モジュール 2: MCP-Hub パートナーシップの運用化
セクション1：概要
モジュール 2 では、MCP ハブ関係のコンテキストにおける既存の Medi-Cal マネージド ケア プラン (MCP) 契約要件について説明し、次の情報が含まれています。
- MCP およびハブの契約に関する考慮事項。
- 委任。
- MCP とハブ間の契約の種類。
- 法的権限。
- 強化ケアマネジメント (ECM)、コミュニティ サポート、コミュニティ ヘルスケア ワーカー (CHW) サービス、およびドゥーラ サービスに特有の考慮事項。
モジュール 2 を確認すると、MCP とハブは次の点について理解が深まります。
- MCP-Hub パートナーシップに適用される既存の要件。
- 適切な契約関係を決定する方法。
- 契約に関する話し合いを進める方法。
モジュール2の主なポイント
MCP とハブがパートナーシップを追求する場合:
- ハブは、ハブと MCP が締結する契約の種類に応じて、他の下請業者と同じ要件に従います。
- The MCPs must adhere to requirements set forth in the MCP Contract, respective program requirements, and All Plan Letter (APL) guidance, as applicable.
See the References and Additional Resources for a list of applicable guidance and additional resources for this module.
セクション2: MCP-Hubの委任と契約
委任
委任は、MCP 契約に基づく特定の MCP の義務および責任 (利用管理、資格認定、請求処理など) が下請業者または下流下請業者に委任されるときに発生します。MCP とハブの契約取り決めでは、多くの場合、MCP が直接または間接的にその職務と責任の一部 (すべてではありません) をハブに委任することになります。これらのハブは、管理または部分的に委任されたエンティティと見なされ、必要に応じて、MCP が他の下請業者に対して使用するのと同じ契約および監視プロセスの対象となります。MCP は、州および連邦の要件への準拠を保証する最終的な責任を負います。管理ハブと部分的に委任されたハブを監視することは、下請業者と下流下請業者が必要に応じて Medi-Cal の標準と要件を満たしていることを確認することにより、Medi-Cal メンバーを保護するために重要です。
A Hub that does not take on duties and obligations of the MCP but supports Network Providers in completing administrative activities may be considered a third-party vendor rather than a Subcontractor or Downstream Subcontractor (see reference to Aliados Health in Module 1). It is the responsibility of the MCP and Hub to determine the Hub’s role and ensure that agreements or contracts reflect the requirements of that role.
MCP-Hub契約
ハブは、MCP との直接または間接の契約で定められた作業範囲に応じて、異なる請負業者カテゴリに分類される場合があります。MCP は通常、下請業者としてハブと契約しますが、一部のハブは他のエンティティ タイプである場合があります。
下請業者（MCPとの下請契約）
Administrative Subcontractors: These entities handle administrative functions such as credentialing or claims processing.
Partially Delegated Subcontractors: These entities take on broader responsibilities, including obligations tied to specific Medi-Cal Member groups or certain service areas.
Downstream Subcontractors (Downstream Subcontractor Agreement with a Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs are Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors to the MCP. This would include, for example, an Independent Physician Association (IPA) with a partially delegated contract with an MCP entering into a Downstream Subcontractor Agreement with another organization (Organization A) to provide claims processing support. In that case, Organization A would be considered a Downstream Subcontractor of the MCP.
Network Providers (Network Provider Agreement with MCP or MCP’s Subcontractor or Downstream Subcontractor): Some Hubs order, refer, or render Covered Services in addition to their other Hub functions. These Hubs would be Network Providers in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements.
Third Party Vendors (Agreements with MCP Vary): Some Hubs centralize administrative functions for Network Providers without a direct or downstream contract with an MCP. These arrangements vary and may require vendors to enter into a Business Associates Agreement (BAA) with the MCP to meet Medi-Cal requirements.
See Types of Contracts Between MCPs and Hubs for more information, including a tool to help determine the appropriate contracting relationship category or categories for a given Hub organization.
MCPとハブ間の契約の種類
Subcontractors/Downstream Subcontractors MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with Hubs as Administrative Subcontractors or Partially Delegated Subcontractors. In addition, Subcontractors or Downstream Subcontractors may enter into Downstream Subcontractor Agreements with Hubs as Downstream Administrative Subcontractors or Downstream Partially Delegated Subcontractors.
Subcontractor Agreements. Per the MCP Contract, MCPs may directly enter into Subcontractor Agreements with qualified Subcontractors to delegate certain functions. Subcontractor Agreements must meet certain requirements outlined in detail below and in the MCP Contract.
Administrative Subcontractors
Partially Delegated Subcontractors
Fully Delegated Subcontractors
Downstream Subcontractor Agreements. MCPs may contract with Subcontractors who then enter into Downstream Subcontractor Agreements with entities for downstream services, as applicable. Downstream Subcontractors may also contract directly with entities for certain downstream services. Although the MCP would not hold the direct contract with the entity, the MCP maintains ultimate responsibility for that entity’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting.
DHCS は、MCP との直接契約について 3 種類の下請業者を定義しています。
DHCS は、MCP の下流下請業者を 3 つのタイプ定義しています。
Downstream Administrative Subcontractors
Downstream Partially Delegated Subcontractors
Downstream Fully Delegated Subcontractors
たとえば、ハブがプロバイダー組織と契約して、MCP に登録されている Medi-Cal メンバーのプロバイダーのトレーニング、請求、レポート、およびその他の管理機能をサポートする場合、ハブは下流下請業者になります。プロバイダ組織が管理サービスに加えて対象サービスを発注、紹介、または提供している場合は、ネットワーク プロバイダにもなります。
ハブは、完全に委任された下請業者または下流の完全に委任された下請業者にはなりません。完全に委任された下請業者と下流の完全に委任された下請業者は、対象となるすべての Medi-Cal サービスを適格な Medi-Cal メンバーに提供することなど、MCP 契約で禁止されている機能を除くすべての MCP 契約機能に対して責任を負います。したがって、これらのエンティティはハブではありません。完全に委任された下請業者は通常、他の MCP です。
- Network Providers. A Hub would contract both as (1) a Network Provider and (2) a Subcontractor or Downstream Subcontractor, as applicable, if the Hub is ordering, referring, or rendering covered Medi-Cal services in addition to its other duties as a Hub. If that is the case, MCPs must ensure the roles, functions, and payment structures for the Hub are clearly defined and documented in the MCP’s contracts and reporting to DHCS. Contracts with these Hubs would need to comply with the requirements for both (1) Subcontractor Agreements or Downstream Subcontractor Agreements, as applicable, and (2) Network Provider Agreements. See definitions below and refer to the MCP Contract and APL 19-001 or any superseding APL for more information on Network Provider Status.
| ネットワークプロバイダー | 下請業者または下流下請業者 |
|---|---|
|
|
- Hubs as Third-Party Vendors. Hubs that centralize administrative functions for Network Providers may contract under Third-Party Vendor agreements. These arrangements may require vendors to enter into a BAA with the MCP to safeguard and protect the confidentiality, integrity, and availability of protected health information (PHI) and other confidential data, and meet other requirements under the MCP Contract.
ハブ-MCP 契約関係ツール
手順:このツールは、MCP とハブが特定のハブ組織の適切な契約関係カテゴリを決定するために使用できます。また、特定の機能を提供するハブ組織の追加要件を決定する際にも役立ちます。
| 組織機能 | はい | いいえ |
|---|---|---|
| 組織は直接サービスを提供する組織の管理機能を一元化していますか? | 組織は、MCP と直接契約しているエンティティに応じて、サードパーティ ベンダー、下請業者、または下流下請業者になる場合があります。 | 組織はハブとして適していない可能性があります。 |
| ハブ組織は MCP と直接契約しますか? | 組織は下請け業者またはネットワーク プロバイダーです。 | 組織は、下流の下請業者、ネットワーク プロバイダー、またはネットワーク外のプロバイダーまたはサードパーティ ベンダーです。 |
| ハブ組織は MCP と直接契約しますか? | 組織は下請け業者またはネットワーク プロバイダーです。 | 組織は、下流の下請業者、ネットワーク プロバイダー、またはネットワーク外のプロバイダーまたはサードパーティ ベンダーです。 |
| ハブ組織は管理サポートのみを提供しますか? | 組織は、MCP と直接契約しているエンティティに応じて、サードパーティ ベンダー、管理下請業者、または下流の管理下請業者になる場合があります。 | 組織は部分的に委託された下請業者の下流下請業者である、または |
| ハブ組織は、定額支払い契約などを通じて、対象集団に対する財務リスクを引き受けますか? | Additional Requirements may apply to the organization: – Financial Viability – Medical Loss Ratios (MLRs) (See Module 3 for additional information) | 追加の要件はありません。 |
| ハブ組織には特定の Medi-Cal メンバー グループが割り当てられていますか? | Additional requirements may apply to the organization: – Population Needs Assessment (PNA) (See Module 3 for additional information) | 追加の要件はありません。 |
For more information on Subcontractor, Downstream Subcontractor, and Network Provider types and definitions, see References and Additonal Resources.
セクション3：MCP-Hub下請けの法的権限と要件
法的権限と要件
Federal law and state policy allow Medi-Cal MCPs to delegate functions to Subcontractors or Downstream Subcontractors, including Hubs, provided the MCP maintains ultimate responsibility for the Hub’s performance and compliance with applicable regulations, regardless of the layers of subcontracting. Required MCP duties and obligations for working with Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in Section 3.1 of Exhibit A, Attachment III of the MCP Contract. Federal law requires contracts or written arrangements between an MCP and any Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, to meet requirements set forth in the MCP Contract.
下請けハブの契約、監督、監視の要件は、委任された特定の機能と、下請けハブが MCP に代わって財務リスクを負うかどうかによって異なります。
MCPおよびハブの下請け要件
MCP requirements for Subcontractors and Downstream Subcontractors are outlined in the MCP Contract Exhibit A, Attachment III, Subsection 3.1 (Network Provider Agreements, Subcontractor Agreements, Downstream Subcontractor Agreements, and Contractor’s Oversight Duties) and Exhibit J (Delegation Reporting and Compliance Plan) that must be submitted to DHCS. MCPs must complete Exhibit J for each Hub in each county in which they operate.
ハブに委任された MCP 義務については、直接的であるか、または追加の契約または委任層を通じて間接的であるかを問わず、ハブとの下請業者契約または下流下請業者契約に、以下を含むがこれに限定されない特定の条項を含める必要があります。
- 委任されたすべての活動、義務、および関連する報告責任を指定します。
- Including the Hub’s agreement to perform the delegated activities, obligations, and reporting responsibilities in compliance with all applicable Medicaid laws and regulations, including sub regulatory guidance and contract provisions, and applicable state and federal laws.
- DHCS または MCP がハブのパフォーマンスが不十分であると判断した場合、活動または義務の委任の取り消しを規定し、またはその他の救済策を指定します。
上記の要件に加えて、MCP は、ハブが MCP 契約の別紙 A、添付書類 III、およびAPL 23-006 、またはそれに代わる APL に記載されているすべての要件に準拠していることを確認する必要があります。
MCP-Hub 下請けツール
MCP-Hub下請契約のチェックリスト
ハブとの下請け契約および下流下請け契約は、他の MCP 下請け関係に適用されるのと同じルールに従います。他の下請業者や下流下請業者と同様に、MCP はハブと契約したすべてのサービスを DHCS に報告する必要があります。下請業者契約書および下流下請業者契約書のテンプレートは、DHCS に提出して審査と承認を受ける必要があります。
Instructions: Use the checklist below when developing a Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement with a Hub. Please note that this checklist is not exhaustive and that MCPs must still comply with all Subcontractor Agreement and Downstream Subcontractor Agreement requirements in the MCP Contract and other authorities.
各下請契約書および下流下請契約書は、 :
- 委任されたすべての活動、責任、および必要なレポートを明確に概説します。
- Specify that the Subcontractor or Downstream Subcontractor is bound by the same obligations and requirements as the MCP per its contract with DHCS, as applicable.
- 下請業者または下流の下請業者が適用されるすべてのメディケイド法および規制に準拠することを保証する文言を含めます。
- 下請業者または下流の下請業者がパフォーマンスの期待を満たせなかった場合に委任を取り消すプロセスを提供します。
- Include a Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s ownership and control disclosures per APL 23-006 or any superseding APL.
- 下請業者または下流下請業者の MCP へのデータ報告の責任を指定します。
- MCP とハブ間の意見の不一致や紛争を解決するためのポリシーと手順を指定します。
- 下請業者または下流の下請業者が契約条件または Medi-Cal の要件に違反していることが判明した場合の是正措置および/または金銭的制裁について説明します。
下請業者契約または下流下請業者契約が締結された後、MCP は次のことを行う必要があります。
- テンプレート契約書を DHCS に送信し、確認と承認を受けます。
- 下請業者または下流の下請業者と会って、主要なポリシーと手順を確認します。
- MCP が契約要件への準拠を監視する方法を明確に伝えます。
- 下請業者または下流の下請業者が財務リスクを負っている場合は、財務上の実行可能性を定期的に評価および監視するシステムが導入されていることを確認してください。
- 下請業者または下流の下請業者が連邦法および州法に基づく差別禁止要件に準拠していることを確認します。
- エンカウンターデータ、プロバイダーネットワークファイル、必要なレポート (四半期ごとの提出物など) を含むすべての共有データの品質とコンプライアンスを監視します。
- 契約先の組織に対する透明性の期待を含む、公開記録の要件を遵守します。
- MCP 契約の別紙 J に委任関係を報告します。
- 必要に応じて、委任モデルを MCP の Web サイトに公開します。
評価ツール: MCP 下請け前の考慮事項
次の一連の質問は、MCP がハブ組織とのパートナーシップを評価および運用するための考慮事項を概説しています。
契約上の考慮事項
- ハブはどのような種類の組織ですか (MSO/ASO、IPA、医療グループ、非営利団体、郡の保健局など)?
- ハブは、MCP に代わって対象となる給付またはサービスの側面を管理するリスクを負う組織ですか?
- ハブの実証された機能は何ですか?ハブには、委任された契約上の義務 (資格認定や支払い処理など) を履行するための管理能力、経験、予算リソースがありますか?
- どのような機能がハブに委任され、どの機能が MCP によって保持されますか?
- ハブは、ECM、コミュニティ サポート、CHW、ドゥーラ サービスなどの Medi-Cal サービスの提供に関して、他の MCP やプロバイダーと既存の契約や BAA を締結していますか?
- ハブには明確な組織構造があり、リーダーシップの役割と意思決定プロセスが定義されていますか?
- What is the Hub’s staffing model and capacity to provide Medi-Cal services?
- ハブは MCP によるコンプライアンス監査に同意しますか?
- ハブには指定されたコンプライアンス担当者がいますか?
オペレーションとサービス
- ハブはどのような管理機能を提供しますか (例: 集中契約、紹介管理、レポートなど)?
- ハブはどのような直接サービスを提供していますか? (ある場合)もしそうなら、彼らはどのような人々を対象にしているのでしょうか?
- ハブには標準化されたポリシー、手順、ワークフローがありますか?
- What is the Hub’s process for handling Network Provider and Medi-Cal Member complaints?
ネットワーク管理
- ハブがネットワークを通じて健康関連の社会的ニーズ (HRSN) に対応できる能力はどの程度ですか?
- If the Hub is delegated to conduct credentialling on behalf of the MCP, what credentialing process does the Hub have in place to ensure quality across its Network?
- ハブはどのようにして新しいプロバイダーを評価し、ネットワークにオンボードするのでしょうか?
- ハブでは、小規模、多様、または地域所有のネットワーク プロバイダーが MCP とより簡単に契約できるようにサポートするためにどのようなプロセスを導入していますか?
- ハブはネットワークにどのようなトレーニングと技術支援を提供していますか？
- ハブはどのようにして、そのネットワークがサービスを提供するコミュニティや郡の人口を反映していることを保証するのでしょうか?
- ハブはどのようにしてネットワーク プロバイダーのパフォーマンスを監視し、パフォーマンス不足や非準拠に対処しますか?
- ハブはどのようにしてネットワーク プロバイダーのパフォーマンスを監視し、パフォーマンス不足や非準拠に対処しますか?
データ管理
- ハブにはどのようなデータ共有機能がありますか (例: 統合された電子健康記録、ケース管理プラットフォームなど)?
- ハブでは、クローズドループの紹介管理と MCP へのレポートのためにどのようなシステムを導入していますか?
- Can the Hub integrate its technology and exchange data with the MCP’s existing data systems?
- ハブはデータの品質、セキュリティ、透明性、コンプライアンスをどのように監視しますか?
財務モデルと持続可能性
- ハブはネットワークプロバイダーへの支払いにどのような支払いモデルを利用していますか?
- ハブはネットワーク プロバイダーの能力構築をどのようにサポートしますか?
- How does the Hub’s payment model support the financial sustainability of Network Providers?
コミュニティエンゲージメント
- ハブはコミュニティのメンバーとどのように関わり、サポートするのでしょうか?
- ハブには、Medi-Cal メンバーとコミュニティのフィードバックをその運営に組み込むプロセスがありますか?
- ハブは、他の医療機関、郡の行動保健や地域の保健管轄などの地方政府機関、およびその他のコミュニティ パートナーとどのような関係を維持していますか?
第4章：ECM、コミュニティサポート、コミュニティヘルスワーカー（CHW）、ドゥーラサービスに関する考慮事項
MCP は、拡張ケア管理 (ECM)、コミュニティ サポート、および CHW および/またはドゥーラの特典を管理するためにハブと契約することが許可されています。すべてのプログラムについて、これらのサービスを提供するためにハブと契約している MCP は、ハブが MCP 契約、それぞれのプログラム要件、および関連する APL ガイダンスに規定されているすべての要件に準拠していることを確認する必要があります。
Enhanced Care Management (ECM) is a whole-person, interdisciplinary approach to care that addresses the clinical and non-clinical needs of high-cost and/or high-need eligible Medi-Cal Members who meet ECM Populations of Focus (POF) eligibility criteria through a systematic coordination of services and comprehensive care management that is community-based, interdisciplinary, high-touch, and person-centered. For more information, see the MCP Contract and the ECM Policy Guide.
Community Supports are substitute services or settings to those required under the California Medicaid State Plan that Medi-Cal MCPs may select and offer to their Members when the substitute service or setting is medically appropriate and more cost-effective than the service or setting listed in the California Medicaid State Plan, such as emergency department visits, hospital or skilled nursing facility admission, or a discharge delay. Community Supports are optional services that MCPs may choose to offer to eligible Medi-Cal Members, with the exception of Transitional Rent, which MCPs will be required to provide starting January 1, 2026. A complete list of DHCS-approved Community Supports can be found in the MCP Contract, Community Supports Policy Guide Volume 1, and Community Supports Policy Guide Volume 2.
CHW Services are an integral part of ECM and Community Supports that consist of an array of preventative health services aimed at preventing or managing disease, disability, and other health conditions and promoting physical and behavioral health and well-being for Medi-Cal Members. CHWs may include service professionals known by a variety of job titles, including promotoras, community health representatives, navigators, and other non-licensed public health workers, including violence prevention professionals, and as set forth in APL 24-006 or any superseding APL. See the DHCS website and the MCP Contract for more information about CHW services.
Doula Services provide health education advocacy, and physical, emotional and nonmedical support to Medi-Cal Members and their families throughout pregnancy, labor, birth and the postpartum period, including support for and after miscarriage and abortion. See the DHCS DHCS website, APL 23-024 or any superseding APL, and the MCP Contract for more information about the Doula benefit.
ECMに関する考慮事項
ECM サービスの一部または全部の管理についてハブと契約する MCP は、ハブが契約対象のすべての関連プログラム要件に準拠していることを確認する必要があります。契約ハブの存在に関係なく、MCP は ECM プロバイダーが Medi-Cal メンバーの臨床的および非臨床的ニーズに対応し、すべてのコア サービス コンポーネントを提供することを保証する責任を負います。MCP は、次のサービスを提供するためにハブと契約することができます。
- 資格のある Medi-Cal メンバーへのアウトリーチとエンゲージメント。
- 包括的な評価とケア管理計画。
- ケアの調整の強化。
- 健康増進。
- 包括的な移行ケア。
- Medi-Cal 会員とその家族のサポート。
- コミュニティおよび社会支援サービスへの調整および紹介。
契約したハブは、これらのコア コンポーネントの 1 つ以上を提供することに加えて、MCP と連携して、対象集団 (POF) 基準を満たす MCP の Medi-Cal メンバーに ECM を特定して提供し、ECM プロバイダーの標準契約条件 (STC)、MCP の ECM ケア モデル (MOC)、および ECM エンカウンター データ報告要件への準拠を確保します。
一部の ECM プロバイダーには、専用の州レベルの登録経路がない場合があります。これらのプロバイダーは、ECM プロバイダーとして参加するために、MCP による審査を受ける必要があります。刑務所から移行する個人 POF にサービスを提供する ECM プロバイダーは、追加のプロバイダー要件の対象となる唯一の ECM プロバイダーです。
ECM の管理についてハブと契約する MCP は、契約の取り決めを説明するために MOC を更新する必要があります。MCP は契約書に以下の内容が反映されていることを確認する必要があります。
- MCP 契約の要件。
- ECM およびコミュニティ サポート契約テンプレートに概説されている要件。
- ECM およびコミュニティ サポート プロバイダーの標準利用規約 (STC)。
- APL 23-032 or any superseding APL, as applicable.
MCP は、契約したハブと協力して ECM 給付金の管理方法を検討し、Medi-Cal メンバーに個別のケア ニーズに合わせた一貫した高品質のケアを提供する必要があります。
See the ECM Policy Guide for additional information. See Module 3 for more information on compliance for contracted Hubs that assume risk or cover populations for specific Medi-Cal Members.
コミュニティ支援に関する考慮事項
コミュニティ サポート サービスの一部または全部の管理についてハブと契約する MCP は、契約したハブが契約対象のすべての関連プログラム要件に準拠していることを確認する必要があります。コアサービスコンポーネントには以下が含まれます。
- DHCS、該当する州法および連邦法と規制、MCP 契約、および APL 要件によって指定されるすべてのプログラムおよび報告要件 (異議申し立ての権利を含む)。
- すべてのコミュニティ サポートの遭遇に関する報告要件。
すべての MCP は、対象となる Medi-Cal メンバーにコミュニティ サポートを提供することが推奨されますが、必須ではありません。ただし、特定の POF に対して、 2026年 1 月1から MCP が提供することが義務付けられている移行家賃は例外です。MCP と提携してコミュニティ サポートを管理することに関心のある契約ハブは、MCP と調整して、MCP が提供するコミュニティ サポートを確認する必要があります。
コミュニティ サポートの管理のためにハブと契約する MCP は、契約の取り決めを説明するために MOC を更新する必要があります。MCP は契約書に以下の内容が反映されていることを確認する必要があります。
- MCP 契約の要件。
- ECM およびコミュニティ サポート契約テンプレートに概説されている要件。
- ECM とコミュニティはプロバイダー STC をサポートします。
- APL 21-017または該当する場合はそれに代わる APL。
MCP は、Medi-Cal メンバーに対して、個別のケア ニーズに合わせた一貫した高品質のケアを確実に提供できるよう、契約したハブと協力してコミュニティ サポートの給付を管理する必要があります。
See the Community Supports Policy Guide Volume 1 and Community Supports Policy Guide Volume 2 for additional information. See Module 3 for more details around compliance for contracted Hubs that assume risk or cover specific Medi-Cal Member populations.
CHWサービスに関する考慮事項
MCPs that contract with Hubs for the administration and/or delivery of CHW benefits must adhere to requirements set forth in APL 24-006 or any superseding APL, as well as the Medi-Cal Provider Manual and MCP Contract, as applicable, including with respect to:
- CHW Provider Requirements and Qualifications. Supervising Providers must ensure that CHWs meet the requirements and qualifications outlined in Medi-Cal policy and APL 24-006, or any superseding APL. MCPs must ensure that Supervising Providers, or their Subcontractors or Downstream Subcontractors contracting with or employing CHWs to provide covered CHW services to Medi-Cal Members, verify that CHWs have adequate supervision and training. MCPs must also have a process for verifying qualifications and experience of Supervising Providers. MCPs must develop and submit policies and procedures to ensure that CHW Supervising Providers are certifying that their CHWs have the appropriate training, qualifications, and supervision.
- CHW サービスに関する Medi-Cal 会員の資格基準。MCP は、監督プロバイダーが、CHW サービスの提供資格要件に準拠していることを確認する必要があります。これには、CHW サービスの対象となる優先対象集団を決定および理解するためのデータ駆動型アプローチの促進に関連する要件も含まれます。
- プロバイダー登録。CHW サービスの監督プロバイダーとして運営されているネットワーク プロバイダーも含め、ネットワーク プロバイダーは、MCP 契約およびAPL 22-013またはそれに代わる APL に従って Medi-Cal プロバイダーとして登録する必要があります。
- CHW サービスへのアクセス。MCP は、契約したハブが CHW サービスのためにサービスエリア内で十分なネットワークへのアクセスを促進し、監視することを保証する責任を負います。
ドゥーラサービスに関する考慮事項
For the administration and/or delivery of Doula services, MCPs that contract with Hubs must adhere to the requirements outlined in APL 23-024 or any superseding APL as well as the Medi-Cal Provider Manual and the MCP Contract, as applicable, including:
- ドゥーラプロバイダーの要件と資格。MCP は、出産前、周産期、産後のメンバー向けに MCP を通じて提供されるあらゆるサービスを含む、関連する MCP サービスとプロセスに関する初期および継続的なトレーニングとリソースをドゥーラに提供する必要があります。さらに、MCP はドゥーラ サービスの管理において技術サポートを提供し、MCP 契約に含まれるすべてのサービス要件と DHCS が発行する関連ガイダンスに対する説明責任を保証する必要があります。
- ドゥーラ サービスに関する Medi-Cal 会員の資格基準。MCP は、契約したハブが Medi-Cal メンバーへのドゥーラ サービスの提供に関する資格要件に準拠していることを確認する必要があります。
- プロバイダー登録。ドゥーラ サービスのプロバイダーとして活動するネットワーク プロバイダーは、APL 22-013 またはそれに代わる APL に従って Medi-Cal プロバイダーとして登録する必要があります。
- ドゥーラサービスへのアクセス。MCP は、契約したハブがドゥーラ ケアへのアクセスを促進し、メンバーのニーズを満たすのに十分な数のドゥーラが存在するようにネットワークの監視を支援する必要があります。ネットワークの適切性要件を満たすのは MCP の責任です。
セクション5：参考文献と追加リソース
主な参考文献
2024 MCPボイラープレート契約
マネージドケアオールプランレター(APL)
APL 23-006: 委任および下請けネットワーク認定
APL 23-032: 強化されたケアマネジメント要件
APL 21-017: コミュニティサポートの要件
APL 24-006: コミュニティヘルスワーカーサービス給付
APL 23-024: ドゥーラサービス
APL 19-001: メディケア・マネージドケア・ヘルスプランのネットワークプロバイダーステータスに関するガイダンス
PHMポリシーガイド
ECMポリシーガイド
コミュニティ・サポート・ポリシー・ガイド 第1巻
コミュニティ・サポート・ポリシー・ガイド 第2巻
MCP ECMとコミュニティが契約テンプレートの規定をサポート
ECMおよびコミュニティサポートプロバイダーの標準利用規約
ECM とコミュニティによる課金および請求書発行ガイダンスのサポート (2023 年 4 月更新)
Note: An updated version of this resource will be released in late 2025.
Member-Level Information Sharing Between MCPs and ECM Providers
ECM Referrals Standards and Form Templates
Community Supports Member Information Sharing Guidance
DHCS Resources for Community Health Workers
DHCS Resources for Doula Services
追加リソース
下請業者の種類と定義
| 下請け業者の種類 | 2024 MCP契約の定義 |
|---|---|
| 管理下請業者 |
MCP 契約に基づき、MCP の管理義務を契約上引き受ける下請業者。管理上の義務には、資格証明の検証や請求処理などの機能が含まれます。ただし、ケアコーディネーションなど、メディケア会員への医療サービスの調整または直接提供に関連する機能は、管理機能ではありません。 |
| 一部委託下請業者 | MCP 契約に基づき、MCP の義務および責任の一部 (すべてではない) を契約上引き受ける下請業者。これには、たとえば、特定の Medi-Cal 会員層に関する義務や、特定のサービス セットに関する義務などが含まれます。個々の医師会や医療団体は、多くの場合、部分的に委任された下請業者として活動します。 |
| 完全に委任された下請業者 | A Subcontractor that contractually assumes all duties and obligations of the MCP under the MCP Contract, except those contractual duties and obligations where delegation is legally or contractually prohibited. A managed care plan can operate as a Fully Delegated Subcontractor. Note: A hub would not take on this role. |
| 下流管理下請業者 | MCP 契約に基づき、下請業者の管理義務を契約上引き受ける下流下請業者。管理上の義務には、資格証明の検証や請求処理などの機能が含まれます。ただし、利用管理 (UM) やケア調整など、Medi-Cal メンバー向けの医療サービスを調整または直接提供するための機能は、管理機能ではありません。 |
| 下流の部分委託下請業者 | MCP 契約に基づく下請業者の義務および責任の一部（すべてではない）を契約上引き受ける下流下請業者。これには、たとえば、特定の Medi-Cal 会員層に関する義務や、特定のサービス セットに関する義務などが含まれます。個々の医師会や医療グループは、下流の部分的委任下請業者として活動することがよくあります。 |
| 下流の完全委託下請業者 | 委任が法律または契約で禁止されている契約上の義務および責任を除き、MCP 契約に基づく MCP のすべての義務および責任を下請業者を通じて契約上引き受ける下流の下請業者。マネージドケアプランは、ダウンストリームの完全委任下請業者として運営できます。注: ハブはこの役割を担いません。 |