WebCom Page Main Content
បានធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពខែមីនា ឆ្នាំ២០២៦ ភាពសុចរិតនៃកម្មវិធីមានន័យថា ប្រាក់ដែលអ្នកជាប់ពន្ធចំណាយត្រូវបានចំណាយតាមរបៀបត្រឹមត្រូវ៖ លើការថែទាំមនុស្សដែលត្រូវការវា។ DHCS ប្រើប្រាស់ការត្រួតពិនិត្យយ៉ាងរឹងមាំ ការវិភាគទិន្នន័យកម្រិតខ្ពស់ ការធ្វើសវនកម្ម ការស៊ើបអង្កេតការក្លែងបន្លំ ការផ្អាកការទូទាត់ ការទាមទារសំណង ការបញ្ចប់ការងាររបស់អ្នកផ្តល់សេវា និងភាពជាដៃគូជាមួយការអនុវត្តច្បាប់ ដើម្បីការពារ និងដោះស្រាយការក្លែងបន្លំ ការខ្ជះខ្ជាយ និងការរំលោភបំពាន ព្រមទាំងធ្វើឱ្យជនល្មើសទទួលខុសត្រូវទាំងស្រុង។ តើ «ការក្លែងបន្លំ ការខ្ជះខ្ជាយ និងការរំលោភបំពាន» មានន័យដូចម្តេចនៅក្នុង Medi-Cal?
ការក្លែងបន្លំ ការខ្ជះខ្ជាយ និងការរំលោភបំពានកើតឡើងនៅពេលដែលមូលនិធិ Medi-Cal ត្រូវបានប្រើប្រាស់ខុស ឬយកតាមរយៈសកម្មភាពខុសច្បាប់។ នេះអាចរួមបញ្ចូលការគិតថ្លៃសម្រាប់សេវាកម្មដែលមិនដែលត្រូវបានផ្តល់ជូន ការសរសេរកូដដែលបង្ហាញខុសអំពីសេវាកម្មដែលបានផ្តល់ ការដាក់ស្នើព័ត៌មានមិនពិត ការបង្ហាញពីភាពមានសិទ្ធិទទួលបាន ឬការគិតថ្លៃសម្រាប់សេវាកម្ម/អត្ថប្រយោជន៍ដែលមិនចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ។ វាក៏អាចពាក់ព័ន្ធនឹងគម្រោងដែលនរណាម្នាក់ផ្តល់ប្រាក់ អំណោយ ឬការលើកទឹកចិត្តផ្សេងទៀតដល់បុគ្គលម្នាក់ៗជាថ្នូរនឹងការដាក់ពាក្យសុំអត្ថប្រយោជន៍ ឬដល់សមាជិកដែលមានស្រាប់សម្រាប់ការចែករំលែកព័ត៌មានអត្តសញ្ញាណ Medi-Cal របស់ពួកគេ ដែលនៅទីបំផុតត្រូវបានប្រើដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងមិនពិត។ សកម្មភាពទាំងនេះរំលោភលើច្បាប់កម្មវិធី និងដកហូតធនធានពីមនុស្សដែលពិតជាត្រូវការការថែទាំ។ តើ DHCS ការពារនិងរកឃើញដោយរបៀបណា និងដោះស្រាយ ការក្លែងបន្លំ?
- ការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា ៖ មុនពេលអ្នកផ្តល់សេវាអាចបម្រើសមាជិក Medi-Cal បាន DHCS ធ្វើការត្រួតពិនិត្យយ៉ាងតឹងរ៉ឹងដើម្បីការពារការក្លែងបន្លំ ដោយ៖
- ការផ្ទៀងផ្ទាត់ អាជ្ញាប័ណ្ណ និងវិញ្ញាបនបត្រ ដែលត្រូវការ
- ការត្រួតពិនិត្យបញ្ជីដកចេញរបស់សហព័ន្ធ និងរដ្ឋ
- កំពុងពិនិត្យមើលព័ត៌មានលម្អិតអំពីភាពជាម្ចាស់កម្មសិទ្ធិ ដើម្បី កំណត់អត្តសញ្ញាណ បុគ្គលដែលត្រូវបានហាមឃាត់
- ការចុះទៅមើលទីតាំងសម្រាប់អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានហានិភ័យខ្ពស់
- អនុវត្តការត្រួតពិនិត្យស្នាមម្រាមដៃ និងប្រវត្តិរូបនៅពេល ចាំបាច់
- ដោយអនុវត្តតាមគោលការណ៍ណែនាំរបស់សហព័ន្ធនៅក្នុង សេចក្តីសង្ខេបនៃការចុះឈ្មោះអ្នកផ្តល់សេវា Medicaid
- អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានសក្តានុពល ដែល មិន បំពេញតាមតម្រូវការចុះឈ្មោះ ត្រូវបាន ហាមឃាត់មិនឱ្យ ចូលរួម ក្នុងកម្មវិធីនេះទេ ដូច្នេះហើយទើបអាចការពារ ការក្លែងបន្លំ ដែល អាច កើតមាន ប្រសិនបើ អ្នកផ្តល់សេវាទាំងនេះត្រូវបាន អនុញ្ញាតឱ្យ ចូលរួម ។ DHCS ក៏ធ្វើការតាមដានអ្នកផ្តល់សេវាដែលបានចុះឈ្មោះ ដើម្បីធានាថាពួកគេបន្តបំពេញតាម តម្រូវការរបស់កម្មវិធី និង ផ្ទៀងផ្ទាត់ឡើងវិញនូវអ្នកផ្តល់សេវា ដែលស្របតាមគោលការណ៍ណែនាំរបស់សហព័ន្ធ។
- សវនកម្ម និងការស៊ើបអង្កេត ៖ ក្រុមអន្តរវិញ្ញាសាដែលមានអ្នកសវនករ អ្នកស៊ើបអង្កេតដែលបានស្បថ គ្រូពេទ្យ និងអ្នកវិទ្យាសាស្ត្រទិន្នន័យនៅក្នុងការិយាល័យវាលទូទាំងរដ្ឋ តាមដានអ្នកផ្តល់សេវា និង ការទាមទារMedi-Cal ដើម្បី រកឃើញ និង បញ្ឈប់ការប្រើប្រាស់ខុស ដោយ៖
- ការប្រើប្រាស់ ការវិភាគទិន្នន័យកម្រិតខ្ពស់ ដើម្បី រកឃើញ គំរូវិក្កយបត្រមិនធម្មតា។
- ការធ្វើសវនកម្ម និងការស៊ើបអង្កេត អ្នកផ្តល់សេវាដែលមានហានិភ័យខ្ពស់។ គោលបំណង នៃការបង្ការការក្លែងបន្លំគឺ ដើម្បី កំណត់ អត្តសញ្ញាណ ហើយ ឈប់ គម្រោងក្លែងបន្លំ ឱ្យបានឆាប់តាមដែលអាចធ្វើទៅបាន មុនពេល វា រីករាលដាល ។
- ការបញ្ជូនករណីធ្ងន់ធ្ងរដោយផ្អែកលើ ការចោទប្រកាន់ដ៏គួរឱ្យទុកចិត្តអំពីការក្លែងបន្លំទៅកាន់ ផ្នែកក្លែងបន្លំ Medi-Cal និងការរំលោភបំពានលើមនុស្សចាស់ នៃក្រសួងយុត្តិធម៌រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា សម្រាប់បទល្មើសព្រហ្មទណ្ឌ និងរដ្ឋប្បវេណី ការចោទប្រកាន់។
- សហការជាមួយអង្គភាពស៊ើបអង្កេតពិសេសរបស់ផែនការសុខភាព ដើម្បីចែករំលែកទិន្នន័យ សម្របសម្រួលការស៊ើបអង្កេត និងពង្រឹងការរកឃើញការក្លែងបន្លំទូទាំងរដ្ឋ។ កិច្ចសហការនេះធ្វើឱ្យការបង្ការការក្លែងបន្លំក្លាយជាការទទួលខុសត្រូវរួមគ្នានៅទូទាំង DHCS និងផែនការសុខភាព។
- ផ្នែកទទួលខុសត្រូវ និងសំណងរបស់ភាគីទីបី ៖ DHCS ធានាថា Medi-Cal បង់ប្រាក់តែនៅពេលដែលគ្មាន ភាគីផ្សេងទៀតទទួលខុសត្រូវដោយ៖
- ការទាមទារប្រាក់ពីករណីរបួស និង គ្រោះថ្នាក់ ការទាមទារសំណងរបស់កម្មករ និងទ្រព្យសម្បត្តិ។
- ការប្រើប្រាស់ ទ្រព្យបញ្ចាំ ការសងប្រាក់វិញ និងសកម្មភាពផ្លូវច្បាប់ ដើម្បីទាមទារសំណងការទូទាត់មិនត្រឹមត្រូវ។
- ការបង្វែរការចំណាយទៅការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀតនៅពេល សមស្រប។
- សិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal ៖ DHCS ទប់ស្កាត់ការប្រើប្រាស់ថវិកាខុសដោយធានាថាមានតែអ្នកដែលមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ប៉ុណ្ណោះដែលទទួលបាន Medi-Cal ដោយ៖
- ការត្រួតពិនិត្យ ប្រាក់ចំណូល ការស្នាក់នៅ ស្ថានភាពអន្តោប្រវេសន៍ស្ថានភាពពិការភាព និង អត្តសញ្ញាណ។
- ការពិនិត្យឡើងវិញ នូវលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់នៅពេលដាក់ពាក្យស្នើសុំ និងបន្ត (ជារៀងរាល់ឆ្នាំ និងរៀងរាល់ប្រាំមួយខែម្តងសម្រាប់មនុស្សពេញវ័យមួយចំនួនដែលចាប់ផ្តើមនៅឆ្នាំ 2027)។
- ការប្រើប្រាស់មូលប្បទានប័ត្រអេឡិចត្រូនិក ដើម្បីបញ្ជាក់ព័ត៌មាន និងការពារការចុះឈ្មោះស្ទួននៅក្នុងរដ្ឋច្រើន។
- ធ្វើសវនកម្ម ស្រុកនានា រៀងរាល់ត្រីមាស ដើម្បីធានាថាច្បាប់ស្តីពីលក្ខណៈសម្បត្តិត្រូវបានអនុវត្តតាម។
តើមានអ្វីកើតឡើងនៅពេលដែល DHCS កំណត់អត្តសញ្ញាណ ការក្លែងបន្លំ?
DHCS ធ្វើសកម្មភាពយ៉ាងឆាប់រហ័សដើម្បីការពារ Medi-Cal និងប្រាក់អ្នកជាប់ពន្ធដោយ៖ - ការបញ្ឈប់ការទូទាត់ទៅឱ្យអ្នកផ្តល់សេវាដែលស្ថិតក្រោមការស៊ើបអង្កេត
- ការផ្អាក ឬការដកអ្នកផ្តល់សេវា ក្លែងបន្លំ ចេញពីកម្មវិធី
- ការបញ្ជូន ករណីធ្ងន់ធ្ងរ ដោយផ្អែកលើការចោទប្រកាន់ដ៏គួរឱ្យទុកចិត្តអំពីការក្លែងបន្លំ ទៅកាន់ក្រសួងយុត្តិធម៌រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា សម្រាប់ ការចោទប្រកាន់ ព្រហ្មទណ្ឌ ឬរដ្ឋប្បវេណី
- ការទទួលបានប្រាក់វិញតាមរយៈសកម្មភាពផ្លូវច្បាប់
តើខ្ញុំអាច ការពារកាត សម្គាល់អ្នកទទួលផល Medi-Cal (BIC) របស់ខ្ញុំដោយរបៀបណា?
- កុំ ចែករំលែក BIC របស់អ្នក ឡើយ ជាមួយអ្នកណាម្នាក់លើកលែងតែអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ដែលបានចុះឈ្មោះ ឬអ្នកតំណាងដែលមានការអនុញ្ញាត នៅពេលទទួលការថែទាំសុខភាព ។
- ជៀសវាងការឆបោក ដែលផ្តល់សាច់ប្រាក់ កាតអំណោយ ឬការលើកទឹកចិត្តផ្សេងទៀត សម្រាប់ Medi-Cal ឬ ព័ត៌មាន ផ្ទាល់ខ្លួន របស់អ្នក ជាពិសេស ប្រសិនបើ ពួកគេកំពុងផ្តល់ជូននូវសេវាកម្ម ឬការព្យាបាល ដែលមិន ត្រូវបានស្នើសុំ ឬពាក់ព័ន្ធ ជាថ្នូរនឹង ព័ត៌មាន របស់អ្នក ។
- សូមប្រយ័ត្នចំពោះសញ្ញាព្រមានដូចជាវិក្កយបត្រដែលមិននឹកស្មានដល់ ឬសំបុត្រអំពីអត្ថប្រយោជន៍ដែលអ្នក មិនបានរំពឹងទុក ប្រើប្រាស់ ឬ ដាក់ពាក្យ ស្នើសុំ។
- ប្រសិនបើអ្នកសង្ស័យថា ប្រើប្រាស់ខុស សូម ទាក់ទង មូលដ្ឋានរបស់អ្នក ការិយាល័យខេត្ត សម្រាប់កាតជំនួស ហើយរាយការណ៍ពីការក្លែងបន្លំដែលសង្ស័យ តាមរយៈ DHCS ជម្រើស ទំនាក់ទំនង នៅ បញ្ឈប់ ការក្លែងបន្លំ Medi-Cal .
ខ្ញុំជាអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal។តើខ្ញុំគួរធ្វើដូចម្តេចប្រសិនបើខ្ញុំសង្ស័យថា មានអត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ (NPI)របស់ខ្ញុំ? កំពុងត្រូវបានប្រើប្រាស់ខុស?
អ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal ភាគច្រើនប្តេជ្ញាបម្រើអ្នកជំងឺដោយស្មោះត្រង់ និងអនុវត្តតាមច្បាប់របស់កម្មវិធី។ ប្រសិនបើអ្នកជឿថា NPI របស់អ្នកកំពុងត្រូវបានប្រើប្រាស់ដោយក្លែងបន្លំ សូមចាត់វិធានការភ្លាមៗដើម្បីការពារការអនុវត្ត និងធនធាន Medi-Cal របស់អ្នក។ រាយការណ៍ពីការប្រើប្រាស់ខុសដែលសង្ស័យទៅ DHCS តាមរយៈ បញ្ឈប់ ការក្លែងបន្លំ Medi-Cal ជម្រើស។ នៅពេលរាយការណ៍ សូមរួមបញ្ចូល NPI របស់អ្នក ព័ត៌មានលម្អិតណាមួយនៃការប្រើប្រាស់ខុស ដូចជាកាលបរិច្ឆេទ លេខទាមទារ ឬអ្នកបង់ប្រាក់ដែលពាក់ព័ន្ធ និងឯកសារគាំទ្រណាមួយដូចជា ប្រាក់បៀវត្សរ៍ ឬរូបថតអេក្រង់។ លេខ NPI អាចរកបានជាសាធារណៈ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ អ្នកផ្តល់សេវាគួរតែចាត់វិធានការសមហេតុផលទាំងអស់ ដើម្បីធានាថា លេខ NPI របស់ពួកគេមិនត្រូវបានគេប្រើប្រាស់ខុស។ គន្លឹះដើម្បីការពារការប្រើប្រាស់ NPI របស់អ្នកខុស ៖
- តាមដានសកម្មភាពគិតលុយរបស់អ្នកជាប្រចាំ សម្រាប់ការទាមទារ ឬសេវាកម្មមិនធម្មតាដែលអ្នក មិនបាន ផ្តល់ជូនឬអ្នកគិតលុយ/អ្នកបង់ប្រាក់ដែលមិនស្គាល់។
- ធានាសុវត្ថិភាពព័ត៌មានសម្គាល់របស់អ្នក និងកំណត់ការចូលប្រើសម្រាប់តែបុគ្គលិកដែលមានការអនុញ្ញាតប៉ុណ្ណោះ។
- បណ្តុះបណ្តាលក្រុមរបស់អ្នកអំពីហានិភ័យនៃការក្លែងបន្លំ និងកាតព្វកិច្ចរាយការណ៍។
- រក្សាអាជ្ញាប័ណ្ណ និងវិញ្ញាបនបត្រឱ្យទាន់សម័យ និងអនុវត្តតាម តម្រូវការ របស់កម្មវិធី Medi-Cal។
- ត្រូវប្រុងប្រយ័ត្ន ចំពោះ ការបោកប្រាស់ ហើយ រាយការណ៍ឱ្យបានឆាប់ ប្រសិនបើអ្នកសង្ស័យថាមានការប្រើប្រាស់ខុស ។ ផ្ទៀងផ្ទាត់ ព័ត៌មាន ប្រវត្តិរូប របស់អ្នក ដូចដែលបានរាយបញ្ជីនៅលើ NPPES ដូចជា ទីតាំងអនុវត្ត ចំណាត់ថ្នាក់ ព័ត៌មានទំនាក់ទំនង និងធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពអ្វីដែលមិនត្រឹមត្រូវ។ អ្នក ក៏អាច រាយការណ៍ពីការប្រើប្រាស់ខុសដែលសង្ស័យដោយផ្ទាល់តាមរយៈ NPPES ដើម្បីរាយការណ៍អំពីកំណត់ត្រា។
- ប្រសិនបើ NPI របស់អ្នកត្រូវបានប្រើប្រាស់ខុស អ្នក ប្រហែលជាអាច ទទួលបាន NPI ថ្មីមួយ ប៉ុន្តែ អ្នកនឹងត្រូវ បំពេញតាមតម្រូវការចាំបាច់ទាំងអស់តាមរយៈ NPPES .
តើខ្ញុំអាចរាយការណ៍ពីការសង្ស័យថាមានការក្លែងបន្លំ ការខ្ជះខ្ជាយ ឬការរំលោភបំពានដោយរបៀបណា?
អ្នកណាក៏អាចរាយការណ៍ពីការក្លែងបន្លំដែលសង្ស័យថាមាន—រួមទាំង សមាជិក Medi-Cal និង អ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal (វេជ្ជបណ្ឌិត ទន្តបណ្ឌិត អ្នកជំនាញសុខភាពផ្លូវចិត្ត ឱសថស្ថានអ្នកផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្ត្រ និងអ្នកដទៃទៀត)។ របាយការណ៍អាចមានលក្ខណៈអនាមិក។ - ខ្សែទូរស័ព្ទទាន់ហេតុការណ៍ 24/7 ៖ (800) 822-6222
- លើអ៊ីនធឺណិត ៖ https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- អ៊ីមែល ៖ fraud@dhcs.ca.gov
- សំបុត្រ ៖
ពាក្យបណ្តឹងក្លែងបន្លំ Medi-Cal – អង្គភាពទទួល
សវនកម្ម និងការស៊ើបអង្កេត
ប្រអប់សំបុត្រលេខ 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413
