モジュール3: ハブの監視とモニタリング
セクション1：概要
モジュール 3 では、ハブを含むすべての管理下請業者、管理下流下請業者、一部委任下請業者、および一部委任下流下請業者に対して、Medi-Cal マネージド ケア プラン (MCP) が遵守しなければならない既存の監督および監視の要件について説明します。
モジュール 3 を確認すると、MCP とハブは次の点について理解が深まります。
- コンプライアンス要件。
- データと品質の改善要件。
- 財務リスクを負うハブ、または MCP に代わって特定の Medi-Cal メンバー層にサービスを提供するハブに関する考慮事項。
モジュール3の主なポイント
MCP’s may not delegate to a Subcontactor or Downstream Subcontractor their responsibility to ensure compliance with the MCP Contract.
MCPs must:
Ensure that subcontracted Hubs comply with requirements associated with their subcontracting type.
Demonstrate that they have robust compliance, monitoring, and oversight programs for subcontracted Hubs to ensure Medi-Cal Members can access and receive quality care.
Subcontracted Hubs that assume financial risk on behalf of the MCP are subject to a heightened level of oversight and monitoring to ensure compliance with Medi-Cal requirements, including ensuring financial viability and reporting medical loss ratios (MLRs) for subcontractor and Downstream Subcontractor delegated risk via a capitated payment arrangement.
このモジュールに適用可能なガイダンスのリストについては、 「参考文献」を参照してください。
セクション2: ハブに対するMCPの監督と監視の要件
MCP は、MCP 契約、 APL 23-006またはそれに代わる APL、および関連するすべてのプログラム要件に従って、すべての下請けハブを定期的に監視する必要があります。MCP は少なくとも次の要件を満たす必要があります。
- 下請け契約の階層数に関係なく、該当する場合、MCP 契約のすべての条項と対象サービスへの準拠を維持し、監視する責任を負います。
- 必要に応じて、委任されたすべての活動、義務、および関連する報告責任を指定します。
- 必要に応じて、委任された活動、義務、および報告責任を実行するためのハブの同意を下請業者契約および下流下請業者契約に文書化します。
- Develop and maintain DHCS-approved policies and procedures to ensure subcontracted Hubs meet required responsibilities and functions.
- 下請けのハブが直接ケア サービスも提供し、下請け業者または下流下請け業者であることに加えてネットワーク プロバイダーでもある場合は、ハブのプロバイダー容量が資格のある Medi-Cal メンバー全員にサービスを提供するのに十分であることを確認してください。
- MCP 契約の別紙 J を通じて、下請けハブすべてに関する必要な情報を DHCS に報告します。これには、下請けハブすべての名前、提供されるサービス、および Medi-Cal メンバーがサービスを受けている郡が含まれます。
- Collect and review subcontracted Hubs’ ownership and control disclosures.
- 下請けハブとのすべての契約が、DHCS の要求に応じて利用可能であることを確認します。
MCP は、契約したハブが契約条件または委任された Medi-Cal 要件を十分に履行していないと DHCS または MCP が判断した場合、活動または義務の委任の取り消しを規定するか、是正措置や金銭的制裁などのその他の救済措置を指定する必要があります。
In addition, to the extent applicable, MCPs must consider and flow down provisions pertaining the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with third-party entities in its contracts with subcontracted Hubs. The intent of this requirement is to ensure that all parties—including third-party entities, such as Local Health Jurisdictions, or Child Welfare Departments, are aware of what services MCPs have arranged to cover under subcontracting agreements. MCP are required to train, as applicable, Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers on the MOU requirements and services provided by the third-party entity. This provision is intended to ensure the MCP provides its Subcontractors, Downstream Subcontractors, and Network Providers with information necessary for them to coordinate care with, and make referrals to, or receive referrals from, the third-party entity. For example, a Hub which includes ECM Providers for Children and Youth POF in its Network should be made aware of and help support relevant activities outlined in the MOU between the MCP and the Child Welfare Department to the extent it is applicable. See APL 23-029 or any superseding APL for additional detail.
表1：下請けの種類別のMCPの監督とコンプライアンス要件
| 下請けタイプ | MCPの監督とコンプライアンス要件 |
|---|---|
| 管理下請業者または下流管理下請業者 | Document in the Subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform the administrative acticities, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flow down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s administrative performance, maintain oversight, and snsure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet the minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
| 一部委託下請業者または下流一部委託下請業者 | Document in the subcontractor Agreement or Downstream Subcontractor Agreement the Hub’s agreement to perform delegated functions, obligations, and reporting responsibilities. To the extent applicable, consider and flown down provisions pertaining the MCP’s MOUs with third-party entities. Monitor the Hub’s performance for all delegated functions, maintain oversight, and ensure compliance with relevant MCP Contract terms, regardless of the layers subcontracting. Meet minimum requirements under Exhibit A, Attachment III, Section 3.1.1(B) and Exhibit J of the MCP Contract. |
表2: MCPとハブ間のコンプライアンス活動の例
| 例 | コンプライアンス要件 |
|---|---|
| MCPは請求の裁定と支払いをハブに委任します | MCPs must have mechanisms to ensure that claims processing is conducted timely and accurately in accordance with the MCP Contract, APL 23-020 and any superseding guidance, and applicable state and federal requirements, including a provider dispute resolution mechanism. Ultimately, responsibility falls to the MCP to ensure that the Hub is maintaining compliance with rules pertaining timely and accurate payments of claims to providers rendering services to Medi-Cal Members. MCPs can monitor compliance by requesting monthly reports of claims adjudicated by the Hub and conducting periodic audits. |
| MCPはプロバイダーの登録と認証をハブに委任します | MCPs must ensure Hubs set and adhere to enrollment and credentialing policies in accordance with MCP Contract, APL 19-004 and any superseding guiance, and the Medi-Cal Provider Manual. The MCP is responsible for ensuring that the Hub is maintaining compliance with enrollment and credentialing requirements. MCPs can monitor compliance by requesting reports of the providers that the Hub enrolls/credentials and conducting periodic audits. |
MCP-Hub コンプライアンス要件チェックリスト
MCPs must regularly monitor all functions delegated to subcontractors, including Hubs, according to the MCP Contract, APL 23-006 or any superseding APL, and all relevant program requirements.
MCP は少なくとも次の要件を満たす必要があります。
- MCP 契約の遵守を監督します。
- 下請契約書には、委任されたすべての活動、義務、および関連する報告責任を概説した明確な条項を含めます。
- 下請業者が必要な責任と機能を確実に果たせるよう、DHCS 承認のポリシーと手順を開発し、維持します。
- MCP 契約の別紙 J を通じて、下請けハブすべてに関する必要な情報を DHCS に報告します。これには、下請けハブすべての名前、提供されるサービス、および Medi-Cal メンバーがサービスを受けている郡が含まれます。
- Train subcontractors and Network Providers on relevant provisions and avtivities outlined in the MCPs’ Memorandums of Understanding (MOUs) with Third Party Entities, as applicable.
- ハブが MCP に代わってリスクを受け入れる場合、財務の妥当性、人口ニーズ評価 (PNA)、下請業者ネットワークの妥当性、医療損失率 (MLR) の要件に準拠していることを確認します。
- If the Hub provides direct care services in addition to its otehr Hub services, and is therefore also a Network Provider in addition to being a Subcontractor or Downstream Subcontractor, ensure the Hub’s Provider capacity is sufficient to serve all eligible Medi-Cal Members.
- Collect and review Subcontractors’ or Downstream Subcontractors’ ownership and control disclosures.
- 下請業者とのすべての契約および下流下請業者契約が、DHCS の要求に応じて入手可能であることを確認します。
- Revoke delegation or provide other corrective actions if the Subcontractor’s or Downstream Subcontractor’s performance is not satisfactory.
セクション3: データと品質改善の要件
Medi-Cal 給付の管理および/または提供のためにハブと契約する MCP は、MCP 契約およびAPL 23-006 (またはそれに代わる APL) に規定されているデータ報告および品質改善 (QI) の要件を遵守する必要があります。追加のプログラム固有のデータ報告および QI 要件も適用される場合があります。
データ報告要件
MCP は、データが完全、正確、合理的、かつタイムリーであることを検証するシステムを含む、下請けハブのデータ報告の遵守を監視するためのメカニズムを導入する必要があります。これには、エンカウンター データの MCP レポート、月次 274 プロバイダー ネットワーク データ ファイル、マネージド ケア プログラム データ (MCPD)、四半期テンプレートでレポートされたデータ、電子訪問検証レポート、および下請けハブに関連する範囲で DHCS によって要求されるその他のアドホック データ要求をサポートできるデータが含まれますが、これらに限定されません。
品質改善要件
MCP は、該当する場合、下請け契約または下流下請け契約に指定されているとおり、下請けハブに委任された QI および健康公平機能に対して責任を負います。MCP は、委任されたすべての QI 活動の遵守を確実にするために、少なくとも以下の点を含め、適切な監督と監視を維持する必要があります。
- 下請けハブが契約上の義務を履行するための管理能力、経験、予算リソースを備えているかどうかの初期判断を含め、委任された活動を実行する下請けハブの能力を評価します。
- 下請けのハブが、MCP 契約に定められた QI および健康公平性の要件を満たしていることを確認します。
- MCP が下請けハブに委任した機能を継続的に監視、評価、承認することを保証します。これには、この監視および評価プロセスから得られた結果を少なくとも年に 1 回、または DHCS から要求されたときに公開することが含まれます。
MCP は、下請けのハブが品質改善および健康公平変革プログラムのポリシーと手順 (QIHETP) に準拠していることも確認する必要があります。
MCP-Hub 品質改善ツール
MCP は、該当する場合、下請業者契約および下流下請業者契約に指定されているとおり、下請業者および下流下請業者に委任された品質改善 (QI) および健康公平機能に対して責任を負います。MCP は、委任されたすべての QI 活動の遵守を確保するために、適切な監督と監視を維持する必要があります。NCQA 健康保険プラン認定を維持する MCP は、下請け関係に関して適用されるすべての NCQA 標準およびガイドラインに従う必要があります。
MCP は少なくとも次の要件を満たす必要があります。
- 下請業者または下流下請業者に機能を委任する前に、下請業者または下流下請業者が契約上の義務を履行するための管理能力、経験、および予算リソースを備えているかどうかの初期判断を含め、委任された活動を実行する下請業者または下流下請業者の能力を評価します。
- 適用可能な範囲で、下請業者および下流下請業者が、MCP 契約に規定されている QI および健康公平変革プログラム (QIHETP) の要件を満たしていることを確認します。
- MCP が下請業者および下流下請業者に委任した機能を継続的に監視、評価、承認することを保証します。これには、この監視および評価プロセスから得られた結果を少なくとも年に 1 回、または DHCS から要求されたときに利用できるようにすることが含まれます。
第4節：財務リスクを負う、または特定のメディケア加入者層をカバーするハブに対する追加的考慮
ハブは、リスク共有およびリスクシフトの取り決めを通じて、MCP の財務リスクを引き受けます。MCP に代わって財務リスクを引き受ける下請けハブは、Medi-Cal の要件への準拠を保証するために、厳格な監視とモニタリングの対象となります。これには、次の要件が含まれます。
- 財務的実行可能性
- 人口ニーズ評価
- 医療損失率（MLR）
財務的存続要件
MCPs must maintain a system to evaluate and monitor financial viability of all subcontracted Hubs that accept financial riskl for the provisions of Covered Services. Subcontracted Hubs that assume financial risl must comply with MCP’s evaluation and monitoring protocols.
人口ニーズ評価の要件
Population Health Management (PHM) プログラムは、すべての Medi-Cal メンバーが、継続的なケア全体にわたってニーズに基づいた包括的なサービスに適切にアクセスできるようにします。PHM プログラムでは、MCP、そのネットワーク、およびそのパートナー（該当する下請業者を含む）が、標準化されたフレームワークと一連の期待に基づいて、サービス提供先のコミュニティ内で Medi-Cal 会員のニーズに対応する責任を負います。これには、Medi-Cal 関係者に次のアクセス データを提供することが含まれます。
- Medi-Cal 会員の健康履歴、ニーズ、リスク、およびリスク層別化、評価、スクリーニング手順をサポートするその他のプログラム情報。
- 医学的、行動的、社会的サポート。
- 分析とレポートのプロセス。
The Population Needs Assessment (PNA) helps MCPs identify Medi-Cal Member and community needs and health disparities. MCPs meet the PNA requirement through meaningful participation in the Community Health Assessments (CHAs) and Community Health Improvement Plans (CHIPs) conducted by Local Health Jurisdictions (LHJs). MCP’s must ensure that any Medi-Cal Member populations covered by a Subcontractor or Downstream Subcontractor, including Hubs, are included in the PNA process. Subcontractors do not participate in the PNA separately; the MCP is responsible for including these populations in the PNA process. See the PHM Policy Guide and MCP Contract for additonal information.
医療損失率（MLR）
Federal regulations require MCPs to annually calculate and report a medical loss ratio (MLR). Per Welfare and Institutions Code section 14197.2, DHCS established a minimum MLR standard of 85 percent and imposed a remittance requirement for MCPs that do not achieve this standard. Section 1915(b) California Advancing & Innovating Medi-Cal (CalAIM) Waiver Special Terms and Conditions (STCs) A11 requires DHCS to provide increased oversight of MLR reporting in the context of any Subcontractor or Downstream Subcontractor arrangements that assume risk, which may include Hubs, as applicable.
As of January 1, 2023, MCPs must impose MLR reporting requirements equivalent to the federally required standard on their applicable Subcontractors and Downstream Subcontractors that assume financial risk. In addition, as of January 1, 2025, MCPs must impose MLR remittance requirements equivalent to DHCS’ minimum standard for MCPs on those Subcontractors and Downstream Subcontractors. See APL 24-018 or any superseding APL for guidance on the MLR requirements applicable to Subcontractors and Downstream Subcontractors.
表3: MLR報告および送金義務の対象となる事業体
| エンティティタイプ | 定義 | MLR の対象ですか? |
|---|---|---|
| 下請け業者の計画 | サービスエリア内の MCP またはその下請業者または下流の下請業者から、全部または一部委任されたリスクを引き受けるプラン。 | Maybe – see materiality threshhold info belo |
| その他の該当する下請業者または下流の下請業者 | 下請業者または下流下請業者プランを除き、自らの事業体を超えて提供されるサービス（つまり、Medi-Cal メンバーに直接提供しないサービス）についてリスクを引き受け、MCP またはその下請業者または下流下請業者から支払いを受ける下請業者または下流下請業者。これには、IPA、医療グループ、病院システム、その他の組織が含まれる場合があります。 | Maybe – see materiaity threshold info below. |
| 非報告主体 | ネットワーク プロバイダー、純粋に管理のみを担当する下請業者または下流の管理を担当する下請業者、およびリスクを負わない、または自社内で提供されるサービスに対してのみリスクを負う該当しない下請業者または下流の下請業者。 | No – exempt |
Note: The distinction between reporting and non-reporting entities outlines in Table 2 is based the capitated risk for services that an entity does not directly provide. In accordance with STC A11, and subject to consideration of a materiality threshold, as discussed below, MCPs must require Subcontractor Plans and other applicable subcontractors to satisfy MLR reporting and remittance requirements. Non-Reporting Entities are exempt from having to calculate and report MLR in accordance with STC A11. A singel entity may be both a Non-Reporting Entity in some instances (e.g., for certain services or arragaments) and an Other Applicable Subcontractor in other instances.
重要性の閾値
MCP は、下請けまたは下流の下請けハブが STC A11 報告および送金要件の対象かどうかを判断するために、DHCS によって設定された重要性しきい値を使用する必要があります。
2023 年度 MLR 報告年度については、DHCS によって変更されるまで、単一の郡または格付け地域で提供されるサービスに対する支払いとして、単一の上流事業体から毎年一定額の Medi-Cal キャピテーションを受け取り、リスクを負い、直接サービスを提供していない該当する下請けハブは、MLR 報告要件の対象となります。年間閾値額を下回る下請けハブは、DHCS によって個別に要求される場合を除き、特定の MLR 報告年度の報告の対象にはなりません。2023 年度 MLR 報告年度については、DHCS によって変更されるまで、単一の郡または格付け地域で提供されるサービスに対する支払いとして、単一の上流事業体から毎年 30,000,000 ドルの Medi-Cal 定額負担の重要性しきい値。このサービスについては、該当する下請業者または下流下請業者がリスクを負い、直接提供していません。
For more information about exemptions for newly contracted entities, and other details see APL 24-018 or any superseding APL.
第5節 MCP監督責任の概要
すべての下請けハブの場合:
- 監督と監視
- コンプライアンス
- データとレポート
- 品質向上
Medi-Cal 会員層をカバーする下請けハブの場合:
- 財務的実行可能性
- PNAに含める
リスクを引き受ける下請けハブの場合:
- MLRが適用されるかどうかを確認する
主な参考文献
2024 MCP ボイルダープレート契約
ケア全プランレター（APL）の管理
APL 23-001: ネットワーク認定要件
APL 23-006: 委任および下請けネットワーク認定
APL 23-020: 請求の適時支払いの要件
APL 23-029: 医療マネージドケアプランおよび第三者機関に関する覚書要件
APL 20-017: マネージドケアプログラムデータの報告要件
APL 19-001: メディケア・マネージドケア・ヘルスプランのネットワークプロバイダーステータスに関するガイダンス
APL 24-018: 下請業者および下流下請業者に対する医療損失率要件
PHMポリシーガイド
ECMポリシーガイド
コミュニティ・サポート・ポリシー・ガイド 第1巻
コミュニティ・サポート・ポリシー・ガイド 第2巻