ការណែនាំអំពីការចុះឈ្មោះ
មន្ទីរពេទ្យ និងកន្លែងគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញ ការទូទាត់ប្រាក់រក្សាបុគ្គលិក COVID-19
អង្គភាពដែលមានការរ៉ាប់រង (CEs) និយោជកសេវាដែលមានការធានារ៉ាប់រង (CSEs) និងអង្គភាពក្រុមគ្រូពេទ្យ (PGEs) ទាំងអស់គឺតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះជាមួយនាយកដ្ឋានសេវាថែទាំសុខភាព (DHCS) ដើម្បីចូលរួមនៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យ និងកន្លែងថែទាំជំនាញ ការទូទាត់ប្រាក់រក្សាកម្មករ COVID-19 (WRP)។ នៅពេលដែលបានចុះឈ្មោះ CEs, CSEs, និង PGEs នឹងត្រូវបានយល់ព្រមដើម្បីស្នើសុំការបង់ប្រាក់រក្សាទុកជំនួសកម្មករដែលមានសិទ្ធិ។
ការណែនាំទូទៅ៖
ការចុះឈ្មោះបើកនៅថ្ងៃទី 21 ខែតុលា 2022 និងបិទនៅថ្ងៃទី 23 ខែធ្នូ 2022 ។ CEs, CSEs, និង PGEs ត្រូវបានលើកទឹកចិត្តឱ្យបញ្ចប់ការចុះឈ្មោះឱ្យបានឆាប់ ដើម្បីជៀសវាងការពន្យារពេលក្នុងការអនុម័ត។
តំណភ្ជាប់ទៅកាន់ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះនឹងមាននៅលើ ទំព័របណ្តាញនៃមន្ទីរពេទ្យ និងកន្លែងថែទាំជំនាញ COVID-19 នៃការទូទាត់ប្រាក់រក្សាកម្មករ នៅថ្ងៃទី 21 ខែតុលា។
អង្គភាពទាំងអស់ត្រូវតែបំពេញ និងដាក់ស្នើ ទម្រង់ STD 204 ដែលជាកំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់ នៅពេលចុះឈ្មោះ ទោះបីជាមានឯកសារជាមួយរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ារួចហើយក៏ដោយ។
ប្រសិនបើអ្នកជាផ្នែកមួយនៃបណ្តាញធំ ប្រព័ន្ធសុខភាព ឬក្រុមវេជ្ជសាស្ត្រ អ្នកអាចចុះឈ្មោះដោយប្រើព័ត៌មានពីកន្លែង/អង្គការធំបំផុតរបស់អ្នក (ជាមួយនឹងចំនួនកម្មករច្រើនជាងគេ) ហើយចុះឈ្មោះម្តង។
និយោជកសេវាកម្មដែលមានការរ៉ាប់រង (សូមមើលនិយមន័យខាងក្រោម) នឹងត្រូវបានស្នើសុំឱ្យផ្ទុកឡើងនូវច្បាប់ចម្លងអេឡិចត្រូនិចនៃកិច្ចព្រមព្រៀងសេវាកម្មដែលបានចុះហត្ថលេខារបស់អ្នកជាមួយនឹងអង្គភាពដែលមានការរ៉ាប់រង/ឧបករណ៍ដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ទាំងក្នុងទម្រង់ Word (doc, docx) ឬ PDF ។ ប្រព័ន្ធទទួលយកឯកសាររួមមួយ ដែលមានទំហំឯកសារអតិបរមា 16 MB។
លើកលែងតែគ្រូពេទ្យឯករាជ្យ កម្មករមិនគួរដាក់ពាក្យដោយផ្ទាល់ទេ។ គ្រឿងបរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ និយោជក និងក្រុមគ្រូពេទ្យទទួលខុសត្រូវក្នុងការស្នើសុំការបង់ប្រាក់រក្សាទុកសម្រាប់កម្មករ និងគ្រូពេទ្យដែលមានសមត្ថភាពរបស់ពួកគេ។
អាស្រ័យលើប្រភេទអង្គភាព មានធាតុប្រហែល 15 ដែលត្រូវបំពេញនៅលើទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះ។ សូមមើលឧបសម្ព័ន្ធសម្រាប់ព័ត៌មានចាំបាច់។
ពេលវេលាបញ្ចប់ប្រហាក់ប្រហែលគឺ 15 នាទី។
ក្នុងរយៈពេល 10 ថ្ងៃធ្វើការនៃការចុះឈ្មោះ ការចុះឈ្មោះដោយជោគជ័យ CEs, CSEs, PGEs និងគ្រូពេទ្យឯករាជ្យ អ្នកនឹងទទួលបានអ៊ីមែលបញ្ជាក់ជាមួយនឹងតំណភ្ជាប់ទៅកាន់កម្មវិធី។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទទួលបានអ៊ីមែលបញ្ជាក់ និង/ឬតំណទៅកាន់កម្មវិធីក្នុងរយៈពេលនេះទេ សូមផ្ញើអ៊ីមែលទៅ DHCS តាមរយៈ wrp@dhcs.ca.gov ហើយបញ្ចូល “តំណកម្មវិធីដែលបាត់” នៅក្នុងបន្ទាត់ប្រធានបទ។
អ្វីដែលត្រូវដឹងមុនពេលអ្នកចាប់ផ្តើម៖
រក្សាកម្មវិធីរុករករបស់អ្នកបើករហូតដល់អ្នកបានបញ្ចប់ការចុះឈ្មោះ។ ការបិទកម្មវិធីរុករកតាមអ៊ីនធឺណិតរបស់អ្នកមុនពេលបញ្ចប់នឹងតម្រូវឱ្យអ្នកចាប់ផ្តើមការចុះឈ្មោះតាំងពីដំបូង។
អ្នកត្រូវតែចុច 'បន្ទាប់' នៅលើទំព័រភាគច្រើន ដើម្បីបន្តទៅទំព័របន្ទាប់។
អ្នកអាចត្រឡប់ទៅទំព័រមុនដោយចុច 'មុន' ។
ដើម្បីចាប់ផ្តើមដំណើរការចុះឈ្មោះ អ្នកនឹងតម្រូវឱ្យទទួលយកការលាតត្រដាង និងសេចក្តីថ្លែងការណ៍ឯកជនភាពខាងក្រោម មុនពេលបន្ត។
ការបង្ហាញព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួន។ ដើម្បីធ្វើឱ្យអត្តសញ្ញាណ និងលក្ខណៈសម្បត្តិមានសុពលភាពសម្រាប់ការចូលរួមក្នុង WRP វាអាចចាំបាច់ក្នុងការចែករំលែកព័ត៌មានដែលអ្នកផ្តល់ជាមួយភ្នាក់ងាររដ្ឋ/សហព័ន្ធដែលមានការអនុញ្ញាត ឬអ្នកលក់ភាគីទីបី។ ខណៈពេលដែលវាជាជម្រើសរបស់អ្នកក្នុងការបញ្ចប់ដំណើរការចុះឈ្មោះ និងការដាក់ពាក្យ ការបរាជ័យក្នុងការបញ្ចប់ដំណើរការទាំងមូលនឹងបណ្តាលឱ្យអសមត្ថភាពក្នុងការកំណត់សិទ្ធិ និងធ្វើការទូទាត់ប្រាក់រក្សាទុកដែលត្រូវគ្នា។
សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីឯកជនភាព, Civ. លេខកូដ ១៧៩៨.១៧ ៖ ព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនដែលប្រមូលបាននៅលើ និងជាមួយទម្រង់បែបបទនេះគឺជាការសម្ងាត់ ជាកម្មវត្ថុនៃសេចក្តីជូនដំណឹងអំពីការអនុវត្តឯកជនភាពរបស់នាយកដ្ឋានសេវាកម្មថែទាំសុខភាព (DHCS) ដែលអាចត្រូវបានរកឃើញនៅទីនេះ៖ https://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/laws/priv/Documents/Notice-of-Privacy-Practices-English.pdf ។ DHCS ទាមទារព័ត៌មានដើម្បីគ្រប់គ្រង WRP ។ DHCS នឹងមិនប្រើប្រាស់ ឬចែករំលែកព័ត៌មានសម្រាប់គោលបំណងផ្សេងទៀត លើកលែងតែមានការអនុញ្ញាតរបស់អ្នក ឬតាមការអនុញ្ញាតដោយច្បាប់។ អ្នកត្រូវតែផ្តល់ព័ត៌មានទាំងអស់ដែលបានស្នើសុំនៅលើទម្រង់នេះ។ ប្រសិនបើអ្នកមិនផ្តល់ព័ត៌មានទាំងអស់ដែលបានស្នើសុំទេ យើងប្រហែលជាមិនអាចកំណត់ថាតើអ្នកមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ការទូទាត់ដែរឬទេ។ ក្នុងករណីភាគច្រើន បុគ្គលដែលមានព័ត៌មាននេះពាក់ព័ន្ធ មានសិទ្ធិចូលប្រើវា។ DHCS ត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យប្រមូលព័ត៌មាននេះដោយអនុលោមតាមមាត្រា 1492 នៃក្រមការងារ។ ការជូនដំណឹងអំពីឯកជនភាពនេះត្រូវបានទាមទារដោយផ្នែក 1798.17 នៃក្រមរដ្ឋប្បវេណីរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។
ខ្ញុំយល់ និងយល់ព្រមថា ព័ត៌មានទាំងអស់ដែលមាននៅលើ WRP - ទម្រង់បែបបទចុះឈ្មោះនិយោជកដែលមានការធានារ៉ាប់រង និងសេវាកម្មដែលមានការធានារ៉ាប់រងអាចត្រូវបានចែករំលែក។
- ដើម្បីបញ្ចប់ការចុះឈ្មោះ អ្នកនឹងត្រូវបានសួរឱ្យបញ្ជាក់ព័ត៌មានដែលអ្នកបានបញ្ចូល និងយល់ព្រមលើការបញ្ជាក់ដោយបញ្ចូលឈ្មោះ និងនាមត្រកូល និងចំណងជើងរបស់អ្នកនៅក្នុងស្ថាប័ន ហើយបន្ទាប់មកចុចប៊ូតុង រួចរាល់។ ការឆ្លើយតបនៃការដាក់ស្នើដោយជោគជ័យនឹងត្រូវបានផ្តល់ជូនជាមួយនឹងការណែនាំបន្ថែម។
ខ្ញុំសូមប្រកាសនៅក្រោមការពិន័យចំពោះការភូតកុហកក្រោមច្បាប់នៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាថាព័ត៌មានខាងលើនៅក្នុងឯកសារនេះ និងឯកសារភ្ជាប់ណាមួយគឺពិត ត្រឹមត្រូវ និងពេញលេញតាមចំណេះដឹង និងជំនឿរបស់ខ្ញុំ។ ខ្ញុំត្រូវបានអនុញ្ញាតឱ្យបញ្ជូនព័ត៌មាននេះក្នុងនាមអ្នកដាក់ពាក្យ។ ខ្ញុំយល់ដោយការវាយបញ្ចូលនាមខ្លួន និងនាមត្រកូលក្នុងប្រអប់ខាងក្រោម ជាហត្ថលេខាអេឡិចត្រូនិករបស់ខ្ញុំ។
ចំណាំ៖ មេធាវីដែលមានការអនុញ្ញាតត្រូវតែជាកម្មសិទ្ធិផ្តាច់មុខ ដៃគូ មន្ត្រីសាជីវកម្ម ឬតំណាងផ្លូវការរបស់អង្គភាព/អង្គការដែលមានសិទ្ធិអំណាចក្នុងការចងភ្ជាប់អ្នកដាក់ពាក្យសុំដោយស្របច្បាប់។
-
បន្ទាប់ពីការដាក់ស្នើការចុះឈ្មោះ CEs, CSEs និង PGEs នឹងទទួលបានអ៊ីមែលពី DHCS ដែលបញ្ជាក់ថាការចុះឈ្មោះរបស់ពួកគេត្រូវបានទទួលយក ឬត្រូវការព័ត៌មានបន្ថែម។
ការជ្រើសរើសប្រភេទអង្គភាពរបស់អ្នក៖
ព័ត៌មានដែលត្រូវការនៅលើទម្រង់ចុះឈ្មោះគឺផ្អែកលើប្រភេទអង្គភាព។ ត្រូវប្រាកដថាជ្រើសរើសប្រភេទអង្គភាពដែលឆ្លុះបញ្ចាំងពីស្ថាប័នរបស់អ្នកបានល្អបំផុត។ ប្រសិនបើអ្នកមានប្រភេទអង្គភាពច្រើនជាងមួយដែលបានពិពណ៌នាខាងក្រោមដែលមានឈ្មោះដូចគ្នា លេខអត្តសញ្ញាណពន្ធ (TIN) ឬលេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) សូមជ្រើសរើសប្រភេទអង្គភាពដែលមានក្រុមបុគ្គលិកច្រើនជាងគេ។
និយមន័យ៖
ប្រសិនបើប្រភេទអង្គភាពរបស់អ្នកគឺ "បរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់"
អ្នកនឹងតម្រូវឱ្យជ្រើសរើសប្រភេទឧបករណ៍មួយក្នុងចំណោមប្រភេទឧបករណ៍ខាងក្រោម៖
| មន្ទីរពេទ្យវិកលចរិកស្រួចស្រាវ | ដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុង ច្បាប់សុខភាព និងសុវត្ថិភាពផ្នែក 1250(b) ។ |
| មន្ទីរពេទ្យព្យាបាលជម្ងឺទូទៅ | ដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុង ច្បាប់សុខភាព និងសុវត្ថិភាពផ្នែក 1250(a) ។ |
កន្លែងថែទាំជំនាញ
| ដូចដែលបានកំណត់នៅក្នុង ច្បាប់សុខភាព និងសុវត្ថិភាពផ្នែក 1250(c) ។ |
គ្លីនិកសុខភាពផ្សេងៗ
| ជាប់ពាក់ព័ន្ធ គ្រប់គ្រង ឬគ្រប់គ្រងដោយបុគ្គល ឬអង្គភាពដែលគ្រប់គ្រង ឬដំណើរការមន្ទីរពេទ្យថែទាំស្រួចស្រាវ ដូចដែលបានកំណត់ខាងលើ និងដំណើរការដោយសាជីវកម្មមិនស្វែងរកប្រាក់ចំណេញដែលធ្វើការស្រាវជ្រាវផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងផ្តល់ការថែទាំសុខភាពដល់អ្នកជំងឺតាមរយៈក្រុមគ្រូពេទ្យ និងគ្រូពេទ្យវះកាត់ 40 នាក់ ឬច្រើនជាងនេះ ដែលជាអ្នកម៉ៅការឯករាជ្យតំណាងឱ្យមិនតិចជាង 10 ក្រុមប្រឹក្សាភិបាល និងមិនមានការបញ្ជាក់លើការអនុវត្តពិសេសដែលបានបញ្ជាក់។ មូលដ្ឋានពេញម៉ោងនៅគ្លីនិច ដូចមានចែងក្នុង ច្បាប់សុខភាព និងសុវត្ថិភាពផ្នែក 1206(l)។
|
លក្ខខណ្ឌនៃទម្រង់ចុះឈ្មោះផ្សេងទៀតដែលបានកំណត់
អ្នកទំនាក់ទំនង (ប្រើសម្រាប់ឈ្មោះទំនាក់ទំនង អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលទំនាក់ទំនង និងលេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង)
| អ្នកទំនាក់ទំនងគួរតែជាបុគ្គលដែល DHCS អាចទាក់ទង ប្រសិនបើចាំបាច់ ទាក់ទងនឹងទម្រង់ចុះឈ្មោះរបស់អ្នក។
អាសយដ្ឋានអ៊ីមែលនឹងត្រូវបានប្រើសម្រាប់ការឆ្លើយឆ្លងរបស់ DHCS ទាំងអស់ទាក់ទងនឹងស្ថានភាពចុះឈ្មោះរបស់អ្នក និងជំហានបន្ទាប់ រួមទាំងកម្មវិធីផងដែរ។
|
| NPI | អត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ៖ លេខអត្តសញ្ញាណ 10 ខ្ទង់តែមួយគត់ដែលចេញឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពនៅសហរដ្ឋអាមេរិកដោយមជ្ឈមណ្ឌលសម្រាប់សេវា Medicare & Medicaid (CMS) ។ |
| លេខអាជ្ញាប័ណ្ណឧបករណ៍ | លេខ 9 ខ្ទង់ដែលកំណត់ដោយនាយកដ្ឋានសុខភាពសាធារណៈរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (CDPH) ។ |
| លេខអាជ្ញាប័ណ្ណវេជ្ជសាស្ត្រកាលីហ្វ័រញ៉ា | លេខអត្តសញ្ញាណដែលភ្ជាប់ជាមួយអាជ្ញាប័ណ្ណការងារដែលអនុញ្ញាតឱ្យបុគ្គលម្នាក់អនុវត្តឱសថស្របច្បាប់ដូចដែលចេញដោយក្រុមប្រឹក្សាវេជ្ជសាស្ត្រនៃរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។ |
| លេខអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្ម | លេខអត្តសញ្ញាណដែលភ្ជាប់ជាមួយអាជ្ញាប័ណ្ណដែលអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកធ្វើអាជីវកម្ម។ |
| TIN/FEIN | លេខអត្តសញ្ញាណពន្ធ ឬលេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ៖ លេខអត្តសញ្ញាណសហព័ន្ធដែលបង្ហាញនៅលើទម្រង់ W-9 របស់អ្នក។ |
ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់ (ដូចដែលបានកំណត់ដោយរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា - នាយកដ្ឋានហិរញ្ញវត្ថុ) |
កម្មសិទ្ធិករទោល/បុគ្គល ៖ បុគ្គល * កម្មសិទ្ធិផ្តាច់មុខ * ម្ចាស់ជំនួយ (ការរស់នៅដែលអាចដកហូតបាន) ការមិនយកចិត្តទុកដាក់ចំពោះគោលបំណងពន្ធសហព័ន្ធ។
សមាជិកតែមួយ LLC - គ្រប់គ្រងដោយបុគ្គលម្នាក់៖ ក្រុមហ៊ុនទទួលខុសត្រូវមានកម្រិត (LLC) ដែលជាកម្មសិទ្ធិរបស់បុគ្គលម្នាក់ ហើយមិនត្រូវបានយកចិត្តទុកដាក់សម្រាប់គោលបំណងពន្ធសហព័ន្ធ។
ភាពជាដៃគូ៖ ភាពជាដៃគូ * ភាពជាដៃគូទំនួលខុសត្រូវមានកម្រិត (LLP) * និង, LLC ត្រូវបានចាត់ទុកជាដៃគូ។
Estate or Trust: Estate * Trust (ក្រៅពីមិនយកចិត្តទុកដាក់ Grantor Trust) ។
សាជីវកម្ម - វេជ្ជសាស្រ្ដ៖ សាជីវកម្មដែលជាផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រនៅក្នុងធម្មជាតិ (ឧទាហរណ៍ សេវាថែទាំវេជ្ជសាស្ត្រ និងសុខភាព ការថែទាំគ្រូពេទ្យ ការថែទាំកុមារ ទន្តព្ទ្យវិទ្យា។ល។)
សាជីវកម្ម – ច្បាប់៖ សាជីវកម្មដែលមានលក្ខណៈស្របច្បាប់ (ឧ. សេវាកម្មមេធាវី អាជ្ញាកណ្តាល សារការី ដែលពាក់ព័ន្ធនឹងបញ្ហាទាក់ទងនឹងច្បាប់ ឬច្បាប់។ល។)
សាជីវកម្ម – លើកលែង៖ សាជីវកម្មដែលមានលក្ខណៈគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់ស្ថានភាពលើកលែង រួមមាន 501(c) 3 និងសាជីវកម្មមិនរកប្រាក់ចំណេញក្នុងស្រុក។
សាជីវកម្ម - ផ្សេងទៀតទាំងអស់៖ សាជីវកម្មដែលមិនបំពេញតាមលក្ខណៈសម្បត្តិនៃប្រភេទសាជីវកម្មផ្សេងទៀតដែលបានរាយខាងលើ * LLC ដែលត្រូវបង់ពន្ធជាសាជីវកម្ម ហើយមិនបំពេញតាមប្រភេទសាជីវកម្មផ្សេងទៀតដែលបានរាយខាងលើ។ |
ស្ថានភាពស្នាក់នៅរបស់អ្នកទទួលប្រាក់ |
អ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា៖ មានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីធ្វើអាជីវកម្មនៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬរក្សាកន្លែងអាជីវកម្មអចិន្ត្រៃយ៍នៅក្នុងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។
អ្នកមិនមែនជាអ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា៖ អ្នកត្រូវបានចាត់ទុកថាមិនមែនជាអ្នកស្នាក់នៅ ប្រសិនបើកន្លែងអាជីវកម្មអចិន្ត្រៃយ៍របស់អ្នកស្ថិតនៅក្រៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។ ការទូទាត់ទៅឱ្យអ្នកមិនមែនជាអ្នកស្នាក់នៅសម្រាប់សេវាកម្មអាចនឹងត្រូវកាត់ទុកពន្ធលើប្រាក់ចំណូលរបស់រដ្ឋ។ |
សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលទៅកាន់ គេហទំព័រ មន្ទីរពេទ្យ និងកន្លែងគិលានុបដ្ឋាយិកាជំនាញ COVID-19 គេហទំព័រ ការទូទាត់ប្រាក់រក្សាបុគ្គលិក ហើយពិនិត្យមើលសំណួរដែលសួរញឹកញាប់ (FAQs) និងសទ្ទានុក្រមនៃលក្ខខណ្ឌ។
ឧបសម្ព័ន្ធ៖ ព័ត៌មានចាំបាច់
ព័ត៌មានខាងក្រោមត្រូវបានទាមទារនៅលើទម្រង់ចុះឈ្មោះ។
អង្គភាពដែលមានការធានារ៉ាប់រង (គ្រឿងបរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់)៖
- ប្រភេទគ្រឿងបរិក្ខារ
- ឈ្មោះគ្រឿងបរិក្ខារ ឬអាជីវកម្ម/ឈ្មោះស្របច្បាប់ដែលភ្ជាប់ជាមួយលេខអត្តសញ្ញាណអ្នកបង់ពន្ធ (TIN)/ លេខអត្តសញ្ញាណនិយោជកសហព័ន្ធ (FEIN) (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)*
- អាស័យដ្ឋាន (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)*
- លេខអាជ្ញាប័ណ្ណឧបករណ៍ (CDPH បានផ្តល់លេខ 9 ខ្ទង់)*
- TIN ឬ FEIN
- ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់
- ស្ថានភាពអ្នកទទួលប្រាក់ (អ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬកាលីហ្វ័រញ៉ា)
- ឈ្មោះទំនាក់ទំនង (ទីមួយ និងចុងក្រោយ)
- ទំនាក់ទំនងតាមអ៊ីមែល និងលេខទូរស័ព្ទ
- ចំនួនបុគ្គលិកដែលមានសមត្ថភាពប៉ាន់ស្មាន
- លេខអត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ (NPI)
- ឈ្មោះរបស់និយោជកដែលចុះកិច្ចសន្យាសេវាគ្របដណ្តប់ដែលផ្តល់សេវានៅនឹងកន្លែង
- ឈ្មោះរបស់អង្គភាពគ្រូពេទ្យដែលពាក់ព័ន្ធដែលផ្តល់សេវានៅនឹងកន្លែង
- បំពេញទម្រង់ STD 204 (កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់)
- ឈ្មោះ និងចំណងជើងអ្នកសាកល្បង
*វាលទាំងនេះនឹងបញ្ចូលដោយស្វ័យប្រវត្តិជាមួយនឹងព័ត៌មានដែលបានកំណត់ជាមុននៅក្នុងម៉ឺនុយទម្លាក់ចុះ។ ដើម្បីបញ្ចូលព័ត៌មានដោយដៃ សូមជ្រើសរើសជម្រើសទីមួយក្នុងបញ្ជីទម្លាក់ចុះ។
និយោជកសេវាកម្មរ៉ាប់រង៖
- ឈ្មោះ (ទីមួយ និងចុងក្រោយ) ឬឈ្មោះអាជីវកម្ម/ស្របច្បាប់ដែលភ្ជាប់ជាមួយ TIN/FEIN (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)
- អាស័យដ្ឋាន (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)
- TIN ឬ FEIN
- ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់
- ស្ថានភាពអ្នកទទួលប្រាក់ (អ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬកាលីហ្វ័រញ៉ា)
- ឈ្មោះទំនាក់ទំនង (ទីមួយ និងចុងក្រោយ)
- ទំនាក់ទំនងតាមអ៊ីមែល និងលេខទូរស័ព្ទ
- ចំនួនបុគ្គលិកដែលមានសមត្ថភាពប៉ាន់ស្មាន
- ឈ្មោះនៃគ្រឿងបរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ដែលបានបម្រើនៅនឹងកន្លែង (គ្រឿងបរិក្ខារពេទ្យដែលអ្នកស្ថិតក្នុងកិច្ចសន្យាជាមួយ និងដែលបំពេញតាមតម្រូវការដែលបានលើកឡើងក្នុង FAQs) និងប្រភេទសេវាកម្មដែលផ្តល់នៅទីតាំងនៅនឹងកន្លែង
- ការបង្ហោះឌីជីថលនៃផ្នែកពាក់ព័ន្ធនៃកិច្ចព្រមព្រៀងកិច្ចសន្យាជាមួយអង្គភាពដែលមានការធានារ៉ាប់រង រួមទាំងវិសាលភាពការងារ និងទំព័រហត្ថលេខា
- បំពេញទម្រង់ STD 204 (កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់)
- ឈ្មោះនិងចំណងជើងនៃអ្នកសាកល្បង
អង្គភាពក្រុមគ្រូពេទ្យ (ឬគ្រូពេទ្យឯករាជ្យ)៖
- ឈ្មោះគ្រូពេទ្យ (ទីមួយ និងចុងក្រោយ) ឬឈ្មោះអាជីវកម្ម/ស្របច្បាប់ដែលភ្ជាប់ជាមួយ TIN/FEIN (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)
- អាស័យដ្ឋាន (ដូចដែលវាបង្ហាញនៅលើទម្រង់ IRS W9)
- TIN ឬ FEIN
- ប្រភេទអ្នកទទួលប្រាក់
- ស្ថានភាពអ្នកទទួលប្រាក់ (អ្នករស់នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ឬកាលីហ្វ័រញ៉ា)
- ឈ្មោះទំនាក់ទំនង (ទីមួយ និងចុងក្រោយ)
- ទំនាក់ទំនងតាមអ៊ីមែល និងលេខទូរស័ព្ទ
- ចំនួនបុគ្គលិកដែលមានសមត្ថភាពប៉ាន់ស្មាន
- លេខ NPI
- លេខអាជ្ញាប័ណ្ណគ្រូពេទ្យ/ពេទ្យ (លេខអាជ្ញាប័ណ្ណដើម្បីធ្វើអាជីវកម្មនៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ប្រសិនបើបុគ្គល)
- ឈ្មោះនៃគ្រឿងបរិក្ខារដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ដែលផ្តល់សេវាកម្ម
- បំពេញទម្រង់ STD 204 (កំណត់ត្រាទិន្នន័យអ្នកទទួលប្រាក់)
- ឈ្មោះនិងចំណងជើងនៃអ្នកសាកល្បង
