーには、州内から集まった多様なリーダーが含まれ、医療保険、医療提供者、郡、州省庁、消費者団体、その他のグループからの代表も含まれていました。会議のトピックには、スクリーニングと評価、リスクの層別化と階層化、健康と予防を含む基本的な集団健康管理、ケア管理、患者関与が含まれていました。