モジュール1: ハブの機能
セクション1：概要
モジュール 1 では、ハブの機能の例について説明し、カリフォルニアの既存のハブに焦点を当てて、ハブが Medi-Cal マネージド ケア プラン (MCP) とプロバイダー間の接続をどのように促進できるかを示します。
モジュール 1 を確認すると、Medi-Cal MCP とハブは次の点について理解が深まります。
- ハブとして機能する可能性のある組織。
- ハブが提供する機能の例。
- 現在カリフォルニアで運営されているハブの例。
モジュール1の主なポイント
- ハブは、健康関連の社会的ニーズ（HRSN）に対応するメディカルプロバイダーの管理機能を一元化する組織です。
- さまざまな組織がハブとして機能する可能性があります。
- ハブが提供する機能は組織によって異なり、最終的には MCP、プロバイダー、ハブの間の話し合いを通じて決定されます。
注:ハブは既存の Medi-Cal マネージド ケア契約構造内で運営されており、DHCS はハブ組織を認定しません。詳細については、モジュール 2 を参照してください。
セクション2: ハブ組織と機能の例
ハブ組織の例
ハブとして機能する可能性のあるエンティティには、次のようなものがあります (ただし、これらに限定されません)。
- コミュニティベースの組織（CBO）
- 郡保健局
- Administrative Services Organizations (ASOs)/Third Party Administrators (TPAs)/Management Services Organizations (MSOs)
- 独立医師会（IPA）
- 医療グループ
- 連邦認定医療センター（FQHC）コンソーシアム
- 非営利団体
- 営利団体
ハブ機能の例
ハブが提供する機能は組織によって異なり、最終的には MCP、プロバイダー、ハブ間の話し合いによって決定されます。多くのハブは MCP と直接契約を結んでいますが、サービス提供の下流の組織に集中型サービスを提供するハブもあります。一部のハブでは、管理機能に加えて、Medi-Cal メンバーに直接サービスも提供しています。
以下の表 1 に、ハブが提供する機能の例を示します。これらの機能以外にも、多くのハブでは、高度な運用標準化、統合電子医療記録 (EHR) などの技術的機能、メンバーエンゲージメント、Medi-Cal メンバーへの直接サービスの提供など、追加のサービスを提供しています。
集中型プロバイダー契約とネットワーク管理
次のような集中契約およびネットワーク管理をサポートします。
- 複数のプロバイダー組織と契約を締結します。
- プロバイダー組織に準備とオンボーディングのサポートを提供します。
- 参加型ガバナンス構造を通じてプロバイダーを関与させるなど、ネットワーク全体のメンバーに提供されるサービスの品質を確保するために、ネットワークの関与、採用、管理を行います。
- トレーニングと技術支援を提供することでプロバイダーの能力を構築します。
- MCP、プロバイダー、CBO 間のパートナーシップを促進し、ケアの提供を調整し、健康の公平性を推進します。
Medi-Cal Directサービスプロバイダー向けの合理化された支払い業務
契約プロバイダーに対する効率的な請求および支払いプロセスをサポートします。
- 契約プロバイダーが準拠した電子請求を送信できるようにサポートします。
- プロバイダーの請求および支払いプロセスを合理化します。
データインフラストラクチャ
次のような MCP データ収集およびレポート アクティビティと要件をサポートします。
- 紹介管理とサービス データ収集をサポートするソフトウェア/プラットフォームを提供します。
- データ管理機能を一元化して、データのコンプライアンス、分析、レポートをサポートします。
- パートナー組織間のデータ共有を促進し、部門間の連携を促進します。
パフォーマンスと品質管理
MCP が次のようなパフォーマンス監視および改善活動を実施できるようサポートします。
- 品質とパフォーマンスのメトリック、パフォーマンスを監視するシステム、品質保証ツールとプロセスを確立します。
- 品質とケアの向上を目的とした臨床サポートとトレーニングを提供します。
- 部門間の連携を促進するためにピアラーニングの機会を促進します。
セクション3: ハブスポットライト
現在、カリフォルニアで運営されているハブは、さまざまな機能と追加サービスを提供しています。図 1 は、Medi-Cal 給付の提供をサポートするために 1 つ以上の MCP およびプロバイダーと既存の契約またはビジネス アソシエート契約 (BAA) を締結している、ハブとして機能する組織に焦点を当てています。州内で現在運営されているハブの例を含むハブの詳細については、カリフォルニア ヘルスケア財団 (CHCF) の出版物『 Exploring Emerging Medi-Cal Community Care Hubs』を参照してください。
図1: ハブスポットライト
Los Angeles County leverages existing county infrastructure, including a care management system and referral management processes, to administer ECM and Community Supports services to eligible Medi-Cal Members within the county system. The county is contracted with all six county MCPs to administer Community Supports, and with two county MCPs to administer ECM. This program initially relied on braiding and blending funds from initiatives like Measure H and the Whole Person Care pilot and is sustained by new investments through the Incentive Payment Program and Providing Access and Transforming Health Capacity and Infrastructure Transition, Expansion, and Development Initiative in addition to ongoing braided funding that includes Measure H/A and CalAIM Community Supports.
Integrated Health Partners of Southern California (IHP) is a clinically integrated Network of Federally Qualified Health Centers providing ECM services in Riverside and San Diego counties. IHP contracts with three of the local MCPs and centralizes contracting, referrals, claims, billing, and training for FQHCs in their Network. As a risk-bearing organization, IHP is focused on improving quality measures and Member outcomes.
Aliados Health is a non-profit regional consortium that supports community health centers across six Northern California counties. Operating as an Administrative Services Entity since 2023, Aliados Health has a BAA with an MCP and contracts with 13 organizations, including health centers, local government and community-based social service Providers, that provide ECM and/or Community Supports services, to support onboarding, training, documentation, invoicing, reporting, quality oversight, audits, and advocacy. Aliados is developing similar support services for the Medi-Cal CHW benefit.